Implementing the Patient Safety Program at Onofre Lopes University Hospital

1. IMPLANTAÇÃO DO P.H.S. NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES 4° ENCONTRO GRSH 27 A 30 ABRIL 2004 SÃO PAULO

2. HUOL HOSPITAL SENTINELA Mabel Mendes Cavalcanti Natal, 2004

3. HISTÓRICO • 1909 – 18 LEITOS • 2004 – 243 LEITOS • Geral • Terciário • Clínica Médica – neuro, nefro, cardio, dermato, endócrino, reumato, pneumo, otorrino, oftalmo, urologia e angiologia. • Clínica Cirúrgica – torácica, neurocirurgia, vascular, cardíaca, geral e transplante renal.

4. Como tudo começou! • 2001 – Contrato com ANVISA • 2002 – Oficinas / I EGR • Formação da equipe inicial • Prorrogação do Contrato • 2003 – Nova GR • 2ª Etapa – Plano de Melhoria • II e III EGR

5. Situação ANTES de ser Sentinela Sub- notificações Falta de continuidade Ausência de estudo de casos Desânimo/desacreditação Ausência de comunicação/participação

6. DURANTE • Autonomia • Respeito (Gestores) • Capacitação • Valorização CCIH • Ajuda aos Gestores • Abertura de canais de comunicação • Suporte financeiro

7. O que fizemos? Formação da Equipe Definição de metas Projeto de aplicação Relatórios ANVISA Reuniões Periódicas Sensibilização

8. “GERÊNCIA DE RISCO” DO HUOL/UFRN

9. Equipe de divulgação do PHS/HUOL

10. Orientação aos profissionais de saúde

11. Divulgação através de material áudio-visual

12. I Encontro de Hospitais Sentinela do Nordeste

13. I Encontro de Hospitais Sentinela do Nordeste

14. Visita da equipe da ANVISA

15. O que pretendemos? Continuar sendo SENTINELA Fazer parcerias c/ outros hospitais Dar suporte p/ Método Dáder Estruturar EngºClínica Educação continuada Sensibilização periódica Elaboração do Regimento Interno

16. Participação em reuniões dos enfermeiros

17. NOTIFICAÇÕES REALIZADASAGO/2002 A MAR2004 • FARMACOVIGILÂNCIA – 50 • TECNOVIGILÂNCIA – 10 • HEMOVIGILÂNCIA - 07 • SANEANTES - 00

18. SERVIÇO DE FÁRMACOVIGILANCIA • Equipe: • 8 farmacêuticos • 10 estudantes de farmácia

20. FUNCIONAMENTO • Divisão por clínica • Busca ativa diária (perfil e seguimento farmacoterapêutico) • Estudo de caso (suspeita RAM) • Reuniões semanais • Conclusão

21. ATUALMENTE • Estudo das notificações • Parâmetros p/ RAM : Sexo Idade Nº de medicamentos prescritos Medicamento/Laboratório Tipo de RAM Tipo de notificação Notificador

22. Parâmetros queixas técnicas: Tipo de notificação Notificador Medicamento/Laboratório Motivo da notificação Resultado da notificação

23. SERVIÇO DE TECNOVIGILÂNCIA • Equipe: • 2 Engenheiros Eletrônico • 1 Estagiário

27. AVANÇOS • Visitas a hospitais de referência em TV • Implantação do SEC • Lotação de 2 EE e 1 estagiário • Estrutura física • Cadastramento • Rotina diária de visitas • Participação em PT em serviços de MC • Participação na elaboração de MP • Ações na área de riscos do trabalho

28. SERVIÇO DE HEMOVIGILÂNCIA • Equipe: • 1 Médico • 1 Enfermeiro

29. HEMOTRANSFUSÕESAGO/03 A FEV/04n = 2283 1137 678 468

31. NOTIFIQUE ! Se o paciente não ficou sedado após a aplicação da anestesia!

32. NOTIFIQUE ! QUALQUER REAÇÃO TRANSFUSIONAL QUE O PACIENTE APRESENTE APÓS UMA HEMOTRANSFUSÃO.

33. O Bisel Não Desliza Na Pele ? A Seringa Não Tem O Volume Especificado Na Embalagem ? NOTIFIQUE !

34. As embalagens de produtos importados sem instruções em português, devem ser notificadas!!!!!!

35. CONCLUSÃO • Esperamos que este trabalho contribua para a promoção de ações efetivas no campo da segurança e eficácia dos produtos de saúde comercializados, identificando e quantificando o risco dos eventos adversos, com o uso desses produtos pela população brasileira.

36. O SUCESSO DEPENDE DA CONTRIBUIÇÃO DE TODOS!!!! Experimente NOTIFICAR ! • Mabel Mendes Cavalcanti Gerente de Risco do HUOL Tel.: 215-4447 / 202-3719 (295) e-mail: mabelmc@ufrnet.br EXPERIMENTA ! EXPERIMENTA ! EXPERIMENTA ! EXPERIMENTA ! EXPERIMENTA !

37. “O êxito de qualquer empreendimento decorre de um grande esforço trabalhando uma boa idéia.” (Ramón y Cajal)