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DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS

DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS. DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS. Estão entre as anormalidades congênitas mais comuns. São responsáveis pela maioria dos óbitos relacionados à defeitos congênitos na infância. Tem uma prevalência de 4-8/1000 nascidos vivos.

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DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS

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  1. DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS

  2. DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS • Estão entre as anormalidades congênitas mais comuns. • São responsáveis pela maioria dos óbitos relacionados à defeitos congênitos na infância. • Tem uma prevalência de 4-8/1000 nascidos vivos. • A prevalência estimada dos principais defeitos cardíacos congênitos (DCC) é de 4/1000 nascidos vivos. • Defeitos cardíacos graves exigem intervenção no primeiro ano de vida. Mitchell SC, et al, 1971 Ferencz C, et al, 1985 Hoffman JI,1995 Buskens E, et al 1996

  3. DUCTO VENOSO ASPECTOS DA CIRCULAÇÃO FETAL

  4. DUCTO VENOSO • Vaso curto e estreito que conecta a veia umbilical com a veia cava inferior, sendo que o sangue flui através dele em alta velocidade, havendo pouca mistura do sangue proveniente do ducto venoso com o fluxo da porção inferior do corpo do feto. • O sangue altamente oxigenado permanece na porção dorsal e esquerda da VCI e é dirigido para o forame oval pela crista dividens. • Desta forma o sangue mais oxigenado é separado por velocidade de fluxo para o átrio esquerdo. • Assim o sangue oxigenado é desviado preferencialmente para o cérebro.

  5. DUCTO VENOSO FORMATO DE ONDA DE FLUXO

  6. DUCTO VENOSO • O fluxo sanguíneo no ducto venoso tem um formato de onda característico com: • Alta velocidade durante a sístole ventricular (onda S) e diástole (onda D) • Fluxo anterógrado durante a contração atrial (onda a) • A análise qualitativa do fluxo sanguíneo pelo ducto venoso é baseado na aparência da onda “a”: • Positiva (normal) • Ausente ou reversa (anormal)

  7. DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS PRIMEIRO TRIMESTRE

  8. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Matias, A. et al, 1999 (Portugal-Inglaterra) • Em um estudo com 142 fetos cromossomicamente normais com aumento da translucência nucal: • 11 fetos apresentaram fluxo ausente ou reverso no ducto venoso durante a contração atrial (onda a). • 7 destes fetos apresentaram defeitos maiores do coração e/ou das grandes artérias. • Nenhum dos 131 fetos com fluxo normal no ducto venoso apresentaram defeitos maiores do coração e/ou das grandes artérias.

  9. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Matias, A. et al, 1999 (Portugal-Inglaterra) • Estes resultados preliminares sugerem que o fluxo anormal no ducto venoso em fetos cromossomicamente normais com aumento da translucência nucal identifica aqueles com um defeito cardíaco maior associado.

  10. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) • Estudo com 85 fetos normais e 45 fetos com translucência nucal acima do percentil 95. • Foram medidos índice de pulsatilidade para veias (IPV) e velocidade máxima durante a diástole tardia (a-V) do ducto venoso • Os valores foram comparados com a utilização de análise multinível, entre os fetos com e sem defeitos cardíacos.

  11. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) • Em fetos com TN acima do percentil 95, há uma clara diferença das velocidades de fluxo do ducto venoso entre fetos com e sem um defeito cardíaco, independente do cariótipo fetal. • Como o tipo de defeito cardíaco nem sempre pode explicar as alterações hemodinâmicas encontradas nesses fetos, alguns outros mecanismos parecem estar envolvidos. • Um processo de coexistência de desenvolvimento, ligando o aumento da TN e as malformações cardiovasculares, pode ser o caminho fisiopatológico comum levando a ambos os achados.

  12. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) Gráfico da média da velocidade durante a diástole tardia do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias (77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)

  13. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) Gráfico da média da velocidade durante a diástole tardia do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias (77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)

  14. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) Gráfico da média da velocidade durante a diástole tardia do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias (77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)

  15. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) Gráfico da média do índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias (77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)

  16. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) Gráfico da média do índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias (77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)

  17. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Haak, M.C. et al, 2003 (Holanda) Gráfico da média do índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso fetal.A idade gestacional é expressa em dias (77 = 11+0, 84 = 12+0, 91 = 13+0, 98 = 14+0)

  18. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Favre, R. et al, 2003 (França) • Avaliação do ducto venoso e da translucência nucal em 1.050 fetos com idade gestacional entre 11 e 14 semanas. • Em 998 fetos cromossomicamente normais : • 29 fetos apresentavam onda a invertida ou ausente na avaliação do fluxo no ducto venoso associado a um aumento da translucência nucal. • 9 fetos apresentavam defeitos cardíacos maiores. • 10 fetos apresentavam defeitos cardíacos. • 9 fetos apresentavam defeitos cardíacos maiores. • 1 feto apresentava defeito do septo ventricular.

  19. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Favre, R. et al, 2003 (França) Aumento da translucência nucal, ducto venoso anormalonda de velocidade de fluxo, ou ambos, e malformação cardíaca entre os fetos cromossomicamente normais

  20. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Favre, R. et al, 2003 (França) Propriedades estatísticas para translucência nucal aumentada, ducto venoso com onda “a” alterada e translucência nucal aumentada com ducto venoso com onda “a” alterada na predição de malformação cardíaca maior entre os fetos considerados cromossomicamente normais PPV: valor preditivo positivo; VPL: valor preditivo negativo, NT: translucência nucal, DV: ducto venoso Doppler

  21. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Favre, R. et al, 2003 (França) • Em fetos cromossomicamente normais com aumento da translucência nucal, a avaliação do fluxo do ducto venoso pode melhorar a capacidade preditiva para um defeito cardíaco maior subjacente.

  22. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra) • De 191 fetos cromossomicamente normais foram diagnosticadas malformações cardíacas maiores em 16 fetos (8,4%). • Onda “a” ausente ou invertida no fluxo do ducto venoso entre 11+0 -13+6 semanas de gestação foi observada em 11 dos 16 (68,8%) fetos com defeitos cardíacos e em 40 dos 175 (22,9%) fetos sem defeitos cardíacos.

  23. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra) • Fluxo anormal no ducto venoso entre 11+0 -13+6 semanas de gestação está associada a um risco aumentado para anomalias cromossômicas e defeitos cardíacos. • Em fetos cromossomicamente normais com a TN aumentada a presença de onda “a” ausente ou invertida no ducto venoso está associada à um aumento de três vezes a probabilidade de um defeito cardíaco maior, enquanto que o achado de fluxo ductal normal está associado com uma redução para metade do risco para tais defeitos.

  24. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra) Relações entre translucência nucal em fetos normais e de risco de malformações cardíacas graves.O risco a priori NT relacionados (-----------) é multiplicado pela razão positiva e negativa de verossimilhança de anormal (-----------) e normal (-----------) onda “a” no ducto venoso, respectivamente, para obter o risco ajustado.

  25. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra) Relações entre translucência nucal em fetos normais e de risco de malformações cardíacas graves.O risco a priori NT relacionados (-----------) é multiplicado pela razão positiva e negativa de verossimilhança de anormal (-----------) e normal (-----------) onda “a” no ducto venoso, respectivamente, para obter o risco ajustado.

  26. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra) Relações entre translucência nucal em fetos normais e de risco de malformações cardíacas graves.O risco a priori NT relacionados (-----------) é multiplicado pela razão positiva e negativa de verossimilhança de anormal (-----------) e normal (-----------) onda “a” no ducto venoso, respectivamente, para obter o risco ajustado.

  27. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Maiz, N. et al, 2008 (Inglaterra) Relações entre translucência nucal em fetos normais e de risco de malformações cardíacas graves.O risco a priori NT relacionados (-----------) é multiplicado pela razão positiva e negativa de verossimilhança de anormal (-----------) e normal (-----------) onda “a” no ducto venoso, respectivamente, para obter o risco ajustado.

  28. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Martinez, J.M. et al, 2010 (Espanha) • Foram avaliadas 6120 gestações entre 11+0 -13+6 semanas durante um período de 4 anos. • 45 fetos apresentavam defeitos cardíacos congênitos, com uma prevalência de 0,75%. • 145 fetos apresentavam onda “a” ausente ou reversa no fluxo do ducto venoso e cariótipo normal.

  29. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE Martinez, J.M. et al, 2010 (Espanha)

  30. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE • Martinez, J.M. et al, 2010 (Espanha) • A taxa de detecção de DCC com o uso combinado do aumento da translucência nucal e alteração de fluxo do ducto venoso no primeiro trimestre aumentou de 28,9% (13/45) para 40,0% (18/45). • Neste estudo, a utilização da avaliação do fluxo do ducto venoso aumentou a detecção precoce de DCC em 11% com relação ao uso da medida da translucência nucal isoladamente.

  31. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE CONCLUSÃO • Parece que a alteração de fluxo no ducto venoso pode ser tão sensível quanto o aumento na medida da translucência nucal para o rastreamento de doença cardíaca congênita, porém mais específica. • A alteração de fluxo no ducto venoso quando associada ao aumento na medida da translucência nucal aumenta a taxa de detecção de doença cardíaca congênita. • Não há relato de casos de doença cardíaca congênita maior em fetos sem alteração de fluxo no ducto venoso.

  32. DUCTO VENOSO PRIMEIRO TRIMESTRE CONCLUSÃO • A independência do fluxo do ducto venoso e da translucência nucal não foi resolvida ainda, e a controvérsia surge quando os autores argumentam se eles são marcadores redundantes ou complementares. • Eles parecem ser variáveis independentes em fetos normais, mas eles exibem graus variáveis de correlação em fetos patológicos.

  33. DUCTO VENOSO COMO MARCADOR DE CARDIOPATIAS SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE

  34. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) • Estudo prospectivo de 186 fetos de 181 gestações de alto risco (5 gestações gemelares), com idade gestacional entre 10 e 17 semanas (TN + DV). • Apenas o valor médio do índice de pulsatilidade para as veias (PIV = (S - a) / TAP) foi utilizado para a análise. • Intervalos de referência publicado por van Splunderet al. para DVPIV foram utilizados.

  35. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) Dados individuais e intervalos de referência (p5, p50, p95) para PIV no ducto venoso em relação à idade gestacional (semanas). Van Splunder, Paula; Huisman, Tjeerd W. A.; De Ridder, Maria A. J.; Wladimiroff, Juriy W. Fetal Venous and Arterial Flow Velocity Wave Forms between Eight and Twenty Weeks of Gestation. Pediatric Research1996; 40(1): 158-162.

  36. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) • Grupo I • 130 fetos com cariótipo e resultado da gestação normal (70%). • Grupo II • 46 fetos com anomalia cromossômica (25%). • Grupo III • 10 fetos com resultado da gravidez desfavorável (5%): • Morte intra-uterina inexplicada (3 casos), • Anomalias estruturais (6 casos) • um óbito intra-uterino, • dois óbitos no período neonatal, • três interrupções da gestação. • Nascido vivo, mas não sobreviveu à 2 anos (1 caso).

  37. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) • A sensibilidade de um índice de pulsatilidade anormal no ducto venoso, fluxo ausente ou reverso na onda “a” foi de: • 65% para anomalias cromossômicas, • 68% para um resultado adverso. • Especificidade de 79%. • Nos fetos cromossomicamente normais, uma translucência nucal aumentada e um fluxo anormal no ducto venoso foi associado com um aumento de quase 9 vezes em resultado adverso da gestação.

  38. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) Distribuição da medida da translucência nucal normal e aumentada e do fluxo normal e anormal do ducto venoso em relação ao resultado da gravidez Fav out: resultado favorável; Abchrom: cariótipo anormal; Bad out: resultado desfavorável.

  39. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) • Dopplervelocimetria ducto venoso pode ser utilizada em associação com a medida da translucência nucal como um preditor de anomalias cromossômicas. • Dopplervelocimetria do ducto venoso pode ter um papel importante no aconselhamento dos pais no caso de uma translucência nucal aumentada e cariótipo normal, identificando os fetos com necessidade de um acompanhamento intenso devido a um risco aumentado de resultado adverso na gestação.

  40. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Bilardo, C.M. et al, 2001 (Holanda) Fluxograma representando o papel sugerido do estudo Doppler do ducto venosonos casos de translucência nucal aumentada.

  41. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) • Foi realizada dopplerfluxometria da veia cava inferior e do ducto venoso em 146 fetos com diagnóstico pré-natal de doença cardíaca congênita (DCC). • A idade gestacional variou entre 19 e 39 semanas. • 109 fetos normais de gravidez sem complicações formaram o grupo controle. • O PVIV (índice do pico de velocidade para as veias) foi calculado (PVIV = (S - a) / D) e comparado com o intervalo de referência estabelecido por Hecher K. et al. • As medidas do PVIV foram convertidas em escores-Z (valores delta ) para análise estatística.

  42. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) Valores individuais para a PIV no ducto venoso de 134 fetos normais plotada no intervalo de referência adequado (média, 5º e 95º percentis), com a idade gestacional. Hecher K, Campbell S, Snijders R, NicolaidesK: Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood fl ow parameters. UltrasoundObstetGynecol 1994; 4: 381–390.

  43. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) • Os fetos foram separados em 3 grupos: • Grupo A: 89 fetos com DCC isolada sem hidropsia fetal não-imune (NIHF), • Grupo B: 7 fetos com DCC isolada com hidropsia fetal não-imune (NIHF), • Grupo C: 50 fetos com DCC não isolada: • Anormalidades cromossômicas, • Malformações extracardíacas, • NIHF não cardiogênico, • Restrição do crescimento fetal.

  44. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) Resultados da dopplervelocimetria em 146 fetos com doença cardíaca congênita (DCC) e 109 controles

  45. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) Resultados da dopplervelocimetria em fetos com doença cardíaca congênita isolada com ou sem hidropisia fetal não-imune (n = 96) de acordo com diferentes malformações: defeitos do septo ventricular isolada (VSD) e malformações cardíacas direita vs. outras malformações

  46. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) • Não houve diferença estatística entre fetos com DCC isolada (Grupo A) e controles. • A análise estatística revelou significante diferenças entre os fetos com DCC não isolada (Grupo C) e controles • Na análise isolada de malformações cardíacas direitas comparado com os restantes das malformações cardíacas isoladas (Grupos A e B), uma diferença significativa foi observada para o ducto venoso.

  47. DUCTO VENOSO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE • Gembruch, U. et al, 2003 (Alemanha) • Houve sobrevida global de 62%. • No Grupo A, 58% dos fetos sobreviveram apesar do aumento PVIV e 22% dos fetos com Doppler venoso normal tiveram um resultado adverso. • Todos fetos com NIHF cardiogênico (Grupo B) foram a óbito.

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