EXPEDIENTE _________________________________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES No. Tarjeta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a EXPEDIENTE _________________________________________________ NOMBRE ____________________________________________________ Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a AL NACER: Peso: _________ g. Talla __________ cm. EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | | F | NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a Abreviaturas del diagnóstico nutricional Peso para Edad, Peso para la Talla e Índice de Masa Corporal (IMC) Obesidad ______________________ OB Sobrepeso _____________________ SBP Normal ________________________ N Desnutrición leve (P/E, P/T) _______ DL Desnutrición moderada (P/E, P/T) __ DM Desnutrición grave (P/E, P/T) ______ DG Bajo Peso (IMC) _________________ BP Talla para la Edad Talla alta _______________________ TA Talla normal ____________________ TN Talla ligeramente baja ____________ TLB Talla baja_______________________ TB LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NO |__| NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO C O N T R O L D E C I T A S ORIENTACIÓN ALIMENTARIA VISITA DOMICI LIARIA EN VÍAS DE RECUPERACIÓN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años PESO gramos TALLA centí- metros EDAD años/ meses OBSERVACIONES ALIMENTACIÓN COMPLE- MENTARIA INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR FECHA De 5 a 19 años De 5 a 19 años De 5 a 9 años < de 5 años < de 5 años REFERIDO LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN CORRECTA < de 5 años Peso para la Edad Peso para la Talla Talla para la Edad Peso para la Edad Peso para la Talla Peso para la Edad Peso para la Talla IMC > 1 año a 19 años IMC IMC 6 meses a 1 año < 6 meses 1 año ANVERSO

2. EXPEDIENTE ______________________________ NOMBRE ______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) a ñ o m e s d í a C O N T R O L D E C I T A S ORIENTACIÓN ALIMENTARIA VISITA DOMICI LIARIA EN VÍAS DE RECUPERACIÓN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO AYUDA ALIMEN TARIA < 5 años PESO gramos TALLA centí- metros EDAD años/ meses ALIMENTACIÓN COMPLE- MENTARIA INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR OBSERVACIONES FECHA < de 5 años < de 5 años De 5 a 19 años LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN CORRECTA < de 5 años De 5 a 19 años De 5 a 9 años REFERIDO Peso para la Edad Peso para la Talla Talla para la Edad Peso para la Edad Peso para la Talla Peso para la Edad Peso para la Talla > 1 año a 19 años IMC 6 meses a 1 año IMC IMC < 6 meses 1 año BAJA: MOTIVO Y FECHA ___________________________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO REVERSO