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Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE

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Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE. Dr Zena Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk. Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques IEC. PRIVILEGIER LA FONCTION RENALE DANS LE TRAITEMENT. Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste

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le rein vu par le cardiologue

Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE

Dr Zena Kadri Maalouf

Hôtel Dieu de France

Hôpital Rizk

slide3
Syndrome cardio-renal
  • Nephropathie post-contraste
  • Marqueurs enzymatiques
  • IEC
slide8
Syndrome cardio-renal
  • Nephropathie post-contraste
  • Marqueurs enzymatiques
  • IEC
syndrome cardio renal
SYNDROME CARDIO-RENAL
  • Un organe ne compense pas la dysfonction de l’autre
  • Aggravation de la fonction rénale chez les patients en IC
  • Résistance aux diuretiques
diuretiques r sistance
DIURETIQUES: résistance
  • Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER
  • Action ds la lumière du tube. DOSES
  • ½ vie courte avec rétention reflexe: ADMINISTRATION FREQUENTE
  • Site d’action differents: BLOCAGE SEQUENTIEL
  • Activation neurohormonale ↓ GFR
  • Troules electrolytiques: MONITORER
slide11
physiopathologie
  • Syndrome cardio-renal
  • Nephropathie post-contraste
  • Marqueurs enzymatiques
definition
DEFINITION
  • AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l
  • CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l (1.2mg/dl). 114 chez l’♂ et 88.4 chez F
  • Pour une meme creat, plus frequente chez les diabetiques
  • 0.5 a 2% des cas ==> dialyse
physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
  • Toxicite directe tubulaire (osm)
  • Athero-embols
  • Vasoconstriction intra-renale a cause des 2 1eres causes = lesions hypoxiques

Diabete = risque X 5

prevention
PREVENTION
  • Choix et quantité de contraste
  • Hydratation
  • Traitement peri-KT
  • Monitoring

Assif et al, Am J Kidney Dis 2004

Pannu et al, JAMA 2006

hydratation
HYDRATATION
  • 3 a 12h avant, 6h apres: 1-2cc/Kg/h CLASSE 1B
  • Au moins 500cc avant produit
  • Garder diurese a 150cc/h post-procedure
  • Pas de combinaison aux diuretiques
  • SS >SMS Mueller Arch Intern Med 2002 1.7 vs 13%
  • Bicar: 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis 6h Greory J, JAMA 2004
bicarbonates
Bicarbonates
  • JAMA 2004:

119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL (97.2 µmol/L)

SS vs BIC

13.6% de CIN vs 1.7% p 0.02

Greory J, JAMA 2004

choix du produit
CHOIX DU PRODUIT
  • 1ere génération: ionique et hyperosmolaire(1400-1800mosm/Kg)
  • IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faible osmolarite (500-850mosm/Kg): Iohexol cooperative study 1200 pts
  • IODIXANOL: Visipaque 290mosm/Kg isoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B: 130 malades. Cher!

Rudnick et al Kidney Int 1995

Aspelin, P,N Engl J Med 2003

choix du produit1
CHOIX DU PRODUIT
  • NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L)
  • ISOOSMOLAIRE > HYPOOSMOLAIRE
slide22
CIN %

DM - DM + DM- DM+

administration
Administration
  • Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002
  • Espacer les gestes de 48h si Cl nle

de 72h si IR

  • Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004

Nephrol Dial Transplant 2006

gadolinium
GADOLINIUM
  • CIN consensus working panel:IRM Slt
  • Fortes doses: 80-440ml=>40% de nephropathie (↑Creat de 0.6)
  • 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14cc de contraste (300mg/ml). A doses attenuantes egales, gado est 6.25 fois plus toxique que le contraste

PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG

  • Nephrogenic systemic fibrosis
nephrogenic systemic fibrosis
NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS
  • Nephrogenic fibrosing dermopathy
  • Alerte FDA 2007. 215 cas
  • Agent srt Gadodiamide
  • Doses +++ (angio-IRM)
  • Eviter quand stade 4 0u 5 d’IRC
  • Pas de trt, prevention
  • Hemodialyse
trt peri kt
TRT Peri-KT
  • Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med 94
  • Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994
  • Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol 2006
  • HEMODIALYSECruz Am J Kidney Dis 2006 NON
  • Eviter aminoglycosides, AINS…
  • Ne pas arrêter IEC
  • N acetyl cysteine CLASSE 2B
n acetyl cysteine
N ACETYL CYSTEINE
  • Agent cyto-protecteur contre la lesion oxydative, ↑vasodilatation par NO
  • Etudes contradictoires: Pas cher, bien tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De 0 a 50% d’amelioration
  • La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004:réduction de 27% NS
  • 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med 2006. IV?
monitoring
MONITORING
  • Creat a 24h et 48h si GFR inf 60
  • Dans CIN sévère creat ↑ 44umol dans les 24h sinon décharge
  • Besoin de 10jrs pour normalisation creat
slide31
Syndrome cardio-renal
  • Nephropathie post-contraste
  • Marqueurs enzymatiques
  • IEC
slide32

"any amount of myocardial damage ... implies an impaired clinical outcome for the patient" and there is "no discernible threshold below which an elevated value of cardiac troponin would be deemed harmless"ESC, ACC

tropo t et i
Tropo T et I
  • Svt élevé sans souffrance myocardique
  • Trop I > Trop T
  • Dosage séquentiel
  • TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005
  • Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/l

Trop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/l

  • CPK: IRT: reste <à 3 fois la nle

Dialysé= élevé chez 30 à 70%

Freda et al J Am Coll Cardiol 2002

Apple et al, Circulation 2002

faire trop i

Faire Trop I

Ou dosage séquentiel TropT et CPK

slide36
BNP
  • GFR inversement relié au taux de BNP
  • Seuil différent
  • BNP souvent élevé sans IC clinique, à cause de l’expansion volémique ou HVG
  • Ne juger sur la BNP que si basse!
  • NproBNP excretion renale (seuil = 1200 aulieu de 450)
slide37
Syndrome cardio-renal
  • Nephropathie post-contraste
  • Marqueurs enzymatiques
  • IEC
introduction des iec
Introduction des IEC
  • Diminution de la GFR
  • Hyperkaliemie (en moy 10%)
  • Reponse aux diuretiques?
gfr et iec
GFR et IEC
  • Slt 10 a 20% ↑ GFR
  • ↑0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) avec chez 11% ↑ de 100% de la creat
  • Souvent ds la 1ere semaine puis stabilisation
  • Patients a risque….
patients a risque
PATIENTS A RISQUE
  • Fortes doses de diuretiques
  • Hypotension relative (PAM≤ 75mmHg)
  • Natremie ≤ 137 meq/L
  • Maladie renovasculaire importante
  • Dosage de renine plasmatique inefficace
  • Evidemment: Stenose bil art renales
recommendations
RECOMMENDATIONS
  • Commencer par de petites doses
  • Diminution transitoires des diuretiques
  • Mesure a 1 semaine de creat et K
slide43
BREF,
  • Prendre le rein en considération car facteur pronostic
  • CIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc
  • Juger adroitement les taux enzymatiques
  • Introduire les IEC en prévoyant leurs effets
ad