hipoglisemiye yakla m hiperins linemik hipoglisemi l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 54

Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi - PowerPoint PPT Presentation


  • 863 Views
  • Uploaded on

Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi. Prof. Dr. Feyza Darendeliler Doç. Dr. Firdevs Baş Dr. Müge Gökçe. Hipoglisemi. Önemli bir metabolik sorundur Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi' - rory


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
hipoglisemiye yakla m hiperins linemik hipoglisemi

Hipoglisemiye Yaklaşım:Hiperinsülinemik Hipoglisemi

Prof. Dr. Feyza Darendeliler

Doç. Dr. Firdevs Baş

Dr. Müge Gökçe

hipoglisemi
Hipoglisemi
  • Önemli bir metabolik sorundur
  • Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar
  • Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında bulgular özgül olmayabilir
hipoglisemi3
Önemi :

Tekrarlayan ve uzun süren hipoglisemi atakları

Beyin hasarı

* Psikomotor sosyal gerilik

* Konvülziyon

Hipoglisemi
hipoglisemi4
Hipoglisemi

Tanımı : Kan şekeri < 47 mg/dl ( <2.6 mmol/l)

(preterm, term, süt çocuğu)

Yalancı kan şekeri düşüklüğü durumları :

  • Hiperbilirubinemi
  • Kapiller staz
  • Cilde alkol uygulaması
  • Kan örneğinin bekletilmesi
hipoglisemi nedenleri 1
Hipoglisemi nedenleri (1)

Yenidoğanda (Geçici)

A- Glükoz üretiminde azalma ve/veya kullanımında

artma

  • Preterm
  • SGA
  • Fetal distres
  • Sepsis
  • KKH/Konjestif kalp yet.

B- Glükoz kullanımının artması (hiperinsülinemi)

  • DAÇ
  • Eritroblastosis fetalis,
  • Umblikal artere yanlış kateter yerleştirilmesi
  • Kan değişimi
  • Anneye ß-sempatomimetik verilmesi
hipoglisemi nedenleri 2
Hipoglisemi nedenleri (2)

Yenidoğanda ve süt çocukluğunda (Kalıcı)

A- Karaciğerde glükoz yapım ve salgılanmasında bozukluk

Glikojen depo hastalıkları

B- Alterne yakıt eksikliği

Yağ asidi oksidasyon defektleri

C- Aminoasit metabolizma bozuklukları

D- Üretim azlığı ve/veya substrat azlığı

Hormon eksiklikleri ( panhipopituitarizm, büyüme hormonu eks., hipotrioidi, adrenal yetersizlik, v.b)

E- Glükoz kullanımının artışı (hiperinsülinemi)

Konjenital hiperinsülinizm, Beckwith-Wiedemann sendromu, ekzojen insülin uygulaması

hipoglisemi nedenleri 3
Hipoglisemi nedenleri (3)

Çocukluk döneminde

A- Üretim azlığı

Karaciğer hastalığı, ilaçlar, enzim eksikliği (geç başlangıçlı), KKH ve /veya konjestif kalp hastalığı

B- Üretim azlığı veya substrat azlığı

Ketotik hipoglisemi, hormon eksikliği

C- Glükoz kullanım fazlalığı (hiperinsülinemi)

Adacık tümörleri, antidiyabetik ilaç veya insülin kullanımı, pankreas dışı tümörler

slide8

Hipoglisemi Semptomları

MSS bulguları

Epinefrin artışı

Titreme

Apne

Hipotoni

İrritabilite

Konvülziyon

Baş ağrısı

Hipotermi

Siyanoz

Koma

Solukluk

Terleme

Taşipne

Taşikardi

Halsizlik

Bulantı-kusma

Karın ağrısı

Açlık hissi

vaka 21 g nl k k z ocuk
VAKA 21 günlük, kız çocuk

Yakınma ve öyküsü:

  • 1-2 saatlik iken morarma ve havale geçirme
  • Kan şekeri düşük bulunmuş
  • Glükoz perfüzyonu başlanmış

Özgeçmişi : GH :37, doğum şekli : sezeryan,

DT : 4300 gr (2.8 SDS), DB:56 cm (3.8 SDS)

Aile öyküsü :Akraba evliliği yok

Özellik yok

vaka muayene
VAKAMuayene
  • Tartı: 5300 gr, Boy:58 cm, B.çevresi:35 cm
  • Uykuya eğilimli
  • Makrozomik, dil : N, hemihipertrofi yok
  • Organomegali yok
  • YDR deprese
de erlendirme birinci basamak
Değerlendirme:Birinci basamak
  • Kan şekeri ölçümü
  • İntravenöz kanül konur
  • Uygun kan ve idrar örnekleri hemen alınır
  • 2-4 ml/kg %10 dekstroz IV bolus
  • 5-8 mg/kg/dk glükoz perfüzyonu
  • 30-60 dak ara ile kan şekeri izlemi
  • Kan şekeri: 70-120 mg/dl seyretmeli
de erlendirme birinci basamak devam
Değerlendirme:Birinci basamak (devam)
  • Glukagon: 30 - 200 μg/kg IV bolus

(SGA bebeklerde yeri yok)

  • Hidrokortizon: 5-10 mg/kg/gün, 4 dozda IV

( 12-14 mg/kg/dk glükoz perfüzyonuna rağmen düzelmeyen kan şekeri)

hipoglisemi yk
HipoglisemiÖykü

Anneye ait :DM öyküsü, ilaç kullanımı, preeklampsi, hiperTA, anneye doğum sırasında dekstroz verilmesi, kardeş ölümü, akraba evliliği

Çocuğa ait :

  • Başlama yaşı
  • Öğün ve kalori eksikliği ile ilgili
  • Doğum şekli
  • Gestasyon yaşı ve doğum tartısı
  • Uzamış sarılık
  • Gelişme geriliği
  • Ani bebek ölümü
hipoglisemi fizik muayene
HipoglisemiFizik muayene
  • Taş bebek yüzü, organomegali Glikojen depo hastalığı
  • Makrozomi, hemihipertrofi, dil büyüklüğü Beckwith-Wiedemann Sendromu
  • Orta hat defektleri, mikropenis Hipopituitarizm
  • Sarılık, katarakt Galaktozemi
  • Umblikal herni
  • Karın şişliği
  • Hipotoni
  • Büyüme geriliği
  • Pigmentasyon
hipoglisemi tetkikler 1
Hipoglisemi tetkikler-1

KAN

İDRAR

1. Basamak

Glükoz

Tam biyokimya

Serbest yağ asitleri

Β-OH bütirat

NH3, Laktat

İnsülin

Kortizol

BH

1. Basamak

Keton

Redüktan madde

vaka laboratuvar tetkikleri serum
KŞ : 23 mg/dl

Biyokimya : Normal

İnsülin : 51.4 µU/ml (>5 µU/ml)

SYA : Düşük↓ ( <1.5mmol/l)

NH3 : N

KŞ/İn:↑(>0.2-0.4)

İdrar

Keton (-)

Redüktan Madde : (-)

ßOH Bütirat ↓

( <2mmol/l)

Laktat : Normal

Kortizol : 18.1 µg/dl

BH : 8.7 ng/ml

TH : Normal

VAKALaboratuvar tetkikleriSerum
hipoglisemi tetkikler 2
Hipoglisemi:Tetkikler-2

KAN

İDRAR

  • 2.Basamak (gerekirse)
  • Aminoasit
  • Pirüvat
  • Karnitin,gliserol
  • Asetoasetat
  • Tiroid hormonları
  • ACTH
  • Glukagon
  • Epinefrin
  • C-peptid
  • Glukagon testi
  • IGFBP-1
  • 2. Basamak (gerekirse)
  • Organik asitler
  • Asil karnitin

DİĞER

  • Görüntüleme
  • Moleküler analiz, vb
vaka kinci a ama tetkikler
VAKAİkinci aşama tetkikler
  • Glukagon testi : KŞ → 21 → 77 mg/dl (56 mg/dl) (Kan şekeri ≥30mg/dl artışı)
  • Batın MRI : Pankreas : N
  • Batın USG : Pankreas : N, KC : 70 mm, dalak : 58 mm
  • C-peptid : 9.5 ng/ml (KŞ : 23 mg/dl iken)
  • Moleküler analiz için örnek alındı
vaka klinik ve laboratuvar bulgular ile de erlendirme
VAKAKlinik ve laboratuvar bulguları ile değerlendirme
  • Yüksek doz glükoz perfüzyonu (15-18 mg/kg/dak)
  • Nonketotik hipoglisemi
  • Serum SYA ve keton cisimleri düşük
  • Glükoz / insülin oranı (23/ 51.4 :0.44) ↑
  • Glukagon testine aşırı glükoz yanıtı mevcut

Tanı:Hiperinsülinemik hipoglisemi(geçici/kalıcı?)

skhh leri de erlendirme
SKHH-İleri değerlendirme
  • Görüntüleme:

*USG, BT, MRI

*Transhepatik pankreatik selektif venöz kan örneği alınması

*Çölyak anjiyografi

*18Fluoro-L-Dopa PET

  • Moleküler analiz
s t ocuklu unun kal c hiperins linemik hipoglisemisi skhh
Süt çocukluğunun kalıcı hiperinsülinemik hipoglisemisi (SKHH)
  • Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde en sık hipoglisemi nedeni
  • Yeni terminoloji
    • Doğumsal/konjenital hiperinsülinizm veya SKHH
    • Nezidioblastozis : Artık kullanılmıyor
  • Sıklık : 1 / 2500 – 1 / 50 000
  • Klinik ve genetik heterojenite mevcut
skhh klinik formlar
SKHH Klinik Formları
  • Otosomal resesif

SUR1 ve KIR6.2 mutasyonu

  • Otosomal dominant

Glükokinaz geninde mutasyon (aktive edici)

KIR6.2

  • Hiperinsülinemi-Hiperamonyemi sendromu

Glutamat dehidrogenaz geninde mutasyon

  • Sporadik (diffüz/fokal form)
  • Beckwith-Wiedemann sendromu
skhh otosomal resesif form
SKHHOtosomal resesif form
  • Çoğu SUR1 (ABCC8) ve Kir 6.2 mutasyonu

(ABCC8’de 80, KCNJ11’de 10mutasyon)

  • Aile öyküsü var
  • Sıklıkla iri doğum ağırlığı
  • Doğumdan hemen sonra hipoglisemi
  • Diffüz histolojik değişiklikler
  • Tıbbi tedaviye yanıt çok düşük
  • Sıklıkla subtotal/tamayakın pankreatektomi
skhh otosomal dominant form
SKHHOtosomal dominant form
  • Klinik daha hafif
  • Glükokinaz geni/Kir6.2 geninde mutasyon saptanabilir
  • İri doğum öyküsü yok
  • İlk 6-9 ay arasında bulgu verir
  • Tıbbi tedaviye yanıt iyi
skhh hiperins linemi hiperamonyemi sendromu
GDH geninde aktive edici mutasyon

Hiperamonyemi (60-150 mol/L)

İlk bir yıl içinde hafif hipoglisemi

Protein duyarlı hipoglisemi *tipik*

Diazoksid tedavisine yanıt (+)

Nadiren subtotal pankreatektomi

SKHHHiperinsülinemi-hiperamonyemi sendromu
skhh sporadik form
Aile öyküsü (-)

İri doğum ağırlığı var

İlk günler/haftalar içinde hipoglisemi

Tıbbi tedaviye yanıt genellikle kötü

Fokal form :%30-40,

Diffüz form:%60-70

Somatik maternal 11p15 delesyonu / paternal Sur1/Kir6.2 mutasyonu

SKHHSporadik form
beckwith wiedemann sendromu
Beckwith-Wiedemann Sendromu
  • Makrozomi, omfalosel, viseromegali
  • Generalize β-hücre hiperplazisi
  • Dirençli hipoglisemi olabilir
  • Wilms tümörü, hepatokarsinom gibi embriyonel tümörlere yatkınlık
slide28

İnsülin

Glükoz

Glut2

Glutamat

Lösin(+)

ADP(+)

GTP(+)

GDH

Ca++

-KG

+NH3

Glükoz

Glükokinaz

G-6-P

STİMÜLASYON

FAZI

ATP/ADP

DİNLENME

FAZI

ATP

K+

SUR-1

KIR6.2

KIR6.2

SUR-1

skhh mutasyonlar
SKHH Mutasyonlar
  • Yaklaşık %50 vakada gösterilebilmektedir
  • 4 gen
  • ATP’ye duyarlı K+ kanalları

Sur1 (ABCC8) (11p15.1-39 ekzon)

Kir6.2 (KCNJ11)(11p15.1-1 ekzon

  • Glükokinaz geni (7p15-p13-10 ekzon)
  • Glutamat dehidrogenaz geni (GLUD-1) (10q23.3-13 ekzon)
  • Somatik maternal 11p15 del/Paternal (Sur1/Kir6.2) mutasyon
skhh molek ler analiz
SKHHMoleküler analiz

“YENİDOĞAN BAŞLANGIÇLI”

“SÜT ÇOCUKLUĞU BAŞLANGIÇLI”

SUR1

%51

%26

%7

%10

Kir6.2

%64

%42

Bilinmeyen

Meissner ve ark. Eur J Endocrinol 2003;149:43-51

slide31
VAKA

Moleküler analiz sonucu:

SUR 1 (ABCC8) geninde:

Kompound heterozigot mutasyon:

  • T267 G/A 4612-2 G
  • ABCC8 155 del homozigot
slide32

Sur1

%21

GLUD-1%7

Bilinmeyen

%72

Darendeliler F, Fournet JC, Baş F, Junien C, Gross MS, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 2002;15:993-1000

skhh tedavi ama lar
Kabul edilebilir kan şekeri düzeyi

Normal psikomotor gelişim

Hipoglisemik beyin hasarının önlenmesi

Yaşa uygun hacim, içerik ve sıklıkta beslenme

Hipoglisemi gelişmeksizin açlığa tahammül

SKHHTedavi amaçları
skhh tedavi basamaklar
SKHHTedavi basamakları
  • Acil tedavi

İntravenöz olarak glükoz perfüzyonu

  • Uzun dönem tedavisi
  • Beslenme
  • İlaç tedavisi
  • Cerrahi tedavi
skhh la tedavisi 1
SKHHİlaç tedavisi-1

Acil tedavi:

  • Glukagon:Glükoz salınımını uyarırDoz:0.2mg/kg IV, IM, maks. 1 mg
  • Steroid:İnsülin etkisini inhibe eder
    • Glükoneogenezi arttırır
    • Glükoz kullanımını azaltır

Hidrokortizon:5 mg/kg/gün, 3-4 dozda, IV/PO

Prednizolon : 2 mg/kg/gün, 3 dozda, IV/PO

skhh la tedavisi 2
SKHHİlaç tedavisi-2

Uzun dönem tedavi

İnsülin salınımını baskılayan ilaçlar

  • Ca Kanal Blokerleri (Nifedipin)
  • Diazoksid
  • Somatostatin analogları (Okreotid)
  • Klorotiyazid
la lar n etki mekanizmalar
İlaçların etki mekanizmaları

İnsülin

Glükoz

Glut2

Lösin(+)

ADP(+)

GTP(+)

Glutamat

GDH

Ca++

-KG

Glukokinaz

Somatostatin(-)

Nifedipin(-)

K+

ATP

Sülfanilüre (+)

SUR-1

Diazoksit (-)

KIR6.2

KIR6.2

SUR-1

vaka uzun d nem tedavisi
VAKAUzun dönem tedavisi
  • İlaç tedavisi : Nifedipin

Diazoksid Yanıt yok

Sandostatin

  • Cerrahi tedavi: (1.5 aylıkta)
slide39
VAKA

Histopatolojik tanı :

Diffüz ß hücre hiperplazisi

Süt çocuğunun

kalıcı hiperinsülinemik

hipoglisemisi

skhh kalsiyum kanal blokerleri nifedipin
SKHHKalsiyum Kanal Blokerleri:Nifedipin
  • Etki mekanizması: Ca+ kanallarını bloke ederek insülin salınımını azaltır
  • İlk seçim olarak tercih edilebilir
  • Doz:0.7-0.8 mg/kg/gün, 3-4 doz, PO
  • Yan etki:Hipotansiyon
  • Diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilmektedir

Baş F, Darendeliler F, Demirkol D, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 1999;12:873-878

diazoksid 1
Diazoksid-1
  • Etki Mekanizması:

KATP kanallarını sürekli açık tutar

İnsülin salınımını azaltır

  • Doz:5-20 mg/kg/gün, 2-3 dozda, PO
  • Klorotiyazid(7-10mg/kg/gün, 2 dozda) ile birlikte kullanılabilir:

*Sıvı retansiyonunu baskılar*İnsülin salınımını 

diazoksid 2
Diazoksid-2
  • Diyet ve/veyadiazoksid;

Yenidoğan başlangıçlı %29

Daha geç başlangıçlı %69etkili

  • Diazoksid-klorotiyazidkombinasyonu;hastaların %15-60’ ında etkili

Meissner ve ark. Eur J Endocrinol 2003;149:43-51

Darendeliler F ve ark. J Ped Endocrinol Metab 1997;10:79-81

diazoksid 3 yan etkileri
Diazoksid-3Yan etkileri
  • Sıvı retansiyonu
  • Hipertrikoz
  • Kaba yüz görünümü
  • Hiperürisemi
  • Metabolik asidoz
  • Hipotansiyon
  • Lökopeni, trombositopeni
  • IgG düşüklüğü
skhh tedavisi somatostatin analoglar oktreotid
SKHH TedavisiSomatostatin analogları-Oktreotid
  • Etki Mekanizması:

KATP kanalları G proteiniK kanalı açık kalır

Devamlı membran hiperpolarizasyonu

Ca’ un hücre içine girişi engellenir

İnsülin salınımı azalır

  • Yarılanma süresi : Kısa (1.5 saat)
  • Doz: 5-10 g/kg/gün, 3-4 doz, SK

(Maks40 g/kg/gün)

oktreotid 2
Oktreotid-2
  • Değişik serilerde başarı oranı: %25-80
  • Pankreatektomi yapılacak olgulara pre/post-op. öneriliyor
  • Yan etki:

Abdominal distansiyon

Bulantı

Safra taşı

Steatore

Büyüme geriliği

Taşiflaksi

slide46

SKHHMutasyon –Tedavi ilişkisiMutasyon (ABCC8) TedaviT267 G/A4612-2 G CerrahiABCC8 155 del homozigotG4310 A/R1494Q Nifedipin

Darendeliler F,Fournet JC, Baş F, Junien C, Gross MS, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 2002;15:993-1000

slide47

SKHH

Mutasyon-Tedavi İlişkisi

Mutasyonun yeri ve şiddeti ile klinik bulgular ve seçilecek tedavinin başarısı arasında direkt ilişki ?

Darendeliler ve ark. J Ped Endocrinol Metab 2002;15:993-1000

Meissner ve ark. Eur J Ped 1997;156:754-57

skhh cerrahi tedavi 1
SKHHCerrahi tedavi-1
  • Endikasyon:İlaç tedavisine yanıtsız
  • Pankreatektomi tipi için:Fokal/Diffüz form ayırımı

Fokal form : Parsiyel pankreatektomi

Diffüz form:Tama yakın pankreatektomi

Görüntüleme

  • Transhepatik pankreatik selektif venöz kan örneği alınması
  • 18Fluoro-L-Dopa PET
skhh cerrahi tedavi 2
SKHHCerrahi tedavi-2

Komplikasyonlar -1

  • Geçici hiperglisemi
  • Ameliyat yeri ile ilgili sorunlar

Enfeksiyon, fistül, vb

  • Hipogliseminin devam etmesi:

Tekrar ameliyat:%5-25

  • Kalıcı diyabetes mellitus

İlk yıl veya 12-16 yaşta

skhh cerrahi tedavi 3
SKHHCerrahi tedavi-3

Komplikasyonlar-2

  • Büyüme geriliği
  • Ekzokrin pankreas yetersizliği
  • Safra kanalları yaralanması
skhh prognoz uzun d nem
SKHHPrognoz (uzun dönem)
  • Psikomotor retardasyon (%26)
  • Epilepsi
  • Mikrosefali
  • Büyüme-gelişme geriliği
vaka zlem
VAKA-İzlem

Kısa dönem cerrahi sonrası :İlk 72 saat boyunca hiperglisemi + insülin tedavisi

Uzun dönem:

  • Diyabet gelişmedi
  • Ekzokrin pankreas yetmezliği gelişmedi
  • 13 aylıkta yeniden hipoglisemi atakları :
    • Nifedipin tedavisi başlandı (0.9 mg/kg/gün)
    • 3 1/12 yaşta nifedipin tedavisi kesildi.
  • Son muayene (5 11/12 yaş): Yakınma yok
    • Tartı : 20 kg (25p)
    • Boy : 111.2 cm ( 50p)
    • Denver Testi : N
slide53

“YENİDOĞAN BAŞLANGIÇLI”

“SÜT ÇOCUKLUĞU/ÇOCUKLUK

ÇAĞI BAŞLANGIÇLI”

Subtotal (%80-95) Cerrahi

Diazoksid

%66

%44

%23

%29

%25

Diyet

Oktreotid

Diazoksit (diyet)

Tama Yakın Cerrahi

Kısmi Cerrahi

Subtotal Cerrahi

Meissner ve ark. Eur J Endocrinol 2003;149:43-51