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Empyème thoracique et fistule bronchique post pneumonectomie: à propos d’un cas

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Empyème thoracique et fistule bronchique post pneumonectomie: à propos d’un cas. Hubert Lathelize. Cas clinique. Monsieur T., 65 ans, apparition mi octobre d’une toux grasse avec crachats hémoptoïques, pneumopathie suspectée initialement

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Presentation Transcript
empy me thoracique et fistule bronchique post pneumonectomie propos d un cas

Empyème thoracique et fistule bronchique post pneumonectomie:à propos d’un cas

Hubert Lathelize

cas clinique
Cas clinique
  • Monsieur T., 65 ans, apparition mi octobre d’une toux grasse avec crachats hémoptoïques, pneumopathie suspectée initialement
  • Le 23/11, aggravation de l’état clinique qui le conduit aux urgences
  • Transfert en Pneumologie ou la fibro retrouve une tumeur lobaire supérieure gauche avec obstruction de la bronche lobaire inférieure, biopsie + à K épidermoïde peu différencié, TDM avec BE négatif
  • TEP pas de fixation extra pulmonaire
cas clinique1
Cas clinique
  • EFR: sd ostructif avec VEMS 1,5 l mais atelectasie
  • staff UCPO, stade IIb
  • Le 30/12, pneumonectomie gauche par thoracotomie postéro-latérale avec curage, nécessité d’un contrôle intrapéricardique des veines pulmonaires avec résection OG
  • R0,T3N0M0, 0 n+ sur 10
cas clinique2
Cas clinique
  • Suites initialement simples
  • Le 3/1, réintubation sur plusieurs désaturations avec hypercapnie (OAP diastolique)
  • Le 8/1, extubation mais patient dépendant de la VNI
  • Le 12/1, image aerique à la RP, fibro en urgence montrant le lachage de suture bronchique sur berges nécrotiques
  • Gueule de four réalisée le 13/1 avec pose de péridurale thoracique
d finition
Définition
  • Deux complications septiques les plus redoutées après pneumonectomie
  • L’empyème isolé (contamination peropératoire)
  • L’empyème avec fistule bronchopleurale
fr quence et facteurs de risque
Fréquence et facteurs de risque
  • Empyème : 5 à 7% des pneumonectomies
  • Fistule bronchique associée dans 50% des cas
  • Mortalité>50%
  • Facteurs de risque : terrain, radio/chimiothérapie préoperatoires, état infectieux préopératoire, défaut d’hémostase, contamination peropératoire, pneumonectomie droite
facteurs pr dictifs de fistule bronchopleurale
Facteurs prédictifs de fistule bronchopleurale
  • Yena S., Bronchial Fistula Post Pneumonectomy: Predictive Factors, Ann. Chir., janv 2005

58 fistules sur 725 pneumonectomies (8%), Ste Marg. Marseille

Facteurs qui ont augmenté de façon significative le taux de fistule bronchique à l'analyse univariée: le tabagisme actif (p < 0,001), l'existence de BPCO (p = 0,001), d'un antécédent de chirurgie pulmonaire (p = 0,01), l’exérèse pulmonaire droite (p < 0,001), suture bronchique à points séparés (p = 0,03) ainsi qu'une pneumonectomie élargie à l'oreillette (p = 0,03).

Après régression logistique, les facteurs de risque significatifs ont été le tabagisme actif (p = 0,002), l'existence de BPCO (p = 0,003), une chirurgie pulmonaire antérieure (p = 0,03) et le côté droit de la pneumonectomie (p < 0,001).

  • Deschamps et al. Mayo Clinic; Ann Thor Surg 2001•

713 patients consécutifs (cancer 90%), empyème : 7.5% (diagnostic : 24 jours), fistule : 4.5% (20 jours)

facteurs favorisants empyème (univariée) : pneuM pour maladie bénigne (DDB,aspergilose...), droite (10% vs 5%), de totalisation, renforcement de suture bronchique par lambeau, anémie, durée d’intubation, VEMS bas, DLCO bas, Qté de transfusion per opératoire et totale

et FBP: PM pour maladie bénigne, VEMS, intubation, transfusions et côté

diagnostic
Diagnostic
  • Place fondamentale de la clinique avec majoration brutale de la toux avec crachats purulents et nauséabonds, hyperthermie brutale
  • Radiographie pulmonaire: baisse du NHA
  • Fibroscopie bronchique courte: objective la fistule et renseigne sur l’état de la bronche mais ne doit pas retarder la prise en charge
  • Place de la CRP: réascension à J10 puis reste élevée (Icar et al. Ann Thor Surg 1994)
prise en charge
Prise en charge
  • Urgente afin d’éviter le diagnostic au stade de la pneumopathie controlatérale
  • Ponction ou drainage au moindre doute
  • Prise en charge double de l’empyème et de la fistule bronchique
cat chirurgicale
CAT chirurgicale
  • Drainage dans un premier temps de la cavité de pneumonectomie
  • Thoracotomie de décaillotage
  • Irrigation lavage selon Luizzy
  • Mise à plat de la poche de pneumonectomie / gueule de four / thoracostomie / marsupialisation selon Clagett
principes de la thoracotomie de d caillotage ou reprise pr coce
Principes de la thoracotomie de «décaillotage » ou reprise précoce
  • Sous AG, intubation sélective car risque d’inondation controlatéral, pas de sonde de Carlens
  • Thoracotomie latérale, lavage de la cavité
  • Vérification + ou – reprise précoce de la suture bronchique si bonne trophicité, Drainage n°30
  • Peut se convertir en mise à plat
  • Place de la thoracoscopie
  • Au stade précoce, un nouvel abord de la bronche peut se discuter (sternotomie, thoracotomie controlatérale)
principes de l irrigation lavage
Principes de l’irrigation lavage
  • Principe du double drainage (proclive et déclive) associé à un cathéter de lavage
  • Courant gazeux au travers de la fistule
  • Patient assis, Drain proclive -20cm H20
  • Nécessite une équipe entrainée
  • Risque d’inondation trachéo bronchique
principe de la mise plat
Principe de la mise à plat
  • Souvent réalisé en première intention chez un patient en mauvais état général
  • Sous AG, intubation sélective, décubitus latéral
  • Incision en double Y inversée
  • Pariétectomie axillaire ou antérieure emportant l’arc moyen de 3, 4 voire 5 côtes
  • Peau ourlée aux berges de la cavité
suites
Suites
  • Réfection quotidienne du pansement
  • Analgésie optimale
  • Antibiothérapie adaptée précoce puis prélèvements bactériologiques de la cavité
  • Kinésithérapie respiratoire, Nursing, Renutrition
  • Fermeture de la gueule de four à distance: thoracoplastie, myoplastie, TPN depuis peu
fermeture thoracostomie par tpn
Fermeture thoracostomie par TPN
  • Nombreux travaux récents suggérant une accélération de la fermeture après VAC
  • 13 empyèmes thoraciques mis à plat par thoracostomie et traités par VAC pendant 64 +/- 45j jusqu’à réalisation d’une myoplastie (Gd Dorsal)

GroetznerJ.,Thorac Cardiovasc Surg, 2009 Oct

  • 19 empyèmes thoraciques avec thoracostomie, 8 ttt standard Vs 11 ttt par VAC,permet de diminuer le délai jusqu’à la réalisation d’un lambeau musculaire pédiculisé, 31+/- 19j

Palmen M., Ann Thorac Surg, 2009 Oct

  • 1 cas d’empyème avec fistule post pneumonectomie, stent couvert dans la bronche et mise en place TPN ayant permis d’accélerer le recours à une épiploplastie Renner C., Ann Thorac Surg, 2010 Mar
alternatives
Alternatives
  • Lambeaux intrathoraciques, pédiculisés (grand dorsal, grand pectoral…), ou libres
  • Ascension transdiaphragmatique du grand épiploon
  • Amplatzer, Stent trachéobronchique couvert
  • Colles biologiques, substitut osseux, plug de collagène
  • Cas de fistules gérées par thoracoscopie
conclusion
Conclusion
  • Complication majeure de la chirurgie pulmonaire
  • Diagnostic et prise en charge en urgence
  • Mortalité importante
  • Thoracostomie lorsqu’on ne peut réaliser de traitement conservateur
  • Place TPN