Inovação e Gestão em Saúde

1. Inovação e Gestão em Saúde Reformas Sanitárias de Primeira e Segunda Geração Inovação Organizacional e no Financiamento no Setor Público DCS, 15/09/2008 Nilson do Rosário Costa

2. Agenda das Primeiras Reformas do Setor (Reforma Sanitária anos 1970 e 1980) • ACESSO UNIVERSAL • UTILIZAÇÃO COMPARTILHADA • FINANCIAMENTO POR FUNDO FISCAL • GRATUIDADE DE USO • INTEGRALIDADE TECNOLÓGICA • ADEQUAÇÃO ÀS NECESSIDADES

3. AGENDA DAS PRIMEIRAS REFORMAS • GRATUIDADE OU ALTO SUBSÍDIO AO USO DE MEDICAMENTOS • SISTEMA UNIFICADO • REGIONALIZAÇÃO • BAIXA INTEGRAÇÃO NÍVEIS DO SISTEMA • SINGLE PAYER

4. MEDICALIZAÇÃO DOS ORÇAMENTOS • TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA:ESPERANÇA DE VIDA: POPULAÇÃO MAISVELHA • TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA: DOENÇAS CRÔNICAS E EMERGENTES • INOVAÇÃO TECNOLÓGICA (NOVOS EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS) • MUDANÇAS NA PERCEPÇÃO DE NECESSIDADE DO USUÁRIO.CIDADÃO/CONSUMIDOR • AUTONOMIA DECISÓRIA MÉDICA • ESTRATÉGIAS CURATIVAS E INTRA-HOSPITALAR

5. AGENDA DE SEGUNDA GERAÇÃO NOS ANOS 90 • EQUILÍBRIO NAS DESPESAS PÚBLICAS COM O SETOR SAÚDE • INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS DA ATENÇÃO (GATE KEEPING) • CONTROLE DA AUTONOMIA DECISÓRIA MÉDICA (PROTOCOLOS CLÍNICOS) E GERÊNCIA PROFISSIONAL NO HOSPITAL • FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA (MÉDICO DE FAMÍLIA E SIMILARES) • REPARTIÇÃO DE CUSTOS/TICKET MODERADORES • CONTROLE DA FORÇA DE TRABALHO

6. AGENDA DE SEGUNDA GERAÇÃO NA SAÚDE NOS ANOS 90 • AGÊNCIA REGULATÓRIA DA INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA • TETO ORÇAMENTÁRIO • ORÇAMENTAÇÃO PROSPECTIVA NO PLANO ORGANIZACIONAL • CONTRATO DE GESTÃO • INCENTIVOS AS NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS • ENFOQUE INTERSETORIAL PARA IDOSOS E SAÚDE MENTAL

7. RESULTADOS • ESTABILIZAÇÃO OU LENTO CRESCIMENTO DAS DESPESAS PÚBLICASFLEXIBILIZAÇÃO DA GESTÃO PÚBLICA • CONTRATO DE GESTÃO • COMPETIÇÃO PELO ORÇAMENTO • PARA-MERCADOS • AUTONOMIA DE GESTÃO HOSPITALAR

8. RESULTADOS 2 • AMPLIAÇÃO DA ESCOLHA DO PACIENTE NO SISTEMA • DIREITO DOS PACIENTES • DESHOSPITALAÇÃO (LEITOS PSIQUIÁTRICOS E GERIÁTRICOS) • AUMENTO DA FORÇA DE TRABALHO NO AMBULATÓRIO E NOS NOVOS DISPOSITOVOS • CONTROLE DA INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA • FORTALECIMENTO DA ORIENTAÇÃO UNIVERSALISTA

9. A reforma da saúde no Brasil • Descentralização: municipalização • Aprendizado da terceirização de atividades meio • Reforma administrativa e fim do regime jurídico único (EC-19) • Aprendizado técnico dos gestores no dia-a-dia • Reforma difusa e experimental com foco na atenção primária e no hospital público • Baixo grau de consenso • Vários pontos de veto (vários veto-players!)

10. Conceito de ponto de veto • Veto-players: em qualquer sistema de tomada de decisão uma adoção de uma nova linha de ação que se desvia do status quo requer a concordância de determinados atores. Quando o número desses atores com poder de obstrução é grande, a inovação se torna muito difícil ou impossível.

11. Resultado da reforma organizacional difusa • Não enfrentamento do problema organizacional no setor público; • Mosaico organizacional • Radicalização das possibilidades de flexibilização da força de trabalho na estrutura organizacional do setor público • A dupla cidadania estrutural e a proteção pré CLT nas atividades novas no setor público

12. Arranjos Organizacionais dos Hospitais Públicos no Brasil

13. Natureza jurídica SUS Não SUS Total Administração direta 2.272 2 2.274 Fundação 448 18 466 Autarquia 70 2 72 Empresa Privada 1.817 1.242 3.059 Organização Social Pública e OSS 135 4 139 Empresa de Economia Mista 12 2 14 Cooperativa 6 49 55 Outros 1.173 84 1.257 Total 5.933 1.464 7.397 Hospitais segundo atendimento ao SUS, Brasil, IBGE, 2002

14. Hospital Ownership, 2002 Source: IBGE 2003.

15. Federal Payments to Hospitals, by Faciliy Ownership, 1981-2002(% of total payments) Source: INAMPS; Word Bank 1994. Note: Columns may not sum to 100 because of rounding

16. Natureza Jurídica Número de Hospitais Administração direta 2.335 Fundação 466 Autarquia 72 Empresa 3.045 Organização Social Pública 139 Economia Mista 14 Cooperativa 55 Outros (Filantrópicos) 1.257 Total 7.397 HOSPITAIS SEGUNDO NATUREZA JURÍDICA, BRASIL, IBGE, 2002

17. O Estudo do Desempenho de Hospitais no Regime de Organização Social • NILSON DO ROSÁRIO COSTA – FIOCRUZ/UFF • JOSÉ MENDES RIBEIRO - FIOCRUZ

18. Objetivos do Estudo • Descrever o modelo dos hospitais em Regime de Organização Social no Estado de São Paulo • Comparar o desempenho organizacional do grupo OSS com um grupo de hospitais da Administração Direta do Estado de São Paulo • Avaliar os dois modelos em duas amostras independentes

19. Problema Inicial das Reformas Organizacionais no setor público no Brasil • Necessidade de flexibilizar a relação das organizações públicas com terceiros (Lei 8666) • Necessidade de flexibilizar a relação com força de trabalho do setor público (Lei 8112) • Necessidade de ajuste do déficit previdenciário do setor público • Necessidade de expandir serviços face a LRF

20. Padrão de Reforma Organizacional Autonomização Amplia graus de liberdade gerencial Mantém regras da administração pública (Fundação de apoio, cooperativas e outros). Embora se admita a diversidade de receitas em hospitais públicos (planos de saúde) Publicização Governança para padrões da empresa privada, mas sem alienação de ativos (exemplo de organização social) Privatização No Brasil, não houve privatização de hospitais (empresa privada, com alienação de ativos públicos).

21. Hipóteses da Reforma Organizacionalno Setor Público Hospitalar Brasileiro • Organizações mais autônomas levam a melhores processos e resultados nos hospitais públicos • Os novos arranjos de governança favorecem o desenvolvimento de inovações gerenciais nos hospitais

22. PADRÕES DE IMPLEMENTAÇÃO DAS REFORMAS • POR INOVAÇÃO INCREMENTAL: APLICADOS A HOSPITAIS JÁ EXISTENTES (EXEMPLO: Fundação de Apoio) • POR INOVAÇÃO RADICAL: APLICADOS A HOSPITAIS NOVOS (Organização Social e Cooperativas) OU CONVERSÃO DE HOSPITAL VELHO (Fundação Estatal de Direito Privado)

23. Reforma no Modelo de Governança Hierarquizado do Setor Público Contexto institucional para as inovações 1988 – Constituição; unificação de processo; Leis 8.666 e 8.112 1995 – MARE (critica administração burocrática e proposta de modelo gerencial) 1990´s – inovações; experimentalismo; incrementalismo nos governos locais; leis estaduais para o setor saúde

24. Limites de Decisão do Gestor Público superados pelo Modelo OS

25. Desenho do Estudo • Estudo de duas amostras independentes (caso e controle) • Grupo – caso: composto por 12 hospitais em regime de OSS do governo do Estado de S. Paulo • Grupo - controle: composto por 10 hospitais da administração direta com perfil compatível do governo do Estado de S. Paulo • Testar hipótese da não diferença entre eficiência técnica, alocativa, qualidade e eqüidade entre os dois grupos - teste U para o valor de p. entre 0.05 e 0.10). • Estudo transversal com dados para 2003-2004

26. Variáveis Estudadas • Mecanismos de governança • Arranjo organizacional • Eficiência técnica, alocativa, de qualidade e eqüidade

27. Mecanismo de Governança: Contrato de Gestão das OS ITENS: • Caracterização dos serviços contratados; • Definição da estrutura e volume das atividades contratadas; • Especificação das informações mensais encaminhadas à contratante; • Orçamento global: pagamento anual (90% em doze parcelas; 10% trimestral vinculado à avaliação dos indicadores de qualidade).

28. Parâmetros de Qualidade no Contrato de Gestão (CG) • Média de permanência (parto normal e parto cesárea); • Controle de infecção hospitalar; • Taxa de mortalidade operatória; • Pesquisa de satisfação; • Controle da origem do paciente.

29. Parâmetros de Produtividade no Contrato de Gestão (CG) • Volume quantitativo de internação, • Volume quantitativo de ambulatório, • Volume quantitativo de SADT, • Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital portas fechadas), • Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital portas abertas).

30. Redutor para Produção Abaixo do Contratado • Exemplo da atividade de internação, • Volume Produzido entre 70 a 84,99% do contratado, • Redutor = 90% x Peso Percentual da Atividade de Internação X Orçamento do hospital (R$) no ano de referência.

31. Condições Estruturais de Comparação dos Grupos Caso e Controle Hospitais OSS (N=12) e da Administração Direta (N=10) (= 0.05 para teste U)

32. Figura 1 - oferta de leitos em 2003

33. Figura 2 - valor médio da AIH em 2003

34. Figura 3 - despesas correntes em 2003

35. Comparação de Eficiência Técnica dos Grupos Caso e Controle – Hospitais OSS e da Administração Direta em 2003 (N=22)

36. Comparação de Eficiência Alocativa dos Grupos Caso e Controle – Hospitais OSS e da Administração Direta (n=22)

37. Comparação de Eficiência Alocativa dos Grupos Caso e Controle – Hospitais OSS e da Administração Direta (n=22)

38. Comparação para a Mortalidade Geral e nas Principais Clínicas em 2003 (N=22)

39. Comparação da Variabilidade da Taxa Média de Mortalidade Geral e nas Principais Clínicas em 2003 (N=22)

40. Eficiência Organizacional DEA: input (horas médico + enfermagem) = output (altas)Eficiência Média: 0,65

41. Eficiência Comparada (insumos horas médicas e enfermagem=altas)

42. Efeito da Ineficiência sobre a Organização

43. Conclusões • Reforma Administrativa difusa e incremental no setor hospitalar público; • Flexibilização das Leis 8.666 e 8.112; • Criação de novos entes administrativos para os novos hospitais • Experiência das OSS hospitalares em São Paulo não é de conversão; • Não há diversificação de fontes de receitas; • O Processo de Remuneração das OSS é Global: • Contratualização na experiência das OSS tem revelado que elas são mais eficientes e apresentam melhor qualidade no estudo caso e controle;

44. Conclusões • O estudo evidência que a implantação das OSS foi acompanhada pelo o fortalecimento da capacidade de regulação dos governos (capacidade de desenvolvimento de contratos orientados ao interesse público) e da qualidade da informação sobre as OSS (monitoramento fino e online dos custos); • Mecanismos de remuneração do hospital e contrato de gestão; • Inovações na estrutura de incentivos da força de trabalho (multiplicidade de contratos médicos); • Padrão salarial de mercado.

45. Fontes primárias e secundárias • Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS) • Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) • Secretaria de Estado de Saúde de SP • Entrevistas com gestores da SES/SP e diretores de hospitais e visitas às organizações estudadas