SORRENTO 18 ottobre 2007 - PowerPoint PPT Presentation

slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
SORRENTO 18 ottobre 2007 PowerPoint Presentation
Download Presentation
SORRENTO 18 ottobre 2007

play fullscreen
1 / 44
SORRENTO 18 ottobre 2007
98 Views
Download Presentation
shayla
Download Presentation

SORRENTO 18 ottobre 2007

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. SORRENTO 18 ottobre 2007 Vincenzo Di GARBO MMG Spec. in Cardiologia QUALE PREVENZIONE E’ POSSIBILE OGGI TRA EVIDENZE, LINEE GUIDA E RESTRIZIONI PRESCRITTIVE LOCALI? L’OPINIONE DEL MMG E DELLO SPECIALISTA

  2. LE MIGLIORI CURE AL MINOR COSTO • IL MEDICO DOVREBBE ESSERE AIUTATO DA NORME PRESCRITTIVE CHIARIFICATRICI, AGGIORNATE ALLE MIGLIORI EVIDENZE SCIENTIFICHE (NOTE AIFA, LINEE GUIDA) A COMPIERE SCELTE ADEGUATE PER GARANTIRE AL CITTADINO AMMALATO: LEMIGLIORI CURE( “EFFICACIA” ) ALMINOR COSTO(“EFFICIENZA” ).

  3. NUOVA NOTA 13 – AIFA 10.01.2007

  4. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI IPOLIPEMIZZANTI A CARICO DEL SSN E’ LIMITATA AI PAZIENTI AFFETTI DA: • DISLIPIDEMIE FAMILIARI • IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLO DIETA • SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO • IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLO DIETA

  5. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 • DISLIPIDEMIE FAMILIARI(PER TUTTE LE STATINE, SIMVASTATINA+EZETIMIBE, FIBRATI E OMEGA 3 ETILESTERI) LE DISLIPIDEMIE FAMILIARI sono MALATTIE SU BASE GENETICA caratterizzate da Elevati Livelli di alcune Lipoproteine e Precoce Insorgenza di Malattie Cardiovascolari. I CENTRI SPECIALISTICI possono fungere da supporto per le decisioni diagnostiche piu’ difficili, ma nella maggioranza dei casi è possibile fare DIAGNOSI seguendo degli ALGORITMI consolidati a livello internazionale.

  6. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 LA VECCHIA CLASSIFICAZIONE DI FREDERICKSON (basata sulla individuazione delle frazioni Lipoproteiche aumentate) DELLE DISLIPIDEMIE FAMILIARI E’ STATA SUPERATA DALLA UNA CLASSIFICAZIONE GENOTIPICA (basata su criteri biochimici, clinici e anamnestici) TRA LE FORME FAMILIARI PIU’ ASSOCIATE A RISCHIO CARDIOVASCOLARE: # L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA # L’IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE # E LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE .

  7. L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE è una malattia monogenica ad alto rischio cardiovascolare (4-10 volte la norma), la cui frequenza varia dalla forma OMOZIGOTE (Prevalenza 1/1.000.000 ) a quella ETEROZIGOTE (Prevalenza 1/500) E’ causata da mutazioni (ne sono state identificate più di 800) del gene che codifica il recettore delle LDL a trasmissione Autosomica Dominante, anche se esiste una rara forma a trasmissione Autosomica Recessiva AHR, legata a mutazioni di una proteina necessaria per la funzione del recettore LDL (LDL-R ADAPTOR PROTEIN).

  8. L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA. CRITERI DIAGNOSTICI: • COLESTEROLEMIA LDL superiore a 200 mg/dl + • TRASMISSIONE VERTICALE (Documentata dalla presenza della stessa alterazione nei familiari del probando) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto deve essere confermato dalla presenza di: - XANTOMATOSI TENDINEA nel PROBANDO o - ANAMNESI POSITIVA per CARDIOPATIA ISCHEMICA PRECOCE (Prima dei 55 anni negli uomini e 60 nelle donne) nei familiari di I Grado o PRESENZA di IPERCOLESTEROLEMIA in BAMBINI PREPUBERI.

  9. IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE L’IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE è una espressione fenotipica collegata a varie mutazioni genetiche con meccanismi fisiopatologici legati al metabolismo delle VLDL. E’ molto frequente (prevalenza 1:100), ma l’eziologia non è stata ancora chiarita. Per la validità della diagnosi è indispensabile escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia ed escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie (da malattie endocrine, epato-biliari, renali, da farmaci)

  10. L’ IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE CRITERI DIAGNOSTICI: • COLESTEROLEMIA LDL superiore a 160 mg/dl e/o TRIGLICERIDEMIA superiore a 200 + • DOCUMENTAZIONE NELLA STESSA FAMIGLIA (I GRADO) DI PIU’ CASI DI IPERCOLESTEROLEMIA e/o IPERTRIGLICERIDEMIA (Fenotipi multipli) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto di forma familiare è molto forte se è presente: - ARTERIOSCLEROSI PRECOCE (in forma ANAMNESTICA O CLINICA O STRUMENTALE )

  11. LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE è una patologia molto rara (1: 10.000) che si manifesta nei soggetti portatori dell’isoforma apo E2 in modo omozigote. L’apo E2 si lega ai recettori apo B100/E con una affinità molto più bassa della apo E3, che è l’isoforma normale dal punto di vista funzionale dell’apo E.

  12. LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE CRITERI DIAGNOSTICI: • VALORI sia di COLESTEROLEMIA che di TRIGLICERIDI INTORNO AI 400 mg/dl + • PRESENZA di LARGA BANDA (BROAD) BETA alla ELETTROFORESI La presenza di uno dei seguenti fattori aumenta la validità della diagnosi: • XANTOMI TUBEROSI • XANTOMI STRIATI PALMARI (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani)

  13. Chiarimenti Regionali sulla NOTA 13

  14. LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): “ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI” IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA: Rappresenta una larga parte delle dislipidemie riscontrate nell’ambito delle cure primarie, ed è l’espressione della interazione tra predisposizione genetica e componente ambientale (dieta, attività fisica). Criterio diagnostico proposto: CT> 240 mg/dl o LDL-C > 160 mg/dl e presenza di uno o più familiare di I o II grado con gli stessi valori.

  15. LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): “ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI” IPERTRIGLICERIDEMIE: -DEFICIT FAMILIARE di LIPOPROTEIN-LIPASI o di APO CII : Forme rare (Prevalenza 1-2/1.000.000) con TG > 750 mg/dl -IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE: Forma frequente (Prevalenza 1/1.000) con TG elevati (200-500 mg/dl), LDL normali e HDL-C basso (< 40 mg/dl nell’uomo e 50 mg/dl nella donna) e riscontro della stessa anomalia in uno o più familiari di I o II grado.

  16. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLO DIETA(PER TUTTE LE STATINE e SIMVASTATINA+EZETIMIBE ) • IN SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO DI UN PRIMO EVENTO CARDIOVASCOLARE (PREVENZIONE PRIMARIA) • IN SOGGETTI CON CORONAROPATIA DOCUMENTATA O PREGRESSO ICTUS O ARTERIOPATIA PERIFERICA O PREGRESSO INFARTO O DIABETE(PREVENZIONE SECONDARIA)

  17. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 • SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO: VENGONO CONSIDERATI A RISCHIO ELEVATO I SOGGETTI CHE, IN BASE ALLA COMBINAZIONE DEI 6 PRINCIPALI FR (ETA’, SESSO, DIABETE, FUMO, PRESSIONE ARTERIOSA E CT) ABBIANO UN RISCHIO UGUALE O MAGGIORE DEL 20% DI SVILUPPARE UN EVENTO CARDIOVASCOLARE NEI SUCCESSIVI 10 ANNI. TALE RISCHIO SI PUO’ CALCOLARE UTILIZZANDO LE CARTE DEL RISCHIO ELABORATE DALL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’ O IN ALTERNATIVA L’ALGORITMO CUORE.EXE SCARICABILE GRATUITAMENTE DAL SITO PROGETTO CUORE (www.cuore.it), CHE CONSIDERA IN AGGIUNTA AI 6 FR DELLA CARTA L’HDL-C E LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA.

  18. Carta del rischio cardiovascolare • donne non diabetiche • rischio cardiovascolare a 10 anniCome utilizzare la carta • Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. • Identificare il decennio di età. • Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. • Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.

  19. Carta del rischio cardiovascolare • uomini non diabetici • rischio cardiovascolare a 10 anniCome utilizzare la carta • Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. • Identificare il decennio di età. • Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. • Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio. Paziente ASCOT

  20. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 Rettificata sulla Gazzetta Ufficiale del 27.3.2007 • SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO (Prevenzione secondaria) (SOLO PER OMEGA 3 ETILESTERI) Per errore questo paragrafo era stato inserito in quello precedente dell’ipercolesterolemia non corretta dalla solo dieta. Con la rettifica viene confermato che è corretto l’uso degli omega 3 etilesteri nei soggetti con pregresso infarto del miocardio (senza tenere conto dei livelli di colesterolo e/o trigliceridi)

  21. Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10.01.2007 Serie Generale N. 7 Pag. 25-29 IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLO DIETA: (PER TUTTE LE STATINE, SIMVASTATINA+EZETIMIBE, FIBRATI E OMEGA 3 ETILESTERI). • INDOTTE DA FARMACI (IMMUNOSOPPRESSORI, ANTIRETROVIRALI E INIBITORI DELLA AROMATASI) • IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

  22. Nuova NOTA 13 CLASSE A limitatamente alle seguenti indicazioni: • La prevenzione secondariasi conferma, ovviamente, nei soggetti con pregresso infarto o coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia periferica o diabete e si estende: ai soggetti con iperlipidemie indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) o con I.R.C. • Si afferma che l'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale • Scompaiono definizioni relative al livello soglia di colesterolo e necessità di piani terapeutici Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta Rimborsate: tutte le statine Pazienti in prevenzione secondaria

  23. LEGGE 2.05.07, N.12 IN GURS N.21 DEL 4.5.07 “MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE”. • AI FINI DELLA RAZIONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA FARMACETICA CONVENZIONATA, TUTTI I MEDICI PRESCRITTORI DIPENDENTI DAL SSN O OPERANTI PER CONTO DELLO STESSO “DEVONO ATTENERSI ALL’UTILIZZO IN VIA PRIORITARIA DEI PRINCIPI ATTIVI RELATIVI AI FARMACI CON BREVETTO SCADUTO” RIPORTATI NELLE LISTE DI TRASPARENZA DELL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO, PER QUELLE SPECIALITA’ MEDICINALI CHE, ALL’INTERNO DELLA STESSA CATEGORIA TERAPEUTICA, PRESENTINO IL MIGLIORE RAPPORTO COSTO/BENEFICIO.

  24. LEGGE 2.05.07, N.12 IN GURS N.21 DEL 4.5.07 “MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE”. • 3. PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA – INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI – SI OSSERVANO LE MODALITA’ DI SEGUITO RIPORTATE.

  25. 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AAINIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI • I MEDICI DI CUI AL COMMA 1 ALL’ATTO DELLA PRESCRIZIONE DI INIBITORI DELLA HMGCOAREDUTTASI (ATC4 C10AA), SI ATTENGONO ALLE INDICAZIONI PREVISTE DALLA NOTA AIFA 13. • I SERVIZI FARMACEUTICI TERRITORIALI ANALIZZANO I CONSUMI DEGLI INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI, COLLABORANDO CON I MEDICI PRESCRITTORI PER LA VERIFICA DELL’ADERENZA TERAPEUTICA

  26. 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AAINIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI • NELL’AMBITO DI TALE CATEGORIA, I FARMACI A BASE DI PRINCIPI ATTIVI NON COPERTI DA BREVETTO DEVONO RAPPRESENTARE, SU BASE ANNUA, A LIVELLO DI OGNI SINGOLA AZIENDA U.S.L., IN TERMINI DI CONFEZIONI EROGATE, ALMENO IL 50% DEL TOTALE DELLE CONFEZIONI EROGATE DEL GRUPPO C10AA, PRIVILEGIANDO LA COPERTURA DEGLI ASSISTITI IN PREVENZIONE SECONDARIA E QUELLI AD ALTO RISCHIO IN PRIMARIA.

  27. 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AAINIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI • SULLA BASE DELLE ANALISI DEI CONSUMI, LE AZIENDE UNITA’ SANITARIE LOCALI CHE REGISTRANO UN CONSUMOINFERIORE DI OLTRE IL 10% RISPETTO AL LIVELLO SOPRA INDICATO (cioe’ 50%), IN TERMINI DI PERCENTUALE DI FARMACI A BREVETTO SCADUTO, PRESENTANO ALL’ASSESSORATO SANITA’, UN ARTICOLATO PIANO DI RIENTRO.

  28. 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AAINIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI • E’ FATTO OBBLIGO AI DIRETTORI GENERALI DELLE AZIENDE UNITA’ SANITARIE LOCALI DI: - RAFFORZARE IL CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI DI TALI MEDICINALI SECONDO LE LIMITAZIONI E LE INDICAZIONI RIPORTATE NELLA NOTA AIFA 13; - EFFETTUARE, MENSILMENTE, LA VERIFICA DEL RISPETTO DEI PARAMETRI SOPRA ASSEGNATI; - TRASMETTERE EVENTUALI SEGNALAZIONI DI PRESCRIZIONI INAPPROPRIATE ENTRO 30 GIORNI ALL’OSSERVATORIO REGIONALE PER L’APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIE ISTITUITO CON DECRETO N. 3625 DEL 11.06.04.

  29. ATEROSCLEROSI,STATINE ed EVIDENZE Le statine sono tutte uguali?

  30. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (I) IL MIO COMPORTAMENTO DI MMG, CARDIOLOGO E LIPIDOLOGO: • RISERVARE IL 50% DELLE PRESCRIZIONI CON FARMACO A BREVETTO SCADUTO AI PAZIENTI A RISCHIO MEDIO-ALTO • NEI PAZIENTI A PIU’ ELEVATO RISCHIO CV SCEGLIERE LA STATINA PIU’ APPROPRIATA: CIOE’ La MIGLIORE CURA ( “EFFICACIA” ) AL MINOR COSTO ( “EFFICIENZA” ).

  31. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (II) LA STATINA PIU’ APPROPRIATA E’ QUELLA CHE: • RAGGIUNGE IL GOAL TERAPETICO SULLE LDL-C • RIDUCE MAGGIORMENTE GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI

  32. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (III) • LA STADIAZIONE DEL RISCHIO E’ PROPEDEUTICA PER LA DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO TERAPEUTICO. NELLO STUDIO WOSCOPS, AD ESEMPIO, L’NNT (number need to treat*) ERA PARI A 56 TRA I SOGGETTI CON IPERCOLESTEROLEMIA ISOLATA (cioè 56 soggetti devono essere trattati per 5 anni per evitare un evento coronarico maggiore), MA TRA I SOGGETTI CON UN FATTORE DI RISCHIO CONCOMITANTE (fumo, ipertensione, diabete) SCENDEVA A VALORI DI CIRCA 20. (*NNT :il numero di soggetti da trattare per un certo periodo di tempo per evitare un singolo evento, che si calcola come rapporto tra 100 e la riduzione del rischio assoluto)

  33. Riflessioni conclusive Benefici assoluti del trattamento con statine

  34. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (IV) • LA STADIAZIONE DEL RISCHIO E’ PROPEDEUTICA PER LA DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO TERAPEUTICO. E’ QUINDI EVIDENTE CHE “LA SELEZIONE DI SOGGETTI A RISCHIO CORONARICO O CARDIOVASCOLARE GLOBALE ELEVATO” RAPPRESENTA LO STRUMENTO ESSENZIALE PER OTTIMIZZARE IL RITORNO (ANCHE ECONOMICO) DEGLI INTERVENTI PREVENTIVI EFFETTUATI: LA STIMA DI QUESTO PARAMETRO E’ QUINDI ENTRATA IN TUTTE LE PIU’ AUTOREVOLI LINEE GUIDA INTERNAZIONALI RELATIVE ALLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE.

  35. EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (I) • GLI EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE HANNO SUPERATO LO SCETTICISMO INIZIALE E SI PONGONO COME “EFFETTO AGGIUNTIVO” ALL’AZIONE SUL COLESTEROLO.

  36. EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (II) NEI GRANDI TRIAL DI PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA LE CURVE DI SOPRAVVIVENZA COMINCIANO A DIVERGERE IN UN PERIODO TROPPO BREVE PER RAGGIUNGERE UNA SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PLACCA ATEROMASICA.

  37. EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (III) • UN ALTRO MODELLO CLINICO A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE E’ LO STROKE. • I GRANDI STUDI EPIDEMIOLOGICI (FRAMINGHAM, MRFIT) NON HANNO MOSTRATO ALCUNA CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA TRA STROKE E LIVELLI DI COLESTEROLO. • DUE METANALISI HANNO CHIARAMENTE INDICATO COME LE STATINE RIDUCANO IL RISCHIO DI ICTUS DEL 30%. QUESTO RISULTATO NON PUO’ ESSERE SPIEGATO SOLO CON LA RIDUZIONE DEL COLESTEROLO LDL, MA SEMBRA ESSERE LEGATO ALL’EFFETTO SULLA FUNZIONE ENDOTELIALE.

  38. Statine con statine in Prevenzione Primaria WOSCOPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA CARDS 0 –5 (n=10,355) (n=6595) –10 –9* –11* –15 –20 (n=10,305) Riduzione rischio relativoper stroke (%) –25 –30 –27† –35 –40 (n=2841) *P=NS (pravastatina vs placebo or usual care). †P=.024 (atorvastatina vs placebo). ‡P=not reported (atorvastatina vs placebo). –45 –48‡ –50 WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; ALLHAT-LLT=Antihypertensive and Lipd-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial–Lipid-Lowering Treatment; ASCOT-LLA=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid-Lowering Arm; CARDS=Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. Modificato da Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT Officers. JAMA. 2002;288:2998-3007; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.

  39. From Simple to More Complex Focus sul Colesterolo Focus sull’Aterosclerosi LDL-C LDL-C

  40. Vi ringrazio per l’attenzione