Cefalea intensa con ejercicio físico

1. V Encuentro de Residentes de Pediatría y Pediatras de Atención Primaria Cefalea intensa con ejercicio físico Sofía Martínez, José Galbe Centro de Salud Torrero- La Paz

2. Protagonista • Marta 11 años. • Antecedentes familiares: • Tía paterna que padece cefalea. • Antecedentes personales: • Prematura tardía, PRN: 2900g. • Desarrollo psicomotor: problemas de pronunciación por lo que acudió a logopeda. • Ballet desde los 5 años. • 1º de ESO con buenas notas.

3. Hechos • Desde hace 6 meses episodios de cefalea y cervicalgia al realizar ejercicio. • En ocasiones se acompaña de vómitos y sensación de palpitaciones, cediendo el dolor a los minutos de vomitar.

4. 1º cuestión • De los siguientes datos, ¿cuál sería el que nos hace pensar en organicidad? • 1.- Edad mayor de 5 años. • 2.- Cefalea de predominio vespertino. • 3.- Cefalea que se desencadena con el ejercicio • 4.- Cefalea localizada a nivel frontal en paciente con problemas de refracción visual.

5. Respuesta

6. Pistas • La exploración física y neurológica de Marta es normal. Excepto un soplo sistólico, sin repercusión. Fondo de ojo: normal. • Cardiopediatría: Ecocardiografía: normal. Holter: normal.

7. Pistas • Cefalea: Tensional, como un “zumbido pulsátil” que se acompaña de presión a nivel occipital que asciende a nivel frontal. • Actualmente se reproduce con mínimos esfuerzos (toser, Valsalva,…).

8. 2º cuestión • Con la anamnesis y la exploración física, ¿podrías dar un diagnóstico aproximado de la patología que puede tener Marta? • 1.-Cervicalgia • 2.- Cefalea tensional • 3.-Migraña • 4.- Proceso expansivo intracraneal

9. Respuesta • 1.- Cervicalgia 2.-

10. Respuesta • 3.-Migraña • 4.-

11. Pruebas • Dado el posible diagnóstico, se decide realizar una RMN en la que se observa la siguiente imagen:

12. 3º cuestión • ¿Cómo describirías la imagen? • 1.-Masa a nivel cervical • 2.-Hidrocefalia con dilatación de ventrículos • 3.-Descenso de las amígdalas cerebelosas • 4.-Descenso de las amígdalas cerebelosas con siringomelia

13. Respuesta Cerebelo IV Ventrículo Amígdalas cerebelosas Médula

14. 4º cuestión • La patología que presenta nuestra paciente se denomina Malformación de Arnold Chiari. Esta engloba 4 entidades, ¿te acuerdas de cual es la que padece Marta? • 1.- Arnold Chiari tipo I • 2.- Arnold Chiari tipo II • 3.- Arnold Chiari tipo III • 4.- Arnold Chiari tipo IV

15. Respuesta • 1.- Arnold Chiari I 2.- Arnold Chiari II

16. Respuesta • 3.- Arnold Chiari III 4.- Arnold Chiari IV

17. 5º cuestión • Aunque ya tengamos un diagnóstico, Marta necesita una solución ¿qué tratamiento pautarías para el momento agudo de dolor? • 1.- Ninguno, no precisa tratamiento analgésico • 2.- Analgésico • 3.- Analgésico + antiemético • 4.- Triptan

18. Respuesta • Cefalea + Nauseas o Vómitos • Analgesia + Antiemético

19. 6º cuestión • Si persisten los síntomas, lo ideal sería realizar algún tratamiento a largo plazo. ¿Qué crees que sería la mejor opción? • 1.- Actitud expectante con tratamiento analgésico • 2.-Cirugía con abordaje posterior • 3.-Cirugía con abordaje anterior • 4.- Derivación de LCR

20. Respuesta • La intervención se realiza para disminuir la presión generada en fosa posterior. • Se realiza abordaje posterior con craniectomía suboccipital, laminectomía de C1, duraplastia y disección aracnoidea. • Si falla el abordaje posterior, se puede llevar acabo un abordaje anterior y sino realizar una derivación de LCR.

21. Resolución • Marta por ahora sigue controles en Neuropediatría y se ha comentado su caso con el servicio de Neurocirugía. • Se le realizan controles de RMN. • Debe evitar: determinadas posturas del cuello, estreñimiento, maniobras de Valsalva, tos… • Actualmente se tiende a ser menos conservador, con lo que es previsible que en un futuro se le intervenga.

22. Puntos clave • Cefalea: • Estar atentos a los síntomas de alerta como son: cefalea en menor de 5 años, cefalea que sea crónica, progresiva o que cambie sus características, muy intensa y aguda, de predominio matutino, que interrumpa el sueño, que se acompañe de vómitos o síntomas neurológicos, que se desencadene con el ejercicio… • En estos casos pensar en organicidad y por tanto realizar pruebas de imagen: de elección la RMN.

23. Puntos clave • Malformación Arnold Chiari: • Clasificación: I,II,III,IV • Epidemiología: 0.1-0.5% • Etiología: • Genética- Molecular • Crecimiento restringido de fosa posterior • Hidrodinámica • Defecto de LCR

24. Puntos clave • Clínica: • Diagnóstico: • RMN • Ecografía prenatal • Tratamiento: Quirúrgico

25. Bibliografía • Chaouki Khoury, Marc C Patterson, John F Dashe. Chiari Malformations. Uptodate. • Biondi D M, Swanson JW, Dashe JF. Cervicogenic headache. Uptodate. • Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D, Prensky A et al. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Sociaety. 2002 Aug 27;59(4):490-8. • Fernández B, Fernández-Espuelas C, Campos C, Muñoz-Albillos M, Peña Segura JL, López Pisón J Estrategia diagnóstica terapéutica de cefalea en Urgencias. Hospital Infantil Miguel Servet de Zaragoza. Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2004: en prensa • Muñoz-Albillos M, Peña Segura JL, López Pisón J. Tratamiento de las cefaleas en pediatría. Muñoz-Albillos M, Peña Segura JL, López Pisón J. Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2004: en prensa. • Campos Castello J, San Antonio Arce V. Cefalea en la infancia. Protocolos AEPED. • Hadache Classification Committee of the International Headache Society (HIS). The International  Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia.  2013 Jul;33(9):629-808..

26. Muchas gracias

28. Hechos • Desde hace 6 meses episodios de cefalea y cervicalgia al realizar ejercicio. • Cefalea: tensional, como un “zumbido pulsátil” que se acompaña de presión a nivel occipital. • En ocasiones se acompaña de vómitos y sensación de palpitaciones, cediendo el dolor a los minutos de vomitar. • Actualmente se reproduce con mínimos esfuerzos (toser, Valsalva,…).

29. Hechos