Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant.

Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant. C. Courpotin DIU Fournier 31 octobre 2005

PLAN • Epidémiologie • modes de transmission • facteurs pronostiques • évolution clinique • les classifications cliniques DIU Fournier 31 octobre 2005

DIU Fournier 31 octobre 2005

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant • Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) • Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) • Transmission sanguine : transfusions DIU Fournier 31 octobre 2005

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant • Autres : • Circoncision, excision • Tatouages , scarifications • Injections avec du matériel mal stérilisé… DIU Fournier 31 octobre 2005

L’évolution de l’infection VIH-1 de l’enfant est bi-modale • Précocement sévère : • 15-20 % des enfants • Déficit immunitaire sévère et/ou encéphalopathie VIH au cours de la première année de vie • Lentement évolutive : • 80-85 % des enfants • Délai moyen d’installation du SIDA proche de ce qui est observé chez l’adulte Forme précocement sévère Forme lentement évolutive 15 % DIU Fournier 31 octobre 2005 13

Taux de mortalité chez les enfants infectés par le VIV sans traitement Source : Penta 04 DIU Fournier 31 octobre 2005

Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage desCD4chez les enfants sans traitement % Sida CD4 % âge de l’enfant DIU Fournier 31 octobre 2005

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès CD4 % âge de l’enfant DIU Fournier 31 octobre 2005

Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % SIDA (1000000) (100 000) (10000) CV log 10 Age de l’enfant DIU Fournier 31 octobre 2005

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès (1000000) (100000) (10000) CV log 10 Âge de l’enfant DIU Fournier 31 octobre 2005

CV chez les enfants • Même bas à la naissance le niveau de CV s’élève au dessus de 100 000 copies jusqu’à atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2 mois • Sans traitement la baisse de la CV est très lente et étalée sur plusieurs années avant d’atteindre sa valeur en plateau DIU Fournier 31 octobre 2005

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42 100 000 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 100 0 6 12 18 24 Mois de vie DIU Fournier 31 octobre 2005 14

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 100 000 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 100 0 12 24 36 48 Mois de vie DIU Fournier 31 octobre 2005 14

CV et CD4 chez les enfants • La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant • La valeur prédictive de la CV des enfants < 12 mois est. inférieure à celle des enfants plus âgés • Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois • Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. DIU Fournier 31 octobre 2005

Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. Formes cliniques de l’enfant VIH + Forme Grave Forme Usuelle DIU Fournier 31 octobre 2005

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + • Chez la mère : • Existence d’une forme clinique sévère (C3) • Taux bas de CD4 (< 200 : mm3 ) • Antigénémie p24 positive • Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) DIU Fournier 31 octobre 2005

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + • Chez l’enfant : • Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) • L’apparition précoce d’une IO • Une PCR positive à la naissance • Un déficit immunitaire précoce (classe 2 ou 3) • Une charge virale qui reste élevée après 3 mois • L’existence de certains sous type dont « o » DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme grave de l’enfant DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH ( < 5%) • Clinique : • Des signes non spécifiques précoces : adénopathies, hépato-splénomégalie • Des signes neurologiques évocateurs de l’encéphalopathie VIH • Des infections bactériennes sévère et récidivantes • Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante • Un retard staturo-pondéral DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH • Encéphalopathie VIH • Début des signes entre 6 et 12 mois • Atteinte motrice : syndrome pyramidal prédominant aux MI • Trouble du maintien postural avec spasticité prédominant aux MI ; raideur +++ • Atteinte cognitive constante • Stagnation / régression des acquisitions DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH • Encéphalopathie VIH • Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition • Microcéphalie acquise • Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique • Décès avant l’âge de 4 ans DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH • Encéphalopathie VIH • Tomodensitométrie cérébrale : 3 types de lésions • Calcifications des noyaux gris centraux • Hypodensité de la substance blanche • Élargissement des espaces sous arachnoïdiens et des ventricules DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH • Biologie • Un déficit immunitaire précoce : classe 2 ou 3 du CDC • Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit • Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme usuelle de l’enfant DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme évolutive usuelle de l’enfant VIH + Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme évolutive usuelle de l’enfant VIH + Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même DIU Fournier 31 octobre 2005

Les conséquences du déficit immunitaire : • Les infections bactériennes bénignes et fréquentes +++ (ORL et respiratoires, digestives et cutanées) • L’apparition progressive des IO selon un schéma voisin celui de l’adulte • Les possibles néoplasies (rôle des co-infections) : - sarcome de Kaposi (rôle du HHV8) - lymphomes non hodgkiniens ( rôle de l’EBV) DIU Fournier 31 octobre 2005

La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA SIDA ARV CD4 Candida Zona Kaposi Tuberculose ARN VIH / ml Pneumocystose CV Toxoplasmose 15% (200) CMV MAC 2 4 8 10 ans DIU Fournier 31 octobre 2005 BA/11.98

Principales infections opportunistes de l’enfant • Candidose • pneumocystose • Toxoplasmose • Varicelle/zona • Infections bactériennes sévères récidivante • tuberculose • Mycobactéries atypiques • Cryptococcose • CMV DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme évolutive usuelle de l’enfant VIH + Les poussées évolutives sont en général plus rapides que chez l’adulte ce qui justifie une surveillance clinique fréquente (1 fois par mois ou tous les 2 mois) DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) • Localisations les plus fréquentes : • La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) • La cardiomyopathie dilatée • Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) • Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. DIU Fournier 31 octobre 2005

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) • Les anomalies hématologiques : • Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) • Les complications digestives : • Diarrhées (intolérance aux disaccharides) • Lésions hépatiques et pancréatiques • Retard de croissance • Puberté retardée (perturbations endocriniennes) DIU Fournier 31 octobre 2005

1. Pneumonie interstitielle lymphoïde DIU Fournier 31 octobre 2005

1. pneumonie interstitielle lymphoïde (1) • Fréquence : • Elle peut atteindre 20 % des enfants. • La nouvelle définition pédiatrique du CDC d’Atlanta la classe en stade B et ne la considère plus comme définissant le SIDA. DIU Fournier 31 octobre 2005

1. pneumonie interstitielle lymphoïde (2) Physiopathologie : Le mécanisme d’apparition est encore inconnu. Le rôle du virus d’Epstein Barr a été suggéré,mais une LIP peut s’observer avant tout contact avec ce virus. Le rôle direct ou indirect du VIH est le plus probable. DIU Fournier 31 octobre 2005

1. pneumonie interstitielle lymphoïde (3) Histologie : Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ). DIU Fournier 31 octobre 2005

1. pneumonie interstitielle lymphoïde (4) Clinique : Survenue chez des enfants de plus de 2 ansavec une plus grande fréquence chez les enfants qui ont un syndrome lympho-prolifératif important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) et chez les enfants africains ou originaires des caraïbes. La LIP s’exprime cliniquement par l’apparition chez un enfant apyrétique d’une polypnéeaccompagnée d’une toux sèche sans anomalie de l’auscultation. DIU Fournier 31 octobre 2005

1. pneumonie interstitielle lymphoïde (5) Le diagnostic : Radio du thorax :un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire LBA :montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire. DIU Fournier 31 octobre 2005

Radiographie de LIP DIU Fournier 31 octobre 2005

1. pneumonie interstitielle lymphoïde (6) Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie d’une posologie adaptée en fonction de l’état clinique et de la saturation en oxygène. Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et l’hémophilus influenzae type B DIU Fournier 31 octobre 2005

2. Complications cardiaques du VIH DIU Fournier 31 octobre 2005

2. Cardiomyopathie diatée (1) Fréquence : Peut atteindre jusqu'à 30% des enfants. Le plus souvent chez des enfants avec un déficit immunitaire important, Mais peut exister avec une situation immunitaire conservée. DIU Fournier 31 octobre 2005

2. Cardiomyopathie diatée (2) • Clinique : • L’expression d'abord échographique : HVG • L'expression majeure : cardiomyopathie dilatée • Clinique : signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose d'effort, pas de fièvre) • Échographique : anomalies à la fois de la morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée. DIU Fournier 31 octobre 2005

2. Cardiomyopathie diatée (3) Traitement: Traitement tonicardiaque ( digoxine, lopril) Diurétique (lasilix). Supplémentation en sélénium peut être nécessaire. La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic péjoratif. DIU Fournier 31 octobre 2005

3. Complications rénales du VIH DIU Fournier 31 octobre 2005

3. Lésions rénales (1) Fréquence :elle est peu élevée dans notre expérience (<2%) mais peut dépasser 50% dans certaines publications. Clinique :Tout se résume au début à une protéinurie modérée isolée ou associée à une hyperazotémie, qu'il faut rechercher 1 fois par an à titre systématique, et l'expression majeure en est un syndrome néphrotique typique qui doit faire pratiquer une ponction biopsie. L'évolution se fait souvent vers une insuffisance rénale rapidement progressive vers le stade terminal. DIU Fournier 31 octobre 2005

3. Lésions rénales (2) • Histologie : • les lésions observées sont de 2 types : • soit une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, • soit une glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère. • Ce dernier type est souvent associé à des lésions tubulaires et interstitielles. DIU Fournier 31 octobre 2005

Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant.