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Isoimmunizzazione in gravidanza. Rhesus (Rh) immunizazione Sensibilizzazione ad altri antigeni eritrocitari Immunizzazione piastrinica . (1). Genetica dell’antigene Rh. Antigene Rh è determinato da un complesso di geni costituiti da 8 alleli: CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cdE, CDE, CdE

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Presentation Transcript
isoimmunizzazione in gravidanza

Isoimmunizzazione in gravidanza

Rhesus (Rh) immunizazione

Sensibilizzazione ad altri antigeni eritrocitari

Immunizzazione piastrinica

genetica dell antigene rh

(1)

Genetica dell’antigene Rh
  • Antigene Rh è determinato da un complesso di geni costituiti da 8 alleli:

CDe, cde, cDE, cDe, Cde, cdE, CDE, CdE

  • Il genotipo è indicato da una copia di geni

CDe/cde

genetica dell antigene rh1

(2)

Genetica dell’antigene Rh
  • Il locus genetico è sul braccio corto del cromosoma 1, costituito da 2 strutture distinte ed adiacenti l’una all’altra

RhCcEe

RhD

Un gene codifica Cc ed Ee ed uno D

  • Gli individui D-Negativi mancano del gene RhD su entrambi i cromosomi (delezione del gene D)
isoimmunizzazione
Isoimmunizzazione
  • Individuo mancante dell’antigene D (Rh Negativo) esposto all’antigene può immunizzarsi
  • Immunizzazione clinicamente significativa richiede due esposizioni all’antigene

Risposta immune primaria (IgM)

Seconda esposizione Risposta immune

secondaria (IgG)

0,25 mL di sangue Rh Positivo

incidenza rh negativo
Bianchi 15%

Neri 5-8%

Asiatici e Indiani Americani 1-2%

Una donna europea Rh Negativa ha una

probabilità dell’85% di sposare un uomo

Rh Positivo: 60% eterozigote (Dd)

40% omozigote (DD)

Incidenza Rh Negativo
slide6
Fattore Rh di bambino di Fattore Rh di bambino di

Madre Rh Negativa e Madre Rh Negativa e

Padre Rh Positivo Omozigote Padre Rh Positivo Eterozigote

d d D D d d D d

Dd Dd Dd Dd Dd dd Dd dd

40% 30%

Senza conoscere il genotipo del padre una donna Rh

Negativa ha la probabilità del 70% di avere un figlio Rh Positivo

3 circostanze causano isoimmunizzazione rh in gravidanza
3 circostanze causano isoimmunizzazione Rh in gravidanza
  • Il feto deve avere eritrociti Rh Positivi e la madre eritrociti Rh Negativi
  • Un numero sufficiente di eritrociti fetali deve entrare nella circolazione materna
  • La madre deve avere una immunocompetenza a produrre anticorpi diretti contro l’antigene D
slide8

0,25 mL di sangue Rh Positivo

possono dare immunizzazione

  • Può non avvenire per passaggio trasplacentare di maggiori quantità
  • Fattori di tolleranza :

 alto livello di corticosteroidi nel sangue materno

 tolleranza immunologica dello stato gravidico

 antigeni fetali del gruppo ABO incompatibili con la madre (eritrociti distrutti da anticorpi anti A/B)

 interazione allelica tra i vari geni; gli eritrociti con genotipo CDe/cde esprimono meno l’antigene D degli eritrociti con genotipo cDe/cde (C condiziona espressione di D)

emorragia transplacentare feto materna
Emorragia transplacentare feto-materna

I GR fetali hanno accesso alla circolazione

materna durante la gravidanza ma

soprattutto al parto determinando

immunizzazione nel 15-50% dei casi

Fattori favorenti - taglio cesareo

- secondamento manuale

- revisione uterina postpartum

- gravidanza multipla

test di kleihauer
Test di Kleihauer
  • Unico test che permette di determinare gli eritrociti fetali nel sangue materno e la loro %
  • Nell’esempio: 11% di eritrociti fetali equivalenti a 450 cc di sangue fetale
situazioni cliniche che determinano immunizzazione
Situazioni cliniche che determinano immunizzazione
  • Aborto spontaneo (> 6 sett.) 3%
  • Aborto indotto 5%
  • Gravidanza extrauterina 1%
  • CVS, amniocentesi 3-5%
  • III trimestre 1,6%
  • Trasfusione di GR non comp. 55-80%

Parto 15-50%

rh immunoglobuline
Rh Immunoglobuline
  • Introdotte nel 1968 con riduzione drastica dell’incidenza di immunizzazione ma non eliminata

 protezione temporanea (immunizzazione passiva)

 inefficace in certe pazienti o condizioni

 violazione di protocolli

  • Somministrazione passiva di anticorpi che prevengono la sensibilizzazione attiva per soppressione della risposta immune anticorpo-mediata
protocolo di protezione
Somministrare RhIG - entro 72 dall’evento

- alla 28.a settimana

In tal modo l’incidenza di immunizzazione si è

ridotta allo 0.3%

Dosaggio - 300μg

- >300μg nel caso di emorragia trasplacentare massiva o trasfusione con Gr non compatibili

Protocolo di protezione
slide14
RhD Negativa-Ab negativa

Padre RhD Positivo Padre RhD Negativo

Paternità certa

28 settimane-Ab neg No Ab screening

Ab screening mensile (RhIG 300 μg)

Parto

Rh Neonato

Rh Negativo Rh Positivo

RhIG Emorragia eccessiva

300 μg Test di Kleihauer

RhIG adeguate (10 μg/ml)

entro 72 ore

rhd negativa ab positiva risposta immune primaria igm
RhD Negativa - Ab Positiva Risposta immune primaria (IgM)

Presenza di AgRhD fetale

Risposta secondaria

Passaggio trasplacentare di IgG

Complesso Ag-Ab

Emolisi

Anemia Prodotti di degradazione

emolisi fetale anemia
Emolisi fetale Anemia
  • Se il processo emolitico è modesto il feto può compensare l’anemia lieve aumentando la produzione di eritrociti
  • Se l’anemia è severa, causa

Idrope fetale

Morte

due processi combinati portano all idrope fetale 1
Due processi combinati portano all’idrope fetale (1)

Emolisi profusa

Anemia severa

Scompenso cardiaco ad

alta gettata

Cardiomegalia

Effusione pericardica

due processi combinati portano all idrope fetale 2
Due processi combinati portano all’idrope fetale (2)

Anemia severa

Eritropoiesi

placenta – fegato

La produzione epatica

di proteine è

compromessa

Feto ipoprotidemico

Idrope

slide21
RhD Negativa-Ab Positiva

Titolo >1:4

Padre RhD Positivo (omo-etero) Padre RhD Negativo

Paternità certa

Normale sorveglianza

Titolo ≤ 1:8 Titolo > 1:8

Titolo anti-D mensile Amniocentesi seriate (‘60-’90)

Ecografia mensile Ecografia seriata (’90)

Flusso Cerebrale media (2000)

Funicolocentesi (’80)

Padre RhD Positivo eterozigote

Fattore Rh fetale : DNA su amniociti

RISCHIO!

amniocentesi seriate rilevazione bilirubina
Amniocentesi seriate – Rilevazione bilirubina
  • Liley (’61): determinato densità ottica del normale LA
  • La bilirubina causa uno shift nella densità spettrofotometrica con un picco alla lunghezza d’onda 450 mm
  • ΔOD450 è usato per stimare l’emolisi fetale
ecografie seriate rilevazione segni indiretti di anemia fetale
Ecografie seriate – Rilevazione segni indiretti di anemia fetale
  • Versamento pericardico
  • Epato-spenomegalia
  • Iperplacentosi
  • Edema del sotocute
  • Ascite
slide24
Ecografie seriate

Segni di anemia

Amniocentesi per ΔOD450  L/S

Zona 1 Zona 2 Zona 3

Amniocentesi Amniocentesi Funicolocentesi

2-4 sett 1 sett Ht ≥ 30% Ht < 30%

Rivalutazione Trasfusione

trasfusione fetale intravasale
Trasfusione fetale. Intravasale

Sopravvivenza (345/411)

84%

Feti non idropici 94%

Feti idropici 74%

Perdita fetale 1-3% x ogni procedura

trasfusione fetale intraperitoneale
Trasfusione fetale. Intraperitoneale

Usata dal 1961 al 1983

Sopravvivenza (29/44)

66%

conclusioni
Conclusioni
  • L’immunoprofilassi ha ridotto al minimo questa complicanza della gravidanza
  • Gli interventi di diagnosi e cura dei casi attuali portano ad una cura completa in molti casi
  • Modello storico molto interessante da percorrere per le malattie fetali

Potenziare tecniche non invasive

Non desidere dal curare