Macrocytic Anemias کمخونی های ماکروسایتیک

1. Macrocytic Anemiasکمخونیهایماکروسایتیک Afghan Physician Assistant Program پروگراممعاونداکترافغان

2. Standard Questionsسوالاتاستاندرد • What is the MCV? • >100 = macrocytic • What is the basic mechanism of the anemia? • Mostly related to cell formation disruption • What else do I know about this patient? • Mostly answered by questions concerning social history, medication usage and a few medical conditions • MCVچیست؟ • اضافهتراز =100ماکروسایتیک • میکانیزمابتداییکمخونیچیست؟ • بیشتروابستهبهاختلالدرتولیدحجرهمیباشد. • چیچیزدیگریرابایدمندرمورداینمریضبدانم؟ • معمولآپاسخذریعهسوالبانگرانیدرموردتاریخچهاجتماعی, استفادهدوایی, وچندوضعیتصحیدریافتمیگردد.

4. Macrocytic Anemia Considerationsملاحظاتکمخونیماکروسایتیک • چیچیزدیگرمیتواندافزایش MCV درپهلویب 12 وفولاتتشریحنماید؟ • آیانوتروفیلهایهایپرسگمنتددرسمیرمحیطیموجوداست؟نوتروفیلهایهایپرسگمنتدوماکرو-اوالوسایتهاقویآدلالتبهکمخونیمگالوبلاستیکمینماید. • اگرکدامسببغذاییویادواییدریافتنگردید, چطور MCVافزایشمییابد؟ • درحدود: 100 هایپرتایروئیدزم,حاملگی, امراضکبدی, سؤاستفادهالکول. • اضافهتراز :105مخعظم )d/o,MDSکمخونیمیگالوبلاستیکمؤخر( • توجودقیقبهتاریخچهاجتماعی. • آیایکجاشدنپروسههاسببافزایشماکروسایتوزسمیگردد؟ • What else could explain the increased MCV besides B12 and Folate? • Are there hypersegmented neutrophils on the peripheral smear? Hypersegmented neutrophils and macro-ovalocytes strongly suggest megaloblastic anemia. • If there is not a nutritional or drug-induced cause, how elevated is the MCV? • Around 100: hypothyroidism, pregnancy, liver dz, alcohol abuse • >105: Bone marrow d/o (MDS, late megaloblastic anemia) • Careful attention to social history • Is a coexisting process blunting the macrocytosis?

5. Hypersegmented neutrophils and ovalocytes نیوتروفیلهایهایپرسگمنتدواوالوسیتها

6. Megaloblastic Anemiaکمخونیمیگالوبلاستیک • “Megaloblastic” refers to the large atypical erythroblasts that develop in association with abnormal DNA synthesis • “Nutritional” term often applied for classification purposes since the most common causes of megaloblastic anemia (B12 and Folate deficiencies) can be related to inadequate nutritional intake • “میگالوبلاستیک” بهاریتروبلاستهایبزرگغیروصفیکهدریکپیوستگیباتولیدغیرنارملDNA انکشافمینمایداطلاقمیگردد. • “ تغذیه”ایناصطلاعاکثرآبهتصنیفاهدافجهتاسباببسیارعمدهکمخونیمیگالوبلاستیکبکاربردهمیشود)فقدانب12وفولات( میتواندمربوطبهاخذناکافیتغذیباشد.

7. B-12 Deficiencyفقدانویتامنب 12 - • Unrecognized and untreated B12 deficiency will lead to profound systemic consequences beyond the hematologic system such as neuropsychiatric sx • فقدانویتامینب12 تشخیصناشدهوبدونتداویمنجربهپیآمدشدیدسیستمیکبرعلاوهسیستمهیماتولوژیکبطورمثالاعراضعصبیروانی.

8. Causes of B-12 deficiency اسبابفقدانویتامینب12 فقدانغذاییخالصنادرمیباشد. کاهشفکتورداخلی : کمخونی Pernicious گستریکتومییابرداشتنمعده انتان )H Pylori گستریتمنتشر( antral رقابتبرایویتامینب 12 ازنمویبیشازحدبکتریا کاهشجذبناحیهالیوم برداشتنجراحی بیماریکرونز عدمکفایهپانقراس Pure dietary deficiency is rare Decreased intrinsic factor: Pernicious Anemia Gastrectomy H Pylori infection (diffuse antral gastritis) Competition for B-12 from bacterial overgrowth Decreased ileal absorption Surgical resection Crohn’s disease Pancreatic insufficiency

9. Megaloblastic Anemiaکمخونیمگالوبلاستیک • Folate Deficiency • Source is plant matter • Nutritional deficiencies more common • Absorption • Throughout the small intestine • Enterohepatic recirculation (rides the bile train back into the intestine) • فقدانفولیک اسید • منابعآنراگیاهانتشکیلمیدهد • فقدانغذاییبسیارمعمولاست. • جذب • درتمامامعایکوچکصورتمیگرد. • دورانداخلکبدی )صفراراگردشنمودهودوبارهداخلامعامیگردد(

10. Folate deficiencyفقدانفولات • Body’s folate storage is roughly equivalent to that of B12 (up to 5000 micrograms) but daily usage is greater and therefore clinically significant findings will develop sooner (i.e. weeks to months instead of years as seen with B12 deficiency) • ذخایرفولاتبدنتقریبآمشابهبهذخایرویتامینب 12 بوده )تابه 5000 مایکروگرام( امامصرفروزانهآنبیشتربودهازاینرودریافتهایمشخصکلینیکیبسیارسریعانکشافخواهدنمود).بطورمثالهفتههاتاماهابعوضسالهافقدانویتامینب 12 ظاهرمیگردد.(

11. Megaloblastic Anemiaکمخونیمگالوبلاستیک • اسبابفقدانفولات: • اسبابغذایی: • اخذناکافیغذا. • الکولبامداخلهجذبدورانداخلکبدیسببیکفقداندوگانهمیگردد. • افزایشنیازمندیها: • فزیولوژیک) حاملگی,شیرخوارگی, وغیره( • پتالوژیک )کمخونیهیمولایتیک,امراضدیگریکهتوآمباافزایشتغیراتحجرویهمراهاست, بطورمثالسوریازس( • اسبابسؤجذب: • بامخاطنارملامعا ) بطورمثالولادی( • بامخاطغیرنارملامعا )بطورمثال Sprue, IBD, وغیره( • Causes of Folate Deficiency: • Nutritional causes: • Decreased dietary intake • Alcohol creates a “dual deficiency” by interfering with initial absorption as well as the enterohepatic circulation • Increased requirements: • Physiologic (pregnancy, infancy, etc.) • Pathologic (hemolytic anemia, other diseases associated with increased cell turnover, i.e. psoriasis) • Malabsorptive Causes: • With normal intestinal mucosa (i.e. congenital) • With abnormal intestinal mucosa (i.e. Sprue, IBD, etc.)

12. Absorption and/or disruption of metabolism جذبویااختلالدرمیتابولیزم Drugs that effect folateادویهکهبالایفولاتتآثیرمینماید • Pyrimethamine • Antiparasitic • Trimethoprim/sulfamethoxazole • Widely used antibiotic • Diphenylhydantoin • Phenytoin • Barbituates • Hydroxyurea* • Interferes w/DNA metabolism • پایریمترین • انتی پرازیت • ترای متیپریم / سلفامتکسازول • انتی بیوتیک وسیعاٌ مورد استفاده • دای فینایل هادنتوئین • فینوتوئین • باربیتورات ها • هایدروکسی یوریا • در میتابولیزم DNA مداخله میکند .

13. Drugs that effect folateادویهکهبالایفولاتتآثیرمینماید • Absorption and/or disruption of metabolism • جذبویااختلالدرمیتابولیزم • Alcohol* • Methotrexate* • RA, Psoriasis treatment • Sulfasalazine • ASA derivative for tx of Crohn’s, ulcerative colitis, ankylosingspondylitis • Triamterene • Potassium sparing diuretic • Component of Maxide. • Also cause drug-induced macrocytic anemia with or without interfering w/ folate. • الکول • میتوترکسیت • برای تداوی روماتیک ارترایتیس و پیسوریازس • سلفاسلازین • مشتقات اسپرین برای تداوی امراض کرون ، اولسراتیف کولایتس ، و انکولوزینگ اسپندیلایت • ترایمترین • دیورتیک های حفظ کننده پوتاشیم • اجزای مکساید • همچنان سبب مکروساتیک انیمیا کسبی داوائی همراه ویا بدون مداخله فولیت

14. Megaloblastic Anemia clinical featuresتظاهراتکلینیکیکمخونیمیگالوبلاستیک Systemسیستم Manifestationتظاهرات Macrocytic anemia leading to pancytopenia w/ megaloblastic marrow کمخونیماکروسایتیکسببپانسایتوپینیامخعظمبامیگالوبلاستیکمیگردد. Congestive heart failure Macroglossitis, malabsorption syndromes Melanin pigmentation and premature graying Cervical or uterine dysplasia Infertility or sterility عدمکفایهاحتقانیقلب ماکروگلوسایتیس, سندرومسؤجذب پگمنتیشنمیلانینوخاکستریشدنقبلازوقت. سؤشکلرحمیاناحیهرقبی. عقامت. Depressed affect and cognitive dysfunction Disruption of proprioception, neuropathic pain and parasthesias تآثیراتفشارواختلالوظیفویآگاهی, اختلالحسی, دردهایعصبی, parasthesias , • Hematologic • هیماتولوژی • Cardiopulmonary • Gastrointestinal • Dermatologic • Genital • قلبیریوی • معدیمعایی • جلدی • تناسلی • Reproductive • Psychiatric • Neuropsychiatric • تولیددوباره • روانی • روانیعصبی • Specific to B-12 • برایویتامینب12 وصفیمیباشد

16. Megaloblastic Anemiaکمخونیمگالوبلاستیک • Diagnosis and Laboratory distinction • Direct B12 and folate measurement • Homocysteine level • Elevated in both B12 and folate deficiency • Methylmalonic acid level • Elevated in B12 deficiency alone • تشخیصودریافتهایلابراتواری • اندازهگیریمستقیمویتامینب 12 وفولات . • سویههیموسیستئن • درهردوحالتیعنیهمدرفقدانفولاتوویتامینب 12 بلندمیرود. • سویهمیتایلمالونیکاسید. • تنهادرفقدانویتامینب 12 بلندمیرود.

17. MegaloblasticAnemia کمخونیمگالوبلاستیک • تداوی • فقدانویتامینب 12 • برایکمخونینوع, pernicious جاگزینبایدازطریقزرقیگرفتهشود • 1000مایکروگرامماهانهمگراینکهاختلالاتعصبیمشکوکباشد.اگرموجودباشدبشکلتداویجدیروزانهویاهفتهوار )مؤقتی(برایجلوگیریازتخریباتغیرقابلبرگشتتوصعهمیگردد. • درغیرآنجاگزیننمودنازطریقفمیقابلقبولاست. • معمولآنیوتروفیلهایهایپریگمنتددرظرف 10-14 روزناپدیدخواهدشد. • فقدانفولات • تقریبآجاگزیننمودنآنازطریقفمیقابلقبولاست. • بشکلوصفیمقدارآنیکملیگرامروزانهمیباشد. • Treatment • B12 Deficiency • For pernicious anemia, replacement MUST be parenteral • Typically 1000mcg monthly unless neurologic dysfunction is suspected. If so, then aggressive therapy on a daily or weekly basis (temporarily) to prevent irreversible damage • Otherwise oral replacement is acceptable • Hypersegmented neutrophils will usually disappear within 10-14 days • Folate Deficiency • Oral replacement is acceptable for nearly all patients • Typical dose is 1mg daily

18. Other causes of Macrocytic anemiaاسبابدیگریکمخونیماکروسایتیک • Chronic liver disease • Alcohol • امراضمزمنکبدی • الکول

19. Myelodysplastic Syndromes (MDS)سندروممیالودیسپلاستیک (MDS) • Heterogeneous bone marrow disorders characterized by ineffective blood cell production • Increasing incidence and prevalence with age, especially after 60, although it may rarely affect children • Generally considered idiopathic as 80% of cases have no well-defined risks (primary MDS) • Secondary MDS often characterized by prior treatment or exposures • Chemotherapy • Radiation therapy • Toxic substances (i.e. benzene) • امراضغیرمتجانسمخعظمذریعهتولیدغیرمؤثرحجراتخونمشخصمیگردد. • افزایشوقوعوشیوعبیماریباسن, خاصتآبعدازسن 60 سالگی , علاوتآممکناستاطفالنادرآمصابگردد. • بصورتعمومادیوپتکبودهو 80% واقعاتدارایکدامخطرواضیحنمیباشد (MDS)ابتدایی. • MDSثانویاکثرآتوسطمعروضیتویاتداویمقدمشناساییمیگردد. • شیموتراپی • تداویشعاعی • موادزهری )بطورمثالبنزین (

20. Myelodysplastic Syndromes (MDS)سندروممیالودیسپلاستیک (MDS) • Clinical Features • Hematologic • Macrocytic anemia typically w/ MCV 105 or greater • Cytopenias in other cell lines (WBCs, platelets) • Monocytosis (only in CMML) • Increased risk for developing acute myelogenous leukemia • MDS are considered as “pre-leukemia” or “neoplastic anemia” • تظاهراتکلینیکی • هیماتولوژیک • کمخونیماکروسایتیکخاصتآباMCV معادلبه 105 ویابلندترازآن. • سایتوپنیاهادرردیفهایحجراتدیگر )کرویاتسفیدخون, پلاتیلیتها ( • مونوسایتوزس )تنهادر (CMML • افزایشخطربرایانکشافلوکیمیاحادمایلوجینس . • MDSمنحیثیکحالتقبلازلوکیمیاویاکمخونینیوپلاستیکفکرشده

21. Diagnosisتشخیص • Maintain high clinical suspicion in the appropriate age-group with typical hematologic features that are not explained by another cause • Bone marrow biopsy with expert hematopathologist interpretation • تردیدبلندکلینیکیدرگروپهایمعینسنیباتظاهراتوصفیهیماتولوژیککهتوسطاسبابدیگرتشریحشدهنمیتواندبرقرارمیگردد. • تفسیربیوپسیمخعظمتوسطهیماتوپتالوژستمهاهر

22. Treatmentتداوی • No single effective therapy given limited understanding of pathophysiology • Transfusions- RBCs and Platelets as required • Hematologic stimulating factors • (RBC- Procrit or Aranesp, WBC- Neupogen or Neulastia) • Bone marrow transplant • Other therapies (experimental chemotherapy, immunosuppression) • کدامتداویمؤثرواحدکهسببمحدودیتپتوفزیولویژیبیماریگرددنیست . • نقالقدم – کرویاتسرخخونوپلاتیلیتهانظربهظرورت. • فکتورهایتنبهیهیماتولوژیک • )کرویاتسرخخون , Procrit , Aranespکرویاتسفیدخون, Neupogen or (Neulastia • پیوندمخعظم • تداویهایدیگر )شیموتراپیآزمایشی, انحطاطسیستممعافیتی(

23. Other Macrocytic Entitiesماکروسایتیکهایموجوددیگر • Marked Reticulocytosis • Hypothyroidism • Pregnancy • ریتیکولوسایتوزسبرجسته. • هایپرتایروئیدزم • حاملگی

24. Questions?سوالات؟