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SINDROME HEPATORRENAL (SHR)

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SINDROME HEPATORRENAL (SHR). Carlos Coronado Internista-Nefrólogo. Vasoconstricción renal. Tomado de: Epstein M; Am J Med 1970 ; 49: 175 . SHR tipo 2. Enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal severa Vasodilatación arterial esplácnica Activación SNS, RAA y ADH

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Presentation Transcript
sindrome hepatorrenal shr

SINDROME HEPATORRENAL(SHR)

Carlos Coronado

Internista-Nefrólogo

vasoconstricci n renal
Vasoconstricción renal

Tomado de: Epstein M; Am J Med 1970 ; 49: 175 .

shr tipo 2
SHR tipo 2

Enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal severa

Vasodilatación arterial esplácnica

Activación SNS, RAA y ADH

Vasoconstricción renal moderada y estable

shr tipo 1
SHR tipo 1

Disfunción circulatoria severa e hipoperfusión renal

Alteración aguda de la función circulatoria

Isquemia renal

Vasodilatadores Vasoconstrictores

renales renales

curso cl nico
Curso Clínico

Tomado de NEFROLOGIA S. 5: Pág.. 41, 2002

club internacional de ascitis criterios mayores
Club Internacional de AscitisCriterios mayores
  • Falla hepática e hipertensión portal
  • Creatinina mayor de1,5 mg/dl o depuraciòn de creatinina menor de 40 ml/min
  • Ausencia de otras causas
  • Falta de respuesta a expansión de volúmen
  • Proteinuria menor de 500 mg/24 horas y ecografía renal normal
club internacional de ascitis criterios adicionales
Club Internacional de AscitisCriterios adicionales
  • Diuresis menor de 500 mL/día
  • Sodio urinario menor de 10 mEq/L
  • Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática
  • Hematíes en orina menor de 50 por campo de alto poder
  • Sodio sérico menor de 30 mEq/L
s ndrome pseudohepatorrenal
Síndrome pseudohepatorrenal

Disfunción concurrente de hígado y riñón:

  • Sepsis, leptospirosis, malaria
  • LES, vasculitis, amilodosis
  • Metotrexate, rifampicina, metoxifluorano
  • Enfermedad poliquística
prevenci n sort p nejm 341 403 9 1999
PrevenciónSort P, NEJM 341:403-9, 1999
  • Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
  • Población: cirrosis y peritonitis bacteriana

espontánea

  • Intervención: Albúmina 1,5 g/kg iv y 1 g/kg

iv 48 horas después

  • Reduce:
    • Incidencia de SHR-1: NNT = 4
    • Mortalidad hospitalaria: NNT = 6
    • Mortalidad a 3 meses: NNT = 6
prevenci n akriviadis e gastroenterology 119 1637 48 2000
PrevenciónAkriviadis E, Gastroenterology 119: 1637-48, 2000
  • Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
  • Población: hepatitis alcohólica aguda severa
  • Intervención: Pentoxifilina 400 mg c/8 h
  • Reduce:
    • Incidencia de SHR: NNT = 4
    • Mortalidad hospitalaria: NNT = 5
vasoconstrictores
Vasoconstrictores
  • Se recomienda administrarlos con albúmina
  • Análogos de Vasopresina
    • Ornipresina
    • Terlipresina
  • Análogos de Somatostatina
    • Octreótido
  • Agonistas alfa-adrenérgicos
    • Midrodine
    • Noradrenalina
terlipresina
Terlipresina
  • En SHR- 1: reduce creatinina por debajo de 1,5 mg/dl en 60- 75% de los pacientes
  • Menos del 5% tiene efectos isquémicos
  • Recurrencia: 17- 64%
  • Cochrane tiene un metaanálisis en curso (volúmen 2, 2005)
agonistas alfa adren rgicos duvoux c hepatology 36 274 80 2002
Agonistas alfa-adrenérgicosDuvoux C, Hepatology 36: 274- 80, 2002
  • Estudio: serie de casos
  • Población: SHR- 1
  • Intervención: Noradrenalina más Albúmina

durante 7 días

  • Resultado:
    • Incremento de presión arterial media
    • Reducción en renina activa y aldosterona
asociaci n de vasoconstrictores wong f hepatology 40 55 64 2004
Asociación de vasoconstrictoresWong F, Hepatology 40: 55- 64, 2004
  • Estudio: serie de casos
  • Población: cirrosis con SHR- 1
  • Intervención: Midrodine, Octreótido y Albúmina durante 14 días
  • Resultado:
    • Reduce creatinina sérica
    • Incrementa excreción renal de sodio
agonistas alfa adren rgicos restuccia t j hepatol 40 140 6 2004
Agonistas alfa-adrenérgicosRestuccia T, J Hepatol 40: 140- 6, 2004
  • Estudio: casos y controles
  • Población: SHR tratado con análogos de vasopresina vs falla hepática sin SHR
  • Resultado:
    • No diferencia en la incidencia de falla renal después del trasplante hepático
slide16
TIPS (DPPI: derivación portosistémica percutánea intrahepática)Gines P, Gastroenterology 123: 1839- 47, 2002
  • Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
  • Población: cirrosis y ascitis refractaria
  • Intervención: TIPS vs paracentesis + albúmina
  • TIPS reduce:
    • La recurrencia de ascitis
    • La incidencia de SHR
  • TIPS incrementa:
    • Incidencia de encefalopatia hepática
    • Costos
  • TIPS no mejora sobrevida sin trasplante hepático
trasplante hep tico
Trasplante hepático
  • Aplicable en SHR-2
  • En postrasplante requieren hemodiálisis:
    • SHR: 35%
    • No SHR: 5%
  • Retardar 48-72 hr Ciclosporina/Tacrolimus
  • Sobrevida a 3 años de SHR tratado con Terlipresina en pretrasplante: 100%
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