cancers de la cavit buccale oropharynx n.
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CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE & OROPHARYNX

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CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE & OROPHARYNX. M. Talbi CHR METZ. Constituent 3 à 5% des cancers, et environ 50% des cancers des V.A.D.S. France = pays le + touché en Europe Evaluation INSERM 1995 : 7400 nouveaux cas par an chez l'homme 1300 environ chez la femme ( augmentent )

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Constituent 3 à 5% des cancers, et environ 50% des cancers des V.A.D.S.

  • France = pays le + touché en Europe
  • Evaluation INSERM 1995 : 7400 nouveaux cas par an chez l'homme1300 environ chez la femme ( augmentent )
  • Age : autour de la soixantaine le + souvent. Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.
anatomopathologie
Anatomopathologie

=> Carcinomes Epidermoïde de la muqueuse buccale le plus souvent. Dus au TABAC +/- ALCOOL

=> Tumeurs de glandes salivaires accessoires plus rares BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT

le pronostic
Le pronostic :
  • Variable selon la localisation : - favorable pour les lèvres : 80% survie 5ans- intermédiaire / plancher buccal, langue mobile..- mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans
  • Variable selon la taille de la tumeur

=> 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic

  • Dépend beaucoup des GANGLIONS - Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie - Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans. => 50% des cas ont déjà des métastases ganglionnaires lors du diagnostic. (risque accru si tumeurs évoluées )
role majeur du diagnostic precoce
ROLE MAJEUR DU DIAGNOSTIC PRECOCE
  • Traitement plus simple et survie meilleure
  • Ce diagnostic devrait être facile=> facilité d'accès à la cavité buccale=> implication possible de tous les professionnels de santé dans le dépistage : médecins généralistes, dentistes, infirmiers…
etiologies
ETIOLOGIES :
  • TABAC +++ (risque x 4 à 10)
  • ALCOOL ++
  • SYNERGIE TABAC + ALCOOL5 fois plus de risque que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0 toxiques
  • Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques )
  • Autres facteurs : Virus ?? Bétel ( Inde )
  • Pour les lèvres : le SOLEIL : professions exposées

SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT

DIVISER PAR 7 à 10 LA SURVENUE

DES CANCERS BUCCAUX.

deux moyens simples de reduire la mortalite
DEUX MOYENS SIMPLES DE REDUIRE LA MORTALITE
  • DIAGNOSTIC PRECOCE=> examen de la cavité buccale
  • PREVENTION => limiter autant que possible l'exposition aux facteurs de risque
rappel anatomique ganglions
Rappel anatomique : Ganglions

Rétro-Spinal

Sous-mental

Sous-maxillaire

Sous-digastrique

Sus-Claviculaire

Sus-OmoHyoïdien

signes cliniques diagnostic la tumeur
Signes Cliniques, Diagnostic.La Tumeur :
  • Le cancer se développe le + souvent sur une muqueuse préalablement saine.
  • Parfois précédé de lésions précancéreuses :
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Signes d'appel : - Douleur locale, Otalgies irradiées- Dysphagie, limitation de la mobilité linguale, de la protraction linguale.- Trismus : = stade évolué.

  • Dépistage et première orientation diagnostiques : Examen direct de la cavité buccale sous bon éclairage : - INSPECTION - PALPATION ++
aspects des l sions
Aspects des lésions :
  • Rarement : lésion débutante : petite ulcération indurée. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique. Si ne guérit pas en 15 j : BIOPSIE
  • Le plus souvent : aspect caractéristique - Ulcération ou Tumeur Exophytique- INDUREE et/ou INFILTRANTE à la palpation.
dans tous les cas
DANS TOUS LES CAS :
  • DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = BIOPSIE => consultation d’annonce
  • Faire SCHEMA daté / Classification TNM

T1 T2 T3 T4

(T0)---------------I-----------I------------I----------------->>

In Situ / Biopsies 2cm 4cm I => Struct. Voisines, Os

signes cliniques diagnostic les ganglions
Signes Cliniques, Diagnostic.Les Ganglions :
  • Examen clinique / Palpation Cervicale => Schéma daté. Classification clinique.N0 : Pas de ganglions palpablesN1 : Un ganglion homolatéral < 3cmN2(abc) : ggls multiples ou controlatéraux < 6cmN3 : Ganglion(s) > 6cm ou fixé(s)
  • Echographie & Scanner … mais intérêt limité

ATTEINTE GANGLIONNAIRE = Mvs PRONOSTIC.

CHEZ PATIENTS N0 : 20 à 30% N+ sur l'examen anatomo- pathologique du curage prophylactique, surtt si T évoluée.

bilan pre operatoire
BILAN PRE-OPERATOIRE :

10% des patients ont d'emblée une 2ème loc. / VADS

  • T : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner +/- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?…)
  • N : ganglions : clinique surtout, scanner.
  • M : Métastases : Scanner thoraco-abdo, PET-scan
  • Recherche 2è Localisation : PAN-ENDOSCOPIE( +/- rôle du PET-Scan)
  • Bilan dentaire : éventuelles extractions prophyl. en vue RTH. Gouttières de Fluoration.
  • Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire.Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ?
la pan endoscopie
La Pan-Endoscopie :
  • Réalisée dans un temps préalable à l'acte chirurgical
  • Se fait sous anesthésie générale
  • Comporte : - Fibroscopie bronchique- Endoscopie Rigide VADS- Fibroscopie OGD après intubation : coloration au Lugol. => Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc.
  • Parfois pose GPE.
le traitement
LE TRAITEMENT :
  • Décidé au terme du bilan lors d'une consultation pluridisciplinaire : Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute…
  • Traiter la Tumeur ET les Ganglions.
  • Divers moyens +/- associés : - Chirurgie : reste le trt primaire de choix.- Radiothérapie : Soit en trt primaire (+/- chimio) Soit en trt adjuvant = post-op- Chimiothérapie :uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices incertains …
l intervention
L'intervention :
  • Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou infra-cliniques (Curage de nécessité ou "prophylactique")
  • Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur est plus étendue +/- atteinte osseuse
  • Se fait en général sous couvert d'une Trachéotomie première. (Temporaire !)
l intervention1
L'intervention :
  • Evidement cervical. ( "Curage" )
  • Exérèse Tumorale
  • Eventuel lambeau de réparation si fermeture par suture directe impossible.
  • Fermeture des voies d'abord.

=> Surveillance en réanimation pour 24 à 48h

l evidement cervical s il y a des ganglions palpables m me en l absence de ggls si t 2cm ou langue
L' Evidement cervical : - s'il y a des GANGLIONS PALPABLES- même en l'ABSENCE de ggls si T > 2cm, ou langue
  • Voie d'abord de cervicotomie
  • uni ou bilatéral
  • Différents types selon présence ou absence d'extension ganglionnaire (Zones I à V)- Curage "triangulaire" antérieur- Curage fonctionnel.- Curage radical.
  • Eventuellement examen Anatomopathologique extemporané
l ex r se tumorale large
L'Exérèse Tumorale : LARGE
  • Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains autour de la tumeur
  • Contrôle Anatomo-Pathologique Extemporané des berges
  • Voies d'abord : selon taille & localisation : - Transorale +/- associée à la cervicotomie- lambeau labiojugal - Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse
  • Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou adhérence (Mandibulectomie…).
fermeture du site d x r se
Fermeture du site d'éxérèse :
  • Diverses techniques selon importance du défect :- Suture directe- Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien)- Lambeaux musculocutanés pédiculés ( Ex : Grand Pectoral… )- Lambeaux microvascularisés : Tissus mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo-Cutané ( Ex : Péroné ). => Microscope Opératoire
soins post operatoires
SOINS POST-OPERATOIRES :
  • Surveillance initiale en réanimation si intervention lourde avec trachéotomie.
  • Retour dans le service vers J2
  • Importance de :- présence attentive- soutien moral
soins au cours des premiers jours
Soins au cours des premiers jours
  • Humidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate
  • Soins de trachéotomie : éviter "bouchons"- Aspirations fréquentes / atraumatiques- Changement de canule à J2 – J3SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE.
  • Communication / ardoise effaçable
  • Soins de bouche : Chlorhexidine ou Iodés. Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations selon indications. Ne pas traumatiser les sutures
soins au cours des premiers jours1
Soins au cours des premiers jours
  • Surveillance de la vitalité du lambeau
  • Alimentation : sonde gastrique ou GPE
  • Surveillance des drains : Redons à quantifier +/- lames de Delbet. Hématomes ??
  • Pansements : - Cou: pas de pansement compressif si pédicule de lambeau- Zone donneuse du lambeau.
  • Médicaments : Antalgiques, AB, HBPM, IPP…
les jours suivants
Les jours suivants :
  • J3-J5 : ablation des drains
  • J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule fenêtrée > obstruction par paliers croissants > ablation
  • J7-J12 : ablation des sutures ou agrafes
  • J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG. Rééducation orthophonique.>>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si complications : désunions, fistules, nécroses lambeau
canules fen tr es
Canules fenêtrées :
  • Sont posées entre J3 et J10 ou + selon les cas.
  • Tests d'obstruction de durée progressive.
suites th rapeutiques
Suites thérapeutiques :
  • Consultation commune de Carcinologie post-opératoire : décision éventuelle de Radiothérapie selon stade tumoral et résultats anatomo-pathologiques
  • Si radiothérapie : Gouttières de Fluoration dentaires 5 min / J à vie : prévention de l'ostéoradionécrose
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L' ostéoradionécrose est une ostéite survenant sur un os fragilisé par la radiothérapie. (Infection / Ischémie)
  • "Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente.
  • "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération traumatique d'une muqueuse fragilisée.=> peut survenir plus de 10 ans après la fin du traitement.
acidit salivaire scl rose pulpaire modification de la flore

Acidité salivaire,sclérose pulpaire,modification de la flore :

=> Risque majeur de caries dentaires d'évolution particulièrement rapide après radiothérapie.

les germes se propagent de la dent l os ost oradion crose

Les germes se propagent de la dent à l'os : ostéoradionécrose.

Atteint beaucoup plus la mandibule que le maxillaire supérieur.

Traitement chirurgical possible : Lambeaux Libres.

surveillance long terme
Surveillance à Long Terme :
  • Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée)
  • Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste, Kinésithérapeute, Psychologues…
  • Surveillance médicale régulière à vie : risques de récidives loco-régionales, 2èmes localisations tumorales, métastases à distance- Consultations / fréquence dégressive- Endoscopie / AG si signes d’appel. - PET-Scan ?
en cas de r cidive
En cas de récidive :
  • Chirurgie de Rattrapage
  • Radiothérapie + Chimiothérapie
  • Soins Palliatifs, Gastrostomie…
en conclusion
En conclusion :
  • Traitements complexes, souvent lourds, et invalidants.
  • Pas d'amélioration significative des taux de survie p. les tumeurs évoluées.
  • Meilleurs moyens de réduire mortalité & morbidité : - Dépistage précoce : trt + efficace sur petites L°.- Prévention / Facteurs de risqueà + long terme