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急诊 PCI 治疗高危 ACS 患者 ——Tivoli 支架应用体会 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012.02.10

急诊 PCI 治疗高危 ACS 患者 ——Tivoli 支架应用体会 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012.02.10. 病例 1-- 基本资料. 患者男性， 72 岁，因胸闷半小时入院 既往冠心病史 16 年、房颤病史 5 年，高血压病史 1 年. 心电图表现. Ⅱ 、 Ⅲ 、 AVF 及 V4R 导联 ST 段明显上抬. 查体. T ： 36.3 ℃ P ： 82 次 / 分 R ： 14 次 / 分 BP ： 137/69mmHg

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急诊 PCI 治疗高危 ACS 患者 ——Tivoli 支架应用体会 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012.02.10

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Presentation Transcript

  1. 急诊PCI治疗高危ACS患者 ——Tivoli支架应用体会 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012.02.10

  2. 病例 1--基本资料 患者男性，72岁，因胸闷半小时入院 既往冠心病史16年、房颤病史5年，高血压病史1年

  3. 心电图表现 Ⅱ、Ⅲ、AVF及V4R导联ST段明显上抬

  4. 查体 T ：36.3℃ P：82次/分 R：14次/分 BP： 137/69mmHg 老年男性，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心界不大，心率82次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，肝脾未及，双下肢无水肿

  5. 初步诊断 冠心病 急性心肌梗死(下壁、右室） 高血压病 心律失常 心房纤颤

  6. 治疗策略 告知患者病情及治疗方案，家属同意急诊PCI术 拜阿司匹林300mg嚼服，波立维600mg口服，舒降之40mg口服，低分子肝素皮下注射 积极完善术前准备，拟行急诊PCI术

  7. 冠脉造影结果 左主干体部及末端狭窄80%； LCX近段狭窄60%,中段狭窄90%

  8. 冠脉造影结果 LAD近中段长病变，狭窄70%-80%

  9. 冠脉造影结果 RCA近段狭窄80%， 中段闭塞

  10. 病情变化 冠脉造影中出现心率、血压下降，给予多巴胺等 冠脉多支血管病变，明显钙化，需立即开通梗死相关血管RCA，向家属讲明病情，因血流动力学不稳定，需先行IABP支持

  11. IABP

  12. PCI过程 以JR3.5 GD到达RCA开口，送BMW导丝到达RCA 远端， 2.0*20mm Voyager球囊12atm压力扩张RCA近中段狭窄处

  13. PCI过程 由于血管钙化迂曲，3.0*30mm Tivoli支架 不能通过血管狭窄处，换用2.5*20mm Firestar球囊12atm压力扩张RCA近中段 狭窄处 2.0*20mm Voyager球囊扩张后造影

  14. PCI过程 3.0*30mm Tivoli支架通过RCA中段狭窄,以16atm压力释放， 于RCA近段狭窄处以16atm压力串联置入3.5*25mm Tivoli支架1枚

  15. PCI过程 造影示RCA慢血流，给予IIb/IIIa受体拮抗剂欣维宁 冠脉内注入，再以微量泵静脉注射维持

  16. 临床转归 48小时后血压平稳，停用多巴胺，撤除IABP 12天后顺利处理左冠状动脉，住院2周出院，随访至今无心绞痛发作

  17. 病例 2--基本资料 患者男性，78岁，因持续胸痛9小时由外院转来我院 既往否认高血压、糖尿病病史

  18. 辅助检查 ECG: V1-4导联ST段明显上抬 心肌损伤标志物：CK-MB 198u/l, CTnI 2.4ng/ml

  19. 查体 T ：36℃ P：83次/分 R：18次/分 BP： 122/78mmHg 老年男性，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心界不大，心率83次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，肝脾未及，双下肢无水肿

  20. 初步诊断 冠心病 急性心肌梗死(前壁） 心功能I级（Killip分级）

  21. 治疗策略 告知患者病情及治疗方案，家属同意急诊PCI术 拜阿司匹林300mg嚼服，波立维300mg口服，立普妥40mg口服，低分子肝素皮下注射 积极完善术前准备，拟行急诊PCI术

  22. 冠脉造影结果 左主干狭窄50%；LAD开口狭窄85%，近段闭塞；LCX中段狭窄90%

  23. 冠脉造影结果 RCA近段狭窄80%，中段狭窄60%-70%，远段管壁不规则

  24. 告知病情 LM及多支冠脉血管病变，明显钙化，向家属讲明病情，建议立即行急诊CABG术，家属拒绝CABG术，要求急诊PCI，反复向家属讲明PCI手术风险高，家属仍坚持PCI术，决定只开通LAD血管

  25. PCI过程 以XB3.5 GD到达左冠开口，送Runthrough导丝到达LAD 远端， 2.0*20mm Voyager球囊10atm压力扩张LAD近段闭塞处

  26. PCI过程 2.0*20mm Voyager球囊扩张后造影

  27. PCI过程 于LAD近段狭窄处以16atm置入3.0*21mm Tivoli支架1枚

  28. PCI过程 支架置入后造影

  29. 临床转归 10天后再次行PCI治疗,成功处理左主干前降支开口及回旋支等，共住院2周，康复出院，随访至今无不良心血管事件发生

  30. 病例 3--基本资料 • 患者男性，81岁，因发作性胸痛2年余,加重10个小时来诊 • 既往高血压病史2年余，自服ACEI类控制血压。慢性支气管炎40余年，否认糖尿病史

  31. 心电图表现 AVR 导联ST段上抬，其余导联ST段明显下移

  32. 查体 • T ：36.6℃ P：67次/分 R：18次/分 BP： 130/62mmHg • 老年男性，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心界不大，心率67次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，肝脾未及，双下肢无水肿

  33. 初步诊断 • 冠心病 急性冠脉综合征 心功能I级（Killip分级） • 高血压病（3级，极高危） • 慢性支气管炎

  34. 治疗策略 • 拜阿司匹林300mg嚼服，波立维300mg口服，立普妥20mg口服，低分子肝素皮下注射 • 充分抗缺血及抗栓治疗，胸痛症状持续不缓解，告知患者病情及治疗方案，家属同意急诊PCI术 • 积极完善术前准备，拟行急诊PCI术

  35. 冠脉造影结果 LM迂曲，体部狭窄90%；LAD近段狭窄80%，远段狭窄70%；LCX管壁不规则；OM1近段狭窄80%

  36. 冠脉造影结果 RCA迂曲，近段狭窄50%-60%，远段狭窄30%-40%

  37. 告知病情 • 冠脉造影示左主干+多支血管病变；建议行CABG术，家属拒绝 • 患者胸痛明显，虽给予充分抗缺血及抗栓治疗，胸痛不缓解，家属积极要求PCI术

  38. PCI过程 以XB3.5 GC到达左冠开口，送Runthrough导丝到达LCX远端， 2.0*20mm Voyager球囊12atm压力扩张LM狭窄处

  39. PCI过程 2.0*20mm Voyager球囊扩张后造影

  40. PCI过程 于LM狭窄处以16atm置入3.5*21mm Tivoli支架1枚

  41. PCI过程 送另一导丝到达LAD远端，以2.5*20mmVoyager球囊于LAD开口扩张后造影

  42. PCI过程 分别于LAD远段及近段狭窄处置入2.5*15mm及3.0*15mmTivoli支架各1枚

  43. PCI过程 以3.75*15mmDuraStar球囊于LM支架内高压扩张，重复造影，支架内无残余狭窄，TIMI血流3级

  44. 临床转归 • 患者术后未再发作心绞痛，住院12天后出院，随访至今无不良心血管事件发生

  45. 体会 急性心肌梗死高危患者，尤其是合并血流动力学障碍或复杂冠脉病变者，应尽早开通梗死相关血管，对术者来说是技术和心理的双重考验 急性冠脉综合征合并血流动力学障碍，造影复杂冠脉病变（如左主干）患者，应早期行IABP支持治疗

  46. 体会 • 对严重迂曲钙化血管应选择支撑力较好的指引导管，不仅增加手术成功率，而且可减少曝光时间及造影剂的用量 • Tivoli支架通过性及支撑力较好，可作为“一线”支架用于迂曲钙化及左主干病变

  47. 谢 谢

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