MODIFICAZIONI MATERNE IN GRAVIDANZA

1. MODIFICAZIONI MATERNE IN GRAVIDANZA

2. AUMENTO DEL PESO CORPOREO (1) • ritenzione d’acqua nel compartimento extracellulare di tutti i tessuti (masse muscolari di consistenza pastosa), dovuta all’azione degli estrogeni, che aumenta l’idrofilia della sostanza fondamentale, all’effetto della diminuzione della pressione colloido-osmotica del plasma e dell’aumento della p venosa, all’emodiluizione • aumento dei depositi adiposi (non aumentano carboidrati e proteine) • sviluppo di feto, annessi e utero

3. AUMENTO DEL PESO CORPOREO (2) • l’aumento fisiologico è di 12,4 kg; l’aumento si verifica soprattutto dopo la 20° sett ed è ottimale quando è di 1 kg fino alla 13° sett e di 450 gr a sett dopo la 20° (minore frequenza di ipertensione, parto pretermine e mortalità perinatale), con variazioni tra 250 e 800 gr • le pluripare ingrassano circa il 10% in meno rispetto alle primigravide ed inoltre si osserva una tendenza alla riduzione dell’aumento di peso con l’aumento dell’età materna

4. SISTEMA EMOCOAGULATIVO • aumento del fibrinogeno • aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno (consumo per deposizione intravascolare di fibrina, soprattutto a livello placentare, e continua attivazione del sistema fibrinolitico) • plasminogeno normale • questo si traduce in uno stato di ipercoagulabilità che ha la funzione di proteggere la donna dalle emorragie associate al parto e al post-partum • piastrine in diminuzione solo nella fase finale della gravidanza x aumentato consumo

5. VOLUME E COMPOSIZIONE DEL SANGUE (1) • aumento del volume ematico (di 1200-1900 ml) e della massa eritrocitaria, con un picco a 32 sett. Siccome la volemia aumenta più della massa eritrocitaria si verifica un’emodiluizione (↓ Ht da 40% a 33%). L’↑ della volemia è > nelle grav gemellari, < nelle grav che esitano in aborto o in cui si ha IUGR. Dopo la 32° sett la volemia rimane stabile, mentre la massa eritrocitaria continua ad aumentare

6. VOLUME E COMPOSIZIONE DEL SANGUE (2) • ↓ Hb da 14 a 10 mg% (x emodiluizione → anemia fisiologica della grav) • ↓ GR da 4500000 a 3500000/mm3 • ↑ leucociti da 10000 a 15000/mm3 (x ↑neutrofili) • ↓ albumina di circa 1 gr/ml → ↓ p oncotica del plasma • ↑ relativo della frazione globulinica → ↑VES (in grav non ha valore diagnostico)

7. APPARATO RESPIRATORIO • ↑ del 40% del volume corrente, frequenza respiratoria stabile → ↑ volume minuto respiratorio fino a 10-11 litri e della ventilazione alveolare • ↓ volume residuo, capacità funzionale residua, volume di riserva espiratoria • l’↑ della ventilazione causa ↓ della pCO2, ma il pH rimane stabile per la ↓ dei bicarbonati plasmatici (alcalosi respiratoria compensata da un’acidosi metabolica). L’↑ della ventilazione e la ↓ della pCO2 dipenderebbero dal progesterone, che abbassa la soglia dei centri respiratori • elevazione del diaframma • edema, iperemia ed ipersecrezione delle mucose nasali x effetto degli estrogeni e dell’↑ della volemia

8. APPARATO URINARIO (1) • dilatazione ureterale, > a dx (atonia muscolatura liscia da progesterone e ostruzione del tratto intrapelvico dell’uretere da utero gravido e vene ovariche congeste) • ↓ capacità vescicale e ↑ p vescicale, ↑ p di chiusura dell’uretra → > incidenza di incontinenza urinaria da stress • ↓ della diuresi diurna e ↑ della diuresi notturna (inversione del ritmo nictemerale) nel 3° trimestre (durante il giorno la stazione eretta favorisce la formazione di edemi; durante la notte con la posizione supina c’è un passaggio di liquidi dal compartimento extravascolare a quello intravascolare con ↑ della diuresi)

9. APPARATO URINARIO (2) • ↑ volume renale • ↑ flusso plasmatico renale • ↑ velocità di filtrazione glomerulare > del flusso plasmatico → ↑ frazione di filtrazione • ↑ clearance di creatinina, urea e acido urico → ↓ concentrazione plasmatica • attivazione del sistema renina-angiotensina (↑ flusso plasmatico renale → + Na viene filtrato e raggiunge la macula densa)

10. APPARATO CARDIOVASCOLARE(1) • ↑ gittata sistolica e frequenza cardiaca → ↑ gittata cardiaca • ↑ volume di eiezione • ↑ volume cardiaco (st ipertrofia ventricolare); spostamento in alto e rotazione in avanti per l’innalzamento del diaframma con deviazione a sx dell’asse elettrico • ↓ p sistolica e ↓ > p diastolica → ↑ differenziale (vasodilatazione periferica) • ↑ p venosa arti inferiori (x compressione su cava e iliache) • sistema ad alta portata e bassa resistenza

11. APPARATO CARDIOVASCOLARE (2) • i valori della p arteriosa sono > in posizione seduta rispetto alla posizione supina, xkè in questa posizione l’utero va a comprimere la cava, ostacolando il ritorno venoso al cuore. I meccanismi di compenso comprendono l’attivazione di riflessi simpatici e la deviazione del sangue nel sistema della azygos. In alcune donne si sviluppa la SINDROME DA IPOTENSIONE SUPINA, caratterizzata da ipotensione marcata e sintomatica (lipotimie) in posizione supina e dovuta alla compressione della cava e all’inefficienza dei meccanismi di compenso. Preferire il decubito laterale sx!

12. APPARATO GASTROENTERICO (1) • gengive edematose, tendenza a gengivorragie, epulidi, parodontosi → raccomandare l’igiene orale • salivazione normale. La scialorrea riferita può essere dovuta alla difficoltà a deglutire la saliva in relazione alla nausea • disgeusia • funzione esofagea normale • ↓ tono e motilità gastrica → rallentato svuotamento → nausea e vomito. Raccomandare un profilo alimentare semplice (1 tipo di alimento per ogni pasto, pasti piccoli e frequenti)

13. APPARATO GASTROENTERICO (2) • ↓ tono e motilità intestinale e ↑assorbimento acqua nel colon → stipsi, gonfiore addominale. Rivalutare i vegetali! • emorroidi (↑ del flusso ematico e del volume dell’utero) • ↓ motilità colecisti (favorisce la formazione di calcoli) • funzionalità epatica normale • ↑ colesterolo

14. SISTEMA ENDOCRINO (1) • ↑ volume tiroide x iperplasia indotta da hCG (attività TSH-simile) e tireotropina corionica placentare (hCT) • ↑ t3 e t4 tot + ↑ TBG → quota ormonale libera normale (iperattività tiroidea senza ipertiroidismo) • TSH non attraversa la placenta, t3 e t4 la attraversano poco, però il feto dipende dalla madre x l’apporto di iodio • ↑ volume ipofisi soprattutto x iperplasia e ipertrofia delle cellule lattotrope indotta dagli estrogeni; ↑ prl

15. SISTEMA ENDOCRINO (2) • ↑ cortisolo • ↑aldosterone e attività reninica plasmatica x l’effetto natriuretico del progesterone e x gli elevati livelli di estrogeni • ↑ vit D → ↑ assorbimento intestinale di calcio • ↑ paratormone → ↑ riassorbimento osseo • ↑ calcitonina x contrastare gli effetti del paratormone sul riassorbimento osseo

16. CUTE E SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO • iperpigmentazione cutanea (st areola mammaria, genitali, linea alba, ascelle) e cloasma • teleangectasie ed eritemi palmari • accentuazione della lordosi → prevenire con attività fisica

17. APPARATO GENITALE (1) • ↑ vascolarizzazione vagina → colorazione cianotica (SEGNO DI CHADWICK) • imbibizione vagina e perineo (x renderli + distensibili in vista del parto) • ↑ secrezione vaginale • ↑ muco cervicale che forma un tappo con la funzione di isolare e proteggere la cavità uterina. La cervice svolge inoltre un ruolo di supporto meccanico. • gli annessi vengono dislocati in alto; i vasi ovarici sono dilatati e congesti

18. APPARATO GENITALE (2) • ↑ volume uterino x ritenzione d’acqua e ipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali; dopo la 12° sett la crescita è dovuta anche al fattore meccanico della crescita del feto e dei suoi annessi. La crescita interessa soprattutto il fondo. • ↑ flusso ematico all’utero (l’80% va alla sede d’inserzione della placenta) • ↑ volume mammario, ipertrofia lobuli ghiandolari (nodularità alla palapazione), iperpigmentazione areola, produzione di colostro già dalle prime settimane, accentuazione reticolo venoso sottocutaneo