Strengthening Primary Healthcare in the Legal Amazon Region of Brazil

1. Fortalecimiento de la Atención Básica en Salud en la región de la Amazonía Legal Brasileña Managua, 2007 Miembros del equipo: Dmitri Araujo, Marcus Quito, Irânia Marques, Gessyane Paulino, Caroline Ramagem Tutora: Soledad Urrutia

2. Índice • Antecedentes: Brasil y el Sistema Único de Salud. • Caracterización del problema: baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal. • Propuestas de intervención.

3. Antecedentes: Brasil y el Sistema Unico de Salud

4. Aspectos Demográficos - Brasil Territorio: 8,5 millones de Km2, 26 estados, 1 Distrito Federal y 5.564 municipios (70% de estos con menos de 20.000 hab.).Todos con autonomía política, fiscal y administrativa. • 184 millones de habitantes. • Tasa de mortalidad general – 6,2/1.000 hab. • Tasa de mortalidad infantil – 22/1.000 NV • Tasa de incidencia de TB – 43/100.000 hab. • Cobertura de Vacuna Tetravalente – 96% de los niños < 1 ano Fuente: IBGE

5. ¿Que es el Sistema Único de Salud? • Resultado de un intenso proceso de movilización social. • Conceptualizado durante el proceso de apertura política pos-dictadura militar. • 1986 – VIII Conferencia Nacional de Salud. • 1988 – Constitución Federal de la Republica de Brasil. • Normatización del Sistema Único de Salud – Ley 8.080 y 8.142/90. • Proceso de construcción constante.

6. Integralidad Universalidad Equidad Complementaridad del sector privado Decentralización Regionalización Hierarquización Sistema Único de SaludPrincipios y Lineamientos Participación Social Municipalización

7. Sistema Único de SaludCompetencias Formular, Evaluar y Apoyar Coordinar, Controlar, Evaluar y Apoyar Nivel Federal Ministerio de Salud (MS) Ejecutar acciones de salud Nivel Estatal Secretarias Estatales de Salud (SES) Nivel Municipal Secretarias Municipales de Salud (SMS)

8. Foro de Negociación Foro de Deliberación Esferas del Gobierno Rector Ministerio de Comisión Consejo Federal Tripartite Nacional Salud Consejo Secretarias Estatal Estatal Estatales Comisión Bipartite Secretarias Consejo Municipal Municipal Municipales Sistema Único de SaludOrganización y Funcionamiento

9. Sistema Único de SaludFinanciamiento IMPUESTOS FONDO NACIONAL FEDERAL 6% FONDO ESTATAL ESTATAL 12 % FONDO MUNICIPAL MUNICIPAL 15%

10. Sistema Unico de SaludFinanciamiento BLOQUES Atención Básica Media y Alta Complejidad Vigilancia en Salud Asistencia Farmacéutica Gestión

11. Sistema Único de Salud Procedimientos realizados, 2004 • 1,1 millón de millones de procedimientos ambulatorios básicos/año • 725,4 millones de procedimientos ambulatorios especializados/ año • 323,0 millones de procedimientos ambulatorios de alta complejidad/ año • 11,4 millones de internaciones/ año

12. Sistema Único de Salud Puerta de entrada: Atención Básica • Orienta el Modelo de Atención a la Salud. • Acciones incluyen promoción, protección, prevención, diagnostico, tratamiento, y rehabilitación. • Desarrolla prácticas sanitarias participativas y de gestión con un enfoque en trabajo en equipo, dirigidas a poblaciones en territorios delimitados, por las cuales asume la responsabilidad sanitaria.

13. Estrategia de la Atención Basica:Salud de la Família Características: • Integralidad en la atención. • Responsabilidad sanitaria. • Vinculación del territorio y comunidades – registro familiar, diagnóstico situacional, acciones focalizadas en la comunidad, enfoque proactivo. • Responsabilidad compartida entre profesionales y las familias que reciben atención.

14. Estrategia de la Atención Basica:Salud de la Família • Intersetorialidad. • Planificación y programación de acciones. • Integración con instituciones y organizaciones sociales - fomento a la participación social. • Vinculación de la famílias a un equipo - hasta 4.000 personas para cada equipo de Salud de la Familia. • Composición minima del equipo: 01 medico, 01 enfermera, 01 auxiliar de enfermería, 01 dentista, 01 auxiliar de consultorio dentario y agentes comunitarios de salud.

15. Caracterización del problema: baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal Brasileña.

16. 56% de la población indígena (35 etnias) Enormes desigualdades sociales e económicas. Acceso precario a los servicios esenciales. Baja densidad demográfica y gran dispersión geográfica. Frontera con 8 países: Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela, Suriname, Guyana Francesa y Guyana Inglesa. Intenso flujo migratorio. Concentración de servicios de salud en las capitales. Caracterização de la Amazonía Legal Brasileña • 61% del territorio Brasileño Fuente: IBGE

17. Ministério da Saúde Fundação Nacional de Saúde Formas de acceso Avión Carro Barco Helicóptero

18. INDICADORES AMAZONÍA LEGAL BRASILEÑA BRASIL Densidad Demográfica 4,99 19,92 % de jefe de hogar no alfabetizado 21,72 16,73 % de hogares con saneamiento básico 10,56 47,24 % de hogares con cañería 53,64 77,82 IDH 0,721 0,764 Aspectos Socioeconómicos de la Amazonía Legal Brasileña Fuente: IBGE – Censo Demográfico 2000.

19. ESTADOS TASA BRUTA DE MORTALIDAD (por 1000 hab.)‏ TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSE (por 100.000 hab.)‏ COBERTURA DE VACUNA TETRAVALENTE NUMERO DE CASOS DE MALARIA 4,94 ACRE 31,17 31.608 86,39 43,54 AMAPÁ 5,08 23,38 20.252 39,42 96,28 AMAZONAS 4,57 26,52 146.296 70,38 75,72 PARÁ 4,90 4,57 25,55 107.026 52,63 101,03 RONDÔNIA 5,21 22,16 106.634 35,38 92,02 RORAIMA 5,48 18,99 25.811 52,21 85,92 TOCANTINS 5,64 27,25 848 17,12 95,50 MARANHÃO 7,07 35,18 14.092 45,75 84,80 MATO GROSSO 5,08 20,39 6.446 35,14 101,03 AMAZÔNÍA LEGAL ND 26,40 459.013 ND ND BRASIL 6,29 22,58 465.657 43,91 96,05 Situación de Salud de la Amazonía Legal Brasileña por estados Fuente: DATASUS – MS BRASIL - 2004

20. Evolución de la Cobertura - Salud de la Familia 2000 2006

21. Problema:Baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal Brasileña Causas: • Insuficiencia de profesionales de la salud, principalmente médicos. • Insuficiencia de profesionales calificados para la atención básica - formación de profesionales de salud focalizada en especialidades medicas. • Falta de insumos. • Insuficiencia de referencia para apoyo diagnostico y tratamiento (procedimientos de media complejidad). • Sobrecarga de las unidades de Atención Básica.

22. Problema:Baja capacidad resolutiva de la Atención Básica en la Amazonía Legal Brasileña Determinantes: • Distancia territorial – dificultad de acceso. • Falta de cobertura de educación y saneamiento básico. • Malas condiciones de vivienda. • Desempleo. • Alcoholismo. • Migración. • Barreras linguísticas. • Desconocimiento de las especificidades de la salud indígena.

23. Propuestas de intervención

24. ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES Educación Permanente - Perfeccionamiento - Especialización Garantizar recursos financieros MS Pactar con el Control Social SES Formación en Salud - Ampliación - Readecuación Articular con el Ministerio de Educación SMS Desarrollo de investigación centrada en la realidad de la Amazonía Ejecutar acciones de formación y educación permanente Universidades Escuela SUS Personal en Salud

25. ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES Garantizar recursos financieros Inserción de graduados en municipios con insuficiencia de profesionales de la salud MS Pactar con el Control Social y con el movimiento de estudiantes SES Articular con el Ministerio de la Educación y Ciência y Tecnologia Pasantía Civil Voluntaria SMS Desarrollar un Curso de Especialización en Atención Basica Universidades Personal en Salud

26. ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES Recursos financieros para infraestructura Ampliar la Red de Media y Alta Complejidad MS Incrementar el valor de los procedimientos SES Implementar mecanismos de referencia y contra-referencia Central de consulta especializada, de internación y de atención pré-hospitalar SMS Universidades y Sociedades Científicas Implementar protocolos clínicos Protocolos clínicos y asistenciales Red de Atención en Salud

27. Región de Frontera ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES MS Definición de la agenda internacional Definir la garantía del derecho a la salud SES Articulación con el Ministerio de las Relaciones Exteriores SMS Acuerdos Internacionales de cooperación y extensión de Derechos Hacer estudios sobre el impacto del fenómeno migratorio en el SUS Consejos de Salud Implementación del proceso de regionalización cooperativa y solidaria entre países Universidades

28. ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES Identificar especificidades regionales para inclusión en los sistemas MS Adecuar los Sistemas de Información en Salud a la realidad de la Amazonía Brasileña SES Incluir variables étnicas y culturales específicas SMS Promover la integración de las informaciones del SIASI en los Sistemas de Información Nacionales Integrar los sistemas de información en salud Consejos de Salud Articulación con el Ministério de la Defensa - SISVAN Universidades Sistemas de Información en Salud

29. Monitoreo y Evaluación de la Atención Básica en Salud ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES Implementar metodologias para la mejora de la calidad de los servicios de Atención Básica Disponibilización de instrumentos de evaluación MS SES Definición de los indicadores Monitorear y evaluar los indicadores SMS Negociación en la CIT y en los Consejos de la salud Consejos de Saúde Planificar y programar acciones Disponibilización de los instrumentos de planificación y programación

30. Indicadores de la Atención Básica Proceso Resultado Cobertura de vacuna tetravalente Tasa de mortalidad infantil Media de consultas básicas hab./año Tasa de mortalidad materna Tasa de internación por cáncer de cuello uterino Numero de visitas domiciliares Cobertura de prenatal – 4 consultas o más Numero de exámenes preventivos de cáncer de cuello uterino

31. Financiamiento en Salud ACCIONES ESTRATEGIAS ACTORES Piso de Atención Básica Variable Incremento de 50% MS Piso de Atención Básica Variable Salud Indígena Comisión Tripartite Financiamiento Diferenciado Techo financiero para la Vigilancia en la Salud – per capita Consejo Nacional Identificar la población flotante en los municipios de frontera para el calculo del financiamiento

32. DESAFÍOS • Insuficiencia de los recursos financieros para la expansión de la red de la atención a la salud; • Geografía natural de la región por ser un área de floresta; • Intenso flujo migratorio; • Insuficiencia de escuelas de formación en salud; • Poco conocimiento y valoración de la interculturalidad por parte de los profesionales; • Poca articulación de las políticas sectoriales.

33. Viabilidad • Política - La Amazonía Brasileña está en la agenda del gobierno federal y en los colegiados de gestión del SUS (Conass e Conasems) como prioridad. - El nuevo momento de negociación entre los gestores del SUS – Pactos por la Vida, en Defensa del SUS y de Gestión. • Institucional - Secretaría Ejecutiva – responsable de la formulación y conducción de políticas de gestión del SUS; - Secretaría de Vigilancia en salud - con fuerte articulación con los gestores municipales y estatales. • Económica - Los recursos están contemplados en el Plan Plurianual del Gobierno (PPA).

34. Lecciones Aprendidas • Para formular e implementar una propuesta de política de salud se debe considerar los determinantes sociales, el contexto político y la diversidad cultural de la población. • La dimensión técnica no es suficiente para garantizar la implementación de políticas de salud; es necesaria una articulación con la dimensión política. • Las propuestas de salud ganan fuerza cuando debatidas, planeadas y negociadas con la sociedad.

36. Un sistema de salud con una fuerte base en Atención Primaria es más eficiente y equitativo, mismo en situaciones de gran inequidad social. (Macinko,2004, Perrin, 1997; Halfon, 1996; Bindman,1995;Casanova e Starfield, 1995; Parchman e Culler, 1994; Billings, 1993; Weissman, 1992; Billings e Teicholz,1990, Billings,1989, Starfield, 1985). Muito Obrigado!!