DIABETE e GRAVIDANZA

1. DIABETE e GRAVIDANZA Patrizia Vergani

2. Insulina

3. Origine Genetica Origine multifattoriale • Fattori ambientali • Fattori Immunologici • Infezioni virali Fattori estrinseci Fattori ereditari • gemelli omozigoti • entrambi i genitori diabetici • uno dei genitori diabetico e il genitore non diabetico con un parente di 1° grado diabetico o un fratello con un figlio diabetico. • Obesita’ • Stress • Gravidanza • Infezioni • Trauma

4. DIABETE MELLITO Definizione Sindrome metabolicacaratterizzata daiperglicemiacausata da deficit assoluto di insulina oppure riduzione degli effettibiologicidell’insulina oppure entrambe le cause Diabete mellito - definizione

5. DIABETE MELLITO Classificazione Tipi prevalenti distruzione delle  cellule delle isole del Langerhans dovuta a Tipo 1 autoimmunità (95%) processo idiopatico (5%) difetto eterogeneo, consistente in un certo grado didisfunzione delle cellule , in vario grado associata adinsulino-resistenza tissutale: itessuti sono parzialmente resistenti all’azione dell’insulina, e per la disfunzione delle  cellule la secrezione insulinica, pur aumentata in senso compensatorio, risulta inadeguata Tipo 2 numericamente prevalente Diabete mellito -classificazione

6. Diabete Gestazionale (GDM) Una intolleranza glucidica di diversi gradi e severita’ con prima diagnosi durante la gravidanza e con probabile risoluzione dopo l’espletamento del parto. Diabete, intolleranza glucidica o resistenza insulinica possono esistere già prima della gravidanza. GDM non è lo stesso del Diabete tipo I o tipo II

7. GRAVIDANZA: UN EVENTO DIABETOGENO La donna è trasformata da un punto di vista fisiologico da: • richiesta nutrizionale del feto • modificazioni metaboliche materne • Placenta come organo di scambio e ormonale: • Insulina -Progesterone • Glucagone -Estrogeno • Ormone sommatotropo • Cortisolo • Adrenalina • Tiroxina • Lattogeno placentare Isola di Langerhans

8. Fisiopatologia in gravidanza • La resistenza insulinica si manifesta a causa delle modificazioni ormonali associati con la gravidanza, che bloccano parzialmente gli effetti dell’insulina. • La resistenza insulinica fa si’ che il glucosio sia trasferito dalla madre al feto per facilitare la crescita fetale.

9. Fisiopatologia in gravidanza • La poduzione di ormoni della gravidanza (HPL, progesterone, estrogeni, PRL e cortisolo) determinano uno stato di resistenza tissutale all’insulina sia a livello epatico che del muscolo e del tessuto adiposo. • L’HPL ha un’azione lipolitica e insulino-tropica a digiuno mediante un meccanismo che si esplica a livello post-recettoriale mediato da progesterone e cortisolo.

10. Fisiopatologia in gravidanza • Durante il III trimestre la resistenza all’insulina aumenta del 50%. • Le cellule beta del pancreas materno aumentano la secrezione di insulina di almeno 3 volte per compensare l’aumento della resistenza all’insulina.

11. Fisiopatologia in gravidanza • La successiva aumentata secrezione di insulina causa un aumento dei livelli di glucosio materni dell’80% rispetto alle donne non gravide • Se il pancreas della madre non è capace di produrre una quantità sufficiente di insulina per superare la resistenza insulinica, i livelli di glucosio materno aumentano e si manifesta il GDM

12. Fisiopatologia in gravidanza • GDM complica le gravidanze di donne che hanno come base fattori di resistenza all’insulina (obesità). • GDM si risolve dopo la gravidanza perchè le modificazioni ormonali che hanno causato la resistenza insulinica non sono più presenti

13. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA Modificazioni metaboliche fisiologiche in gravidanza DIGIUNO Produzione epatica diglucosio Insulino resistenza delle cellule epatiche Secrezione basale diinsulina Lieve dellaglicemia basaleper utilizzazione feto-placentare del glucosio Deposizione digrassiall’inizio della gravidanza  Lipolisi successivamente perdell’ormone lattogeno placentare (HPL) Acidi grassi liberi Utilizzazione muscolare del glucosio  Tendenza alla chetogenesi

14. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA Modificazioni metaboliche fisiologiche in gravidanza Secrezione di insulina dopo pasto POST PRANDIUM Disponibilità di glucosio insulino-mediata al muscolo, dal III trimestre (c’è un certo grado di insulino-resistenza) Lieve dei livelli di glicemia materna in donnenon diabetiche Severo dei livelli di glicemia materna in donne diabetiche non adeguatamente trattate Insulino-resistenza dovuta a HPL, cortisolo, prolattina, FFA Trasformazione di glucosio in trigliceridi Deposizione dei grassi Conservazione dell’energia

15. REPERCUSIONS ON: Fetus Embryo Newborn Abortions Malformations Growth alterations MACROSOMIA IUGR Alterations of maturity Respiratory distress syndrome Metabolic alterations Hypoglicemia Hyocalemia Hyperbilirubinemia Policitemia Distocia Perinatal asphyxia

16. GDM: screening di laboratorio Caratteristiche demografiche Chi sottoporre allo screening Screening

17. GDM e demografia • GDM è la complicanza più comune della gravidanza • Si manifesta nel 4% di tutte le gravidanze • I cambiamenti negli anni dei criteri diagnostici hanno aumentato l’incidenza di questa complicanza metabolica

18. Chi dovrebbe essere screenato • Donne sopra i 35 anni • Donne obese • Donne con una familiarità positiva per diabete • Donne con etnia/razza a rischio (nera e asiatica) • Donne con precedente bambino di > 4000 gr

19. Valore dello screening durante la gravidanza Identificazione e trattamento con riduzione della morbidità materna e fetale e riduzione della mortalità fetale conseguente a GDM • Riduzione della macrosomia, del TC e dei traumi da parto conseguenti a nati con peso s 4000g • Riduzione di ipoglicemia, ipocalcemia, iperbilirubinemia e policitemia neonatale • Identificazione delle donne a rischio di sviluppare successivamente diabete o resistenza all’insulina

20. Routine Screening (ACOG,1994)

21. Screening e Diagnosi di GDM(ACOG, 1994) • Circa 25 % delle donne che hanno un + 1h GTT, avranno + 3 h GTT. • Un GTT è considerato diagnostico per GDM quando 2 o più valori eccedono la norma.

22. Determination of GDM (ACOG, 1994)

23. Ritestare le gravide (32-34 Weeks) Quando? • Le donne inizialmente negative al test ma con fattori di rischio presenti • Obesità • Positive a 1 h screen seguite da GTT negativa • 3+/4+ glucosuria

24. Quali sono le scelte più salutari? La maggioranza delle donne dovrebbe mangiare 2200-2400 Kcal. La restrizione dietetica con 1800 Kcal si è dimostrata efficace nel ridurre la macrosomia fetale, la morbosità ad essa associata e la chetonuria materna

25. Raccomandazioni nutrizionali La distribuzione delle calorie totali è: • 35-45 % carboidrati • 20-25 % proteine • 35-40 % grassi Tolstoi & Jusmovich

26. Obiettivo della terapia nutrizionale medica

27. Obiettivo della terapia nutrizionale medica

28. Benefici dell’esercizio fisico • Esercitarsi per 15-20 minuti dopo il pasto può aiutare a mantenere I livelli di glicemia entro i valori delle donne con GDM. • Programmi individualizzati possono iniziare con 20 min/die, gradualmente aumentati fino a 45-60 min/die.

29. Obiettivi della terapia nutrizionale • Mantenere l’euglicemia • Prevenire la chetoacidosi • Diminuire l’iperglicemia materna

30. Follow-up di laboratorio Self-monitoraggio della glicemia Glicemia basale e post-prandiale 2 h

31. Valori di glicemia in gravidanza Normal blood glucose range: 60-120 mg/dl Rubin, A. L. Diabetes for Dummies, p 95

32. Diabete Mellito pregestazionale

33. COMPLICATIONSDURING GESTATION Infections Urinary Vaginal Preterm labor Hidramnios Toxemia Acidosis Vascular Retina Renal Coma

34. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA COMPLICANZE E’ ben documentato un incremento dell’incidenza di preeclampsia in donne con diabete mellito pregestazionale (presente prima della gravidanza) Non è ancora chiaro se questa associazione esiste anche con il diabete gestazionale (insorto o riconosciuto durante una gravidanza) Diabete mellito - complicanze

35. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA COMPLICANZE La gastroparesi diabetica può esacerbare l’iperemesi gravidica del 1° trimestre La retinopatia si può sviluppare o aggravare durante la gravidanza. Fattori di rischio principali sono lo scarso controllo dei valori glicemici e l’ipertensione. Di solito è reversibile post partum Il rischio di peggioramanto della nefropatia è limitato alle donne che all’inizio della gravidanza presentano già una ridotta funzionalità renale Diabete mellito - complicanze

36. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA COMPLICANZE LEGATE ALLO SVILUPPO FETALE Anomalie congenite: anencefalia, spina bifida, idrocefalo, cardiopatie congenite, atresia rettale, anomalie congenite renali, situs inversus Protocolli di trattamento intensivo del diabete istituiti prima del concepimento e continuati durante la gravidanza fin dall’inizio consentono una significativa riduzione dell’incidenza delle anomalie  Traumi da parto Macrosomia fetale (> 4Kg)  Parti cesarei Diabete mellito - complicanze

37. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA COMPLICANZE LEGATE ALLO SVILUPPO FETALE Polidramnios: eccesso di liquido amniotico (>1000 mL) Parto prematuro Associato a macrosomia Vasculopatia causante ipoperfusione placentare Ritardo della crescita  Parti cesarei Morte intrauterina IL RISCHIO DI COMPLICANZE E’ ASSOCIATO A SCARSO CONTROLLO DEL DIABETE Diabete mellito - complicanze

38. DIABETE MELLITO E GRAVIDANZA MORBILITA’ NEONATALE Sindrome da distress respiratorio: insufficienza respiratoria causata da insufficiente produzione di surfactante polmonare Ipoglicemia: comune nelle prime 48 ore dopo il parto Possibili convulsioni neonatali Ipocalcemia Policitemia Diabete mellito - complicanze