Coopération et imbrication public/privé à l’hôpital

1. Coopération et imbrication public/privé à l’hôpital Robert HOLCMAN Directeur d’hôpital, auditeur à la direction de l’inspection et de l’audit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Docteur en sciences de gestion, HDR, professeur d’université qualifié CNU associé à l’Institut d’études politiques de Bordeaux. Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

2. Public et privé dans le système hospitalier français • Etablissements publics (65 % des lits installés) • Etablissements privés commerciaux (20 %) • Etablissements privés à but non lucratif : ESPIC, centres de lutte contre le cancer (15%) Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

3. Convergence du financement • Prix de journée jusqu’en 1983(fixation par le préfet du prix de chaque journée d’hospitalisation pour l’établissement considéré) • Dotation globale dans le public • Objectif quantifié national dans le privé(financement au séjour fondé sur une tarification à la fois à l’acte et à la journée) • Tarification à l’activité différenciée • Tarification à l’activité universelle en 2018 Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

4. Etablissements privés assurant des missions de service public • ESPIC • Etablissements commerciaux(convention sécurité sociale et association avec établissements publics) • Institution nationale des invalides • Hôpitaux militaires • Centres, maisons et pôles de santé • Groupements de coopération sanitaire Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

5. Les dispositifs de coopération public/privé • 1970 : groupement interhospitalier de secteur(établissements publics ou privés assurant le service public hospitalier dans un même secteur sanitaire) • 2004 : groupements de coopération sanitaire étendus aux établissements privés (GCSM depuis 2009) Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

6. L’activité libérale des praticiens à temps plein • 1958 : attirer l’excellence médicale dans le secteur public • Contrat conclu entre le praticien concerné et l'établissement public de santé • Conditions : - préservation de l’intérêt du service public hospitalier- inférieur à 20 % de la durée du service- actes et consultations inférieur à ceux du public- aucun moyens réservés • Perception, redevance et information du patient • Prime de service public exclusif Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

7. L’activité libérale dans les hôpitaux locaux • Médecins libéraux qualifiés en médecine générale • Principe du choix du médecin par le patient • Une pratique plutôt qu’une exception : recrutement de personnels médicaux permanents des hôpitaux ou recrutés par contrat si le nombre des médecins qualifiés en médecine générale autorisés est insuffisant • Médecins généralistes libéraux et praticiens de lhôpital local peuvent, à titre exceptionnel, faire appel à des médecins spécialistes libéraux dont les honoraires sont à la charge du budget hospitalier. Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

8. L’hospitalisation à domicile • Jonction entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire • Structure mixte qui utilise les compétences internes de ses propres équipes et coordonne les interventions de professionnels extérieurs • Médecin coordonnateur et cadres infirmiers recrutés et salariés par le service d’HAD, ou mis à disposition par un établissement de santé • Recours à certains paramédicaux rémunérés ponctuellement à la prestation • Recours à un médecin libéral choisi librement par le malade • Conventions entre établissements d’hospitalisation complète et structures d’HAD: réadmission, sans délai et dans le même service, des patients transférés Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

9. La participation à la permanence des soins • HPST : mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par :- les médecins généralistes et les médecins spécialistes dans le cadre de leur activité libérale- les médecins qui n'adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement arbitral prévu en cas d’échec d’une convention- les médecins exerçant dans les centres de santé Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

10. Les essais cliniques • Recherches biomédicales portant sur un médicament ou un dispositif (phase 3, après phase 1 inocuité et phase 2 posologie) • Convention de prise en charge par le promoteur des « surcoûts » • Un îlot d’efficience • Des rapports asymétriques Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

11. Les marchés publics • L’hôpital public un acheteur très important • Travaux, fournitures, services • Point de contact entre logique du public et logique du privé Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

12. Internalisation, externalisation, activités support • Internalisation historique • Plus de 180 métiers dans la FPH • Le couplage EPRD/T2A • Dépenses productives # non productives • L’incitation à la productivité difficilement assimilée (consommation de crédits de personnels) Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

13. Quelle autonomie ? La gouvernance externe Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

14. Quelle autonomie ? La gouvernance interne • Une organisation interne en principe librement définie • En réalité : services, départements, fédérations, pôles • La mise sous administration provisoire par le directeur de l’ARS • La direction en position de recherche d’affectation Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech

15. Références • Robert Holcman, Droit hospitalier. Manuel de gouvernance hospitalière, Paris, Berger-Levrault, 2010. • www.robertholcman.net Robert Holcman - Ecole des Ponts Paris Tech