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ATRESIA ESOFÁGICA. Paulo Yesid Reyes Ríos Residente Cirugía Pediátrica Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca 2010. Atresia Esofágica . AE interrupción total en la continuidad del esófago. FTE una comunicación congénita entre el esófago proximal o el distal y la vía aérea.

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Presentation Transcript
atresia esof gica

ATRESIA ESOFÁGICA

Paulo Yesid Reyes Ríos

Residente Cirugía Pediátrica

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

2010

atresia esof gica1
Atresia Esofágica
  • AE interrupción total en la continuidad del esófago.
  • FTE una comunicación congénita entre el esófago proximal o el distal y la vía aérea.
  • AE y FTE pueden aparecer aisladas (5 y 6%)
  • La mayoría son AE con FTE.
atresia esof gica2
Atresia Esofágica
  • La atresia esofágica y fístula traqueoesofágicason anomalías congénitas comunes
  • afectan a 1 de cada 2.400 a 4.500 individuos.
  • Predominio masculino
  • Descrito presentación cíclica no estacional, posible agente infeccioso.
  • Mayor incidencia en pacientes con alteraciones cromosómicas, predominantemente trisomia 18 y 21
atresia esof gica historia
Atresia Esofágica Historia
  • 1697: Thomas Gibson, describe por primera vez la malformación. Anatomy of human bodies epitomized.
  • 1888: Charles Steel, primero en operar una AE sin FTE, el paciente murió.
  • 1873: Thomas Lamb, describe la primera fístula en H y 1938 Charles Imperatori el primero en repararla con éxito.
  • 1935: James Donovan, primera reparación exitosa de AE sin FTE (gastrosotomia neonatal+ interposición yeyunal a los 16 años)
  • 1939: William Ladd, primera reconstrucción con éxito de AE con FTE (1º gastrostomia+cierre de FTE+esofagostomia cervical – 2º sustitución esofágica)
  • 1941: Cameron Haight,primera reparación primaria exitosa de AE con FTE
atresia esof gica tipo 3
Atresia Esofágica tipo 3
  • La mas frecuente
  • El saco proximal está dilatado y engrosado, la mayoría termina a nivel de T3 y tiene adecuada vascularización (tr. Tirocervical). Posible pared común.
  • La fistula es mucho mas estrecha, entra en la pared membranosa de la tráquea (a veces a nivel de la carina)
  • Distancia de la brecha = dificultad para la reparación.
atresia esof gica asociaciones
Atresia Esofágica Asociaciones
  • AE+FTE se asocian en un 25% a otras malformaciones congénitas, las AE aisladas se asocian hasta en un 70%
  • Anomalías congénitas más comunes:
    • cardíacos (35%)
    • genitourinario (24%)
    • esquelético (13%)
    • SNC (10)
atresia esof gica asociaciones no aleatorias
Atresia Esofágica Asociaciones no aleatorias
  • Síndrome VACTER-L
            • Anormalidades vertebrales
            • Cardiacas
            • Traqueoesofagicas
            • Renales
            • Extremidades (agenesia radio)
  • Asociación CAARHA
            • Colobomas
            • Anomalías cardiacas (T. Fallot)
            • Atresia de coanas
            • Retraso mental
            • Hipoplasia genital
            • Alteraciones auditivas
atresia esof gica diagnostico
Atresia Esofágica Diagnostico
  • El primer signo del atresia esofágica puede ser polihidramnios materno y el primer indicio de una atresia esofágica es la imposibilidad de detectar la burbuja gástrica en el US. (VPP: 56%)
  • El neonato muestra burbujas mucosas en la boca y a veces en la nariz; respiración dificultosa y ruidosa con episodios de tos, atragantamientos y cianosis. Estos episodios se agravan durante la alimentación.
  • Si hay una fístula entre el esófago y la tráquea, se ocasiona una notable distensión abdominal, progresiva.
atresia esof gica diagnostico1
Atresia Esofágica Diagnostico
  • Limitación para el paso de sonda bucogastrica (10-12 Fr), la sonda se detiene a los 9- 13 cm (la distancia normal al cardias es de 17 cm).
  • Rx cuello, torax y abdomen:
      • Confirman la posición en la que se ha detenido la sonda.
      • Ausencia de gas abdominal AE sin FTE distal
      • Aire cámara gástrica confirma FTE distal
      • Doble burbuja sospecha de coexistencia de atresia duodenal
atresia esof gica t cnica quir rgica
Atresia Esofágica Técnica Quirúrgica
  • Broncoscopia para identificar la ubicación de la FTE y descartar segunda fistula.
  • Abordaje a mediastino a través de toracotomía derecha transpleural o extrapleural (mas tiempo, protección relativa contra empiema en caso de fuga)
  • Disección pleural, ligadura y sección de v. ácigos- expone esófago y tráquea.
  • Identificación de la FTE, sección, sutura y verificación de escape (insuflación)
  • Identificación de segmento proximal y anastomosis simple con el segmento distal.
atresia esof gica complicaciones
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Crecimiento: bajo peso y talla
  • Fuga anastomótica: complicación POP temprana. Aprox 17%, 95% cierre espontaneo (algunas requieren drenaje pleural) y el 50% dejan zona de estenosis.
  • Disfagia: 75-100% manometría esofágica anormal - mas común: segmento aperistaltico o con contracciones descoordinadas.
atresia esof gica complicaciones1
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Estenosis Anastomótica
    • Es la principal complicación después de la reparación quirúrgica
    • Incidencia 18 – 50%
    • Factores predisponentes:
          • Suturas no reabsorbibles
          • Tensión anastomótica
          • Fuga anastomótica
          • Longitud de la brecha
          • Fistula
          • Reflujo gastroesofágico
atresia esof gica complicaciones2
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Presentación:
        • Disfagia
        • Mala alimentación
        • Vómitos (80%)
        • Obstrucción (8%)
        • Bronco aspiración y neumonía recurrente (12%)
  • Diagnostico:esofagograma
  • Tratamiento:
    • Dilatación con sonda con balón (mejor, permite fuerza expansiva uniforme y en la zona de la estenosis) o con bougie (mayor trauma, mayor riesgo de perforación)
    • Control del RGE disminuye la necesidad de dilataciones
atresia esof gica complicaciones3
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Divertículo Traqueal
    • Complicación POP poco frecuente (<1%)
    • Posible etiología: remanente de la fistula, reepitelizado.
    • Actúa como barrera para los mecanismos de aclaramiento de la vía aérea inferior y estimula la producción de secreciones en la vía aérea proximal
    • Incrementa riesgo de neumonías y atelectasias
    • Tratamiento: ablación del diverticulo.
atresia esof gica complicaciones4
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Reflujo Gastroesofágico
    • Incidencia: 35 - 58%
    • Posible etología: disfunción motora esofágica, segmento intraabdominal corto y tensión de la anastomosis
    • Puede llevar a:
          • Estenosis esofágicas, mayor numero de dilataciones
          • Broncoasppiración y neumonías
          • Hiperreactividad bronquial
          • Lesiones pulmonares y/o de vía aérea
atresia esof gica complicaciones5
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Biopsia esofágica: inflamación severa en el 20% decasos, y esófago de Barrett en el 6%
  • 56% de los pacientes responden al tto con IBP´s
  • La indicación quirúrgica es el fracaso del tto
          • RGE persistente
          • Esofagitis o esófago de Barrett
          • Retraso del crecimiento
          • Desarrollo de una estenosis esofágica distal o estenosis persistente de la anastomosis
          • Broncoaspiración
  • Intervención: funduplicatura de Nissen.

En general, 13 a 25% de los pacientes requieren

funduplicatura

atresia esof gica complicaciones6
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Traqueomalasia
    • Presente en el 70% de los pacientes, clínicamente significante en el 10 – 20%.
    • Tanto con tto o sin el, tiende a mejorar con la edad.
    • El sitio de colapso es en 60% el tercio distal y 30% el tercio medio.
    • Indicación quirúrgica: (aortopexia esternal post+/- parche dacron)
            • Episodios de apnea y cianosis
            • Neumonías recurrentes
            • Empeoramiento del estridor
    • Alternativas: stent traqueal durante 8 -12 meses
atresia esof gica complicaciones7
Atresia Esofágica Complicaciones
  • FTE recurrente
    • Se presenta en aproximadamente 9% de los casos
    • Mayor frecuencia desde 2-18 meses.
    • La mayoría en el mismo sitio de la FTE original.
    • Mas común en pacientes con AE asociada
    • Técnicas usadas para disminuir la frecuencia de aparición:
          • Interposición de colgajos de pleura, vena ácigos o pericardio vascularizado entre la tráquea y el esófago
          • La evitación de daño en el esófago distal
    • Tratamiento: reintervención o a través de técnica endoscópica y uso de cola de fibrina
atresia esof gica complicaciones8
Atresia Esofágica Complicaciones
  • Infecciones respiratorias
    • Infecciones recurrentes del tracto respiratorio son comunes en los niños con reparación AE / FTE.
    • Pero se vuelven menos frecuentes con el tiempo.
    • La bronquitis y neumonía están firmemente asociadas a la disfagia
  • Sibilancias
    • Presentes en 40-50% de los pacientes con historia de AE / FTE.
    • 25% tienen respuesta a broncodilatadores
bibliograf a
Bibliografía
  • Kovesi T, RubinS. Long-termComplications of CongenitalEsophageal Atresia and/orTracheoesophageal Fistula. Chest.2004;126:915-25.Review.
  • AshishR, Shah A, Eric Lazar b, Arthur B. Tracheal diverticulaaftertracheoesophagealfistula repair: case series and review of the literature. J PediatrSurg. 2009;44:2107-11. Review.
  • Serhal L, Gottrand F, Sfeir R, et al.Anastomotic stricture after surgical repair of esophageal atresia: frequency, risk factors, and efficacy of esophageal bougie dilatations. J Pediatr Surg.2010; 45:1459–62.
  • Filston HC, Shorter NA. PediatricSurgery. In: Holcomb GW, Murphy JP, editores. PediatricSurgery. 5 ed. SaunderElsevier; 2009. p.380-402