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LES INFILTRATIONS. Pr. Ahmed BEZZA Service de Rhumatologie Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat. Introduction . l’injection d’un dérivé cortisoné , dans une articulation, au contact d’un tendon, dans un canal fibreux, dans un kyste synovial ou à proximité des éléments nerveux au rachis.

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Presentation Transcript
les infiltrations

LES INFILTRATIONS

Pr. Ahmed BEZZA

Service de Rhumatologie

Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat

introduction
Introduction
  • l’injection d’un dérivé cortisoné, dans une articulation, au contact d’un tendon, dans un canal fibreux, dans un kyste synovial ou à proximité des éléments nerveux au rachis
int r ts
Intérêts
  • Les infiltrations permettent de mettre directement l’agent thérapeutique au contact de la zone à traiter, ce qui allient une action locale puissante avec un passage sanguin du produit le plus souvent négligeable
  • Les anti-inflammatoires en comprimé ne sont pas anodins
int r ts et limites
Intérêts et limites
  • Les infiltrations peuvent soulager par exemple une poussée d’arthrose
  • Elles peuvent faire régresser voir faire disparaitre les manifestations d’un syndrome compressif comme un canal carpien
  • Elles aident à la guérison d’une tendinite rebelle
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Dans certaines situations, et le plus souvent en deuxième intention, les infiltrations peuvent être réalisées sous contrôle d’une imagerie (radioscopie, surtout échographie) afin d’injecter le produit avec plus de précision

les produits
Les produits
  • Il peut s’agir d’un dérivé corticoïde à action locale (action prolongée)
  • Parfois d’un anesthésique locale seul
  • Il faut mettre à part les injections d’un agent de visco-supplémentation (achyalyronique) qui nécessite un geste intra-articulaire similaire à celui des infiltrations mais dont les effets thérapeutiques et les risques sont différents
les r sultats
Les résultats
  • Variable selon
      • la pathologie
      • Le stade
      • Le suivi des consignes
  • En moyenne entre 70 et 50% de succès
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La répétition des infiltrations à visée antalgique n’a pas grand intérêt

  • Et peut finir par entraîner des effets indésirables généraux et locaux
les complications
Les complications
  • La plus redoutée est l’infection
  • C’est une complication grave mais exceptionnelle ( 1 cas sur 30 000 injections à 1 sur 70 000)
les risques
Les risques
  • Liées à la corticothérapie générale
  • Attention si fièvre, diabète, prise d’anticoagulants, HTA
  • Dégradations locorégionales

Ex: fragilisation d’un tendon

les infiltrations ont la r putation d tre douloureuse
Les infiltrations ont la réputation d’être douloureuse
  • En pratique, le geste est le plus souvent indolore si le spécialiste est expérimenté
  • On peut aujourd’hui utiliser, si nécessaire, des anesthésiques locaux soit en patch transdermique soit en injections locorégionales
les infiltrations seraient dangereuses
Les infiltrations seraient dangereuses
  • Les risques
    • atrophie cutanées
    • hématomes
    • Réactions douloureuses
  • Doivent être maîtrisés par le bon choix d’un dérivé cortisoné adapté et une bonne technique d’injection
les infiltrations pourraient aggraver un tat pathologique
Les infiltrations pourraient aggraver un état pathologique
  • Les risques d’entrainer une rupture tendineuse ou d’accélérer une dégradation articulaire existent bien
  • Mais ils sont le plus souvent liés à une mauvaise indication
  • Ou au non respect (manque d’information) des consignes de ménagement voir de repos dans les jours qui suivent l’injection
d autres exemples d id es re ues
D’autres exemples d’idées reçues
  • Pas plus de 3 infiltrations dans la vie entière…
  • Les infiltrations « attaquent » l’os …
  • La cortisone des infiltrations fait grossir ou gonfler….
cas clinique
Cas clinique
  • Patiente de 45 ans, enseignante
  • Dlr épaule droite depuis 15jours (droitière), EVA 6/10
  • Dlr mécanique, favorisée par le port de charge, l’abduction, le décubitus latéral
  • Mobilité active et passive de l’épaule normale
  • Point douloureux du trochiter
  • Manoeuvresde Neer et Hawkins +
  • Manoeuvresde Jobe+
  • Pas de cervicalgie. Pas d’antécédent notable
  • A pris des antalgiques + AINS sans résultat probant
quelle est votre attitude en pratique
Quelle est votre attitude en pratique?

1. Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveugle sans radio préalable

2. Vous lui faites une infiltration de la coiffe après des radios standard

3. Vous lui faites une échographie diagnostique sans radio préalable

4. Vous lui faites une échographie diagnostique après des radios standard

5. Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée sans radio préalable

6. Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée après des radios standard

7. Vous lui demandez d’emblée une IRM de l’épaule

vous lui faites une infiltration de la coiffe l aveugle sans radio pr alable
Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveugle sans radio préalable

Commentaire :

  • suite logique de la démarche thérapeutique
  • clinique fiable pour le diagnostic: pas d’examen complémentaire utile
  • infiltration à l’aveugle fiable: pas de guidage utile
epaule douloureuse chronique
Epaule douloureuse chronique

respect du schéma thérapeutique classique?

TRAITEMENT D’UN CONFLIT +/‐ TENDINOPATHIE

  • repos relatif
  • AINS
  • infiltration
  • Acromioplastie(> 4 mois)
  • Rééducation de recentrage de la tête humérale en abduction
valeur de la s miologie clinique de l paule
Valeur de la sémiologie clinique de l’épaule

Méta-analyse de la valeur des signes cliniques

Neer: Se 79% Sp 53%

Hawkins: Se 79% Sp59%

Bonne valeur prédictive NÉGATIVE

Combinaison de signes: Se > 90%, mais Sp < 50%

La clinique a BIEN SUR beaucoup de valeur

elle doit être toujours en 1 ère ligne

Mais il faut également en connaître, sa valeur exacte et ses limites

valeur des rx standards
Valeur des Rx. standards
  • Vous lui faites une infiltration de la coiffe après des radios standard
  • ou Vous lui faites une échographie diagnostique après des radios standard
  • ou Vous lui faites une échographie diagnostique avec une infiltration guidée après des radios standard

Quel en est l’intérêt?

Classiquement toute infiltration doit être précédée

d’une radiographie standard

valeur des rx standard
Valeur des Rx. standard
  • M.e.e une calcification de l’épaule

valeur diagnostique : 17% des épaules douloureuses

valeur pronostique : rhumatisme à apatite (autres localisations potentielles symptomatiques ou non) (hanche controlatérale = 6/10)

valeur thérapeutique :

infiltration repoussée (?!),

injection sous pression ( délitement?), fragmentation à l’aiguille

  • éliminer une autre pathologie de la gléno-humérale (omarthrose)
  • éliminer une pathologie acromio-claviculaire (arthrose)
  • éliminer une pathologie osseuse (tumeur)
valeur diagnostique de l chographie
Valeur diagnostique de l’échographie

Vous lui faites une échographie diagnostique sans radio préalable

L’échographie est-elle fiable?

Etude de Vlychou

56 épaules douloureuses opérées (âge moy 53,7 ans)

explorations ECHO et IRM simultanées

53 ruptures partielles de coiffe visuellement en

arthroscopie ou chirurgie

Se Sp VPP

44 en IRM 97,7% 63,6% 91,7%

44 en écho 95,6% 70% 93,6%

L’écho s’est hissée au top de ce que l’on peut faire en imagerie de l’épaule

Acta Radiologica 2009

slide26

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LES

PLUS FRÉQUEMMENT UTILISEES

slide27

Les indications

Gestes para et intra-articulaires

  • Bursites
  • Tendinopathies
  • Pathologie des gaines tendineuses

et des enthèses

  • Kystes para-articulaires
  • Injections intra-articulaires :
    • corticoïde
    • acide hyaluronique
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Les contre indications

  • Infections cutanée et/ou des parties molles
  • Perturbation du bilan d’hémostase ou prise d’anticoagulant
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Précautions communes

  • Information du patient
  • Vérification de l’indication
  • Contre-indications et précautions (diabète, HTA)
  • Problème de la coagulation
slide31

Choix du matériel

  • La longueur de l’aiguille : fonction de l’articulation et de l’épaisseur des parties molles à traverser pour atteindre la cible..
  • Le calibre de l’aiguille est choisi en fonction de l’aspect de l’épanchement : échogenicité de ce dernier
  • la pression avec la sonde : caractère épais ou non
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Infiltrations intra-articulaires ? ?

Repères anatomiques (anatomie palpatoire)

- articulations profondes

- variations anatomiques

- Zones complexes (et pathologiques)

- Sujets obèses..

slide33

Infiltrations intra-articulaires ? ?

  • Confirmation par ponction articulaire (+)
  • Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou sèches +++ (achyaluronique)
  • Produits intra-articulaires stricts
slide34

Infiltrations intra-articulaires ? ?

Technique du reflux

  • M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006
  • M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006
slide36

Infiltrations intra-articulaires ? ?

  • 37 patients
  • Infiltration épaule à l’aveugle
  • Corticoïde + contraste
  • 14 infiltrations intra-articulaires
  • Efficacité >, (effectif )

Eustace ARD 1997

slide37

Infiltrations intra-articulaires ? ?

Pourquoi favoriser l’échographie ?

  • technique rapide
  • peu couteuse
  • non irradiante
  • pas de produit de contraste
  • pratique (cabinet)
  • acceptée par les patients
  • visualisation directe de l’aiguille
  • ……..
infiltration intra articulaire du genou
Infiltration intra-articulaire du genou
  • EBM
  • Corticoïde +
  • Acide hyaluronique +
  • Possibilité du guidage
  • Utilité ? (genou sec? Valeur du reflux?)
  • scopie + arthrographie ?
  • Echo ++
infiltration intra articulaire de la hanche
Infiltration intra-articulaire de la hanche
  • EBM
  • Corticoïde +
  • Acide hyaluronique +/-
  • POSSIBILITE DE GUIDAGE
  • Utilité +++
  • scopie + arthrographie
  • Echo +++
slide40

Abord par le récesus antérieur

  • DD et hanche en légère rotation externe
  • Repérage du paquet vasculo-nerveux fémoral.
bursite de la coiffe des rotateurs
Bursite de la coiffe des rotateurs
  • EBM
  • Corticoïde ++
  • Possibilité du guidage
  • Utilité +
  • Scopie + bursographie
  • Echo > aveugle
l infiltration de la bsa est elle efficace ebm
L’infiltration de la BSA est elle efficace (EBM)?

MétaanalyseCochrane INFILTRATION de la BSA de

l’épaule

7 études randomisées CORT versus Pbo

3 études randomisées CORT versus AINS

EFFICACITE positive: rr = 3,08 (1,94 – 4,87)

NNT = 3,3

Rôle de fortes doses injectées (> 50 mg) (rr=5,9)

CORT BSA > AINS rr = 1,43 (0,95-2,16)

valeur de l infiltration l aveugle
Valeur de l’infiltration à l’aveugle

Étude de 40 injections de la BSAD avec Gadolinium sur cadavre, et IRM dans un second temps

par voie antérieure (n=20)

ou postérieure (n=20)

RESULTATS:

80% dans la bourse par voie ANT VPP 75%

50% dans la bourse par voie POST VPP 67%

Sethi Orthopedics 2006-29

valeur de l choguidage
Valeur de l’échoguidage

Conflit sous-acromial: 20 bourses sous-acromiales infiltrées à l’aveugle versus 21 sous échographie

suivi à 6 semaines

Aveugle ECHO

EVA (/100) -7,1 -34,9 p<0,001

SF/fonction +5,6 +15 p=0,01

Naredo J Rheumatology 2004-31

valeur de l chographie
Valeur de l’échographie

Y a-t-il un intérêt diagnostique à infiltrer sous échographie d’un point de vue efficacité?

En toute logique, oui

si l’on considère que la précision du geste est de 70% à l’aveugle, et de près de 100% sous échoguidage

infiltration de l paule
Infiltration de l’épaule
  • EBM
  • Corticoïde: ++
  • Tox Bot: + (pas AMM)
  • AcHyaluronique: + (pas AMM)
  • Possibilité du guidage
  • Utilité ++
  • Scopie + bursographie
  • Echo
epicondylite
Epicondylite
  • EBM
  • Corticoïde: + mais inconstant (chronicité)
  • Toxine Botulinique: +
  • Possibilité du guidage
  • Utilité non prouvée
  • Echo ++
tendinite de de quervain
Tendinite de De Quervain
  • EBM
  • Corticoïde: np
  • Possibilité du guidage
  • Utilité +
  • Echo +++
doigt ressaut
Doigt à ressaut
  • EBM
  • Corticoïde: ++
  • POSSIBILITE DE GUIDAGE
  • Utilité ++
  • Echo +++
syndrome du canal carpien
Syndrome du Canal carpien
  • EBM
  • Corticoïde: ++
  • Possibilité du guidage
  • Utilité +
  • Echo +++
conclusion
Conclusion
  • Les infiltrations font partie de l’arsenal thérapeutique du rhumatologue
  • Elles ne sont qu’une partie d’un traitement qui peut comporter des médicaments, de la kinésithérapie et des conseils hygiéno-diététiques
conclusion1
Conclusion
  • Elles doivent être réalisées dans de bonnes conditions et utilisées à bon escient
  • Elles ne doivent pas être redoutées par le patient qui doit être informé des avantages, des risques et des alternatives thérapeutiques.