Evidensbasert helsestasjon og legevaktmedisin Evidensbasert medisin - en forutsetning for profesjonalitet Atle Klovning

1. Evidensbasert helsestasjon og legevaktmedisin Evidensbasert medisin - en forutsetning for profesjonalitet Atle Klovning, spes. i allmennmedisin

2. Allmennpraktikerens varierte oppgaver • Fastlege Olsvik Legesenter 40% • Personalansvarlig • Helsestasjonslege 10% • Loddefjord Helsestasjon • Forsker 50% • Centre for Medical Web Research og • Nasjonalt senter for legevaktmedisin • Vaktlege • Loddefjord Legevakt • Bergen Legevakt • EBM Tutor ukeskurs • University College London, • Durham University og • Folkehelsa

3. Medisinsk kunnskapshåndtering Arild Bjørndal Signe Flottorp Atle Klovning Medisinsk kunnskapshåndtering Flommen av ny medisinsk kunnskap er vanskelig å håndtere. Denne boka gjør oppgaven lettere, og oppøver evnen til å stille spørsmål som er relevante for klinisk og samfunnsmedisinsk praksis. Den viser hvordan man kan finne pålitelig kunnskap, og kritisk vurdere forskningsmetoder og -resultater. Forfatterne viser hvordan man kan implementere ny kunnskap i klinisk og samfunnsmedisinsk praksis. Målgrupper: Leger under spesialistutdanning, leger i praksis og medisinstudenter. ISBN: 82-417-1062-3

4. Nyttige linker Forelesningen www.medicalwebresearch.org/presentations/helsestasjon.htm Centre for Medical Web Research www.cmwr.org www.medicalwebresearch.org http://www.evidbasedpediatrics.com/

5. evidence-based well baby care (Rourke) • http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/_pdf/guide1.pdf • http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/_pdf/teeth.pdf • http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/_pdf/guide2.pdf • http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/_pdf/MaleChart.pdf • http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/_pdf/guide3.pdf • http://www.cfpc.ca/programs/rourkebaby/_pdf/femchart.pdf • Forsøker å tydeliggjøre dokumentasjonen for brukeren • Standardisert struktur som våre helsekort, men med tydelig typografisk fokus på dokumentasjonsgraden bak ulike råd og tester

6. Prinsipper for helsestasjonsarbeidet • screening (masseundersøkelser) • case-finding (sykdomsoppsporing) • sykdomsforebyggende arbeid • helsefremmende arbeid (salutogenese) • oppfølgning • brukermedvirkning • etikk • fra problemorientering til ressursorientering • fra individ- til grupperettet arbeid • fra ekspertrollen til løsninger hvor brukeren medvirker i større grad

7. Helsetilsynets anbefalinger • har som mål å øke den helsefremmende og primærforebyggende innsatsen • har lagt til grunn evidensbasert metode i mange veiledninger Dette ønskes gjennomført blant annet ved å: • Vektlegge hver families ressurser og muligheter for selv å kunne fremme og bevare sin helse • Øke brukerdeltakelsen både individuelt og i grupper • Øke oppmerksomheten om tjenestenes etiske sider • Vektlegge målrettede helseundersøkelser • Styrke og forbedre dokumentasjon i tjenesten, bl.a. journalføring • Styrke og videreutvikle det tverrsektorielle og tverrfaglige samarbeidet • Oppfylle regelverkets krav til internkontroll

8. Helseundersøkelser • anamnese/samtalen/kommunikative ferdigheter • klinisk undersøkelse • observasjon av foreldre-barn interaksjon • evt. og oftest svært sjeldent: laboratorietester, henvisninger

9. Retningslinjer i ulik drakt • Helsestasjonsboka (Heian & Misvær) • Nordisk Lærebog i Pædiatri • Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten 2-98 • Samspill foreldre og barn (Heian) til utdeling • Somatiske undersøkelser av barn og unge fra 0-20 år 1-98 • Hverdagspediatri Hvilken dokumentasjon er lagt til grunn for disse?

10. Hvem der? ”well child care” • Friske foreldre med friske barn • Friske foreldre med syke barn • Syke foreldre med friske barn • Syke foreldre med syke barn

11. Perspektiver • systemorientering • gruppepedagogikk • sykdomsfokusering • salutogenese- fokus på folks mestring

12. Evidensbasert medisin (EBM) er å integrere • beste evidens ”vitenskapelig dokumentasjon” • klinisk ekspertise, og • pasientverdier • å finne ”best evidence” er den store utfordringen for travle klinikere • Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg and Haynes: Evidence-based medicine. How to practice and teach evidence-based medicine. Churchill Livingstone, 2000.

13. EBM: Definisjon • Definisjon: • Samvittighetsfull, • punktlig og • fornuftig bruk av • beste, tilgjengelige informasjon, når det skal tas beslutninger om hvordan den enkelte pasient skal håndteres • Utøvelsen av EBM innebærer integrering av: • individuell klinisk erfaring med • den best tilgjengelige viten fra systematiske undersøkelser

14. EBM beste evidens pasientverdier klinisk ekspertise

15. Med ”beste evidens” forstår vi klinisk systematisk og relevant forskning • av og til ekstrapolert fra basalfaglig forskning, men spesielt fra pasientsentrert forskning rettet mot • den prediktive verdien av ulike diagnostiske tester, inkludert verdien av anamnesen, klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser • prognostiske markørers verdi • effekt og sikkerhet av ulike terapeutiske og forebyggende tiltak

16. ”ny” evidens fra klinisk forskning vil ofte • erstatte tidligere aksepterte diagnostiske tester og behandlingstiltak med nye, mer effektive og nøyaktige tiltak

17. Med klinisk ekspertise forstår vi evnen til å bruke ens • kliniske ferdigheter og • tidligere erfaringer

18. Med pasientverdier forstår vi De unike • preferansene, • bekymringene og • forventingene • hver enkelt pasient har, og som må integreres i kliniske beslutninger, for å være til nytte for pasienten Vi skal m.a.o. identifisere pasientens unike helsetilstand og diagnose, og deretter • kombinere informasjon om individuelle risiki og nytteverdier av potensielle intervensjoner med pasienters verdier og forventninger

19. EBM: Formuler problemstillinger

20. 10 EBM-problemkategorier ammeråd Freykas pute forløp av torticollis ”helsekontroller” otittbehandling effekten av tiltak vs. kostnad hvordan oppleves det å miste et barn retningslinjer for astma mors alkoholvaner laboratorieprøver 1. Terapi 2. Beslutningsteori 3. Prognose 4. Diagnostikk/screening 5. Systematiske litteraturstudier 6. Økonomisk analyse 7. Kvalitative problemstillinger 8. Retningslinjer 9. Skadelige effekter 10.Kvalitetssikring valg av metode er avhengig av spm.

21. Hvordan graderes dokumentasjonen? Anbefalingsstyrke (A-D) Evidensnivå (1-5) A 1a Systematisk review av RCTer 1b 1 RCT med smalt 95% KI 1c “Alle eller ingen”-effekt 2a Systematisk review: kohortstudier 2b 1 kohortstudie eller 1 lavkvalitets RCT2c "Outcomes" forskning 3a Systematisk review: kasus-kontroll 3b 1 kasus-kontroll 4 Kausitikkserier, lavkvalitets kohort/kasus-kontroll5 Ekspertvurdering uten kritisk vurdering, eller basert på ekstrapolert basalforskning B C D http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html

22. Skoliose (Helsetilsynet) • Strukturell vs. ikke-strukturell • prevalens skoliose > 20 • behandlingsgrense 20-30 • fremoverbøyningstesten • ”Ved foreldres eller læreres bekymring bør fremoverbøyningstesten gjøres” (Helsetilsynet)

23. Adams forward bend test • validert på et selektert utvalg jenter 10-14 år • utilstrekkelig dokumentasjon på nytten i forhold til bruken av denne testen • Bør testen ikke anvendes? • Henvises for mange eller for få?

24. Jernmangel (Helsetilsynet) • Det gjøres målrettet undersøkelse på Hb og ferritin på ettåringer • som ikke har fått jerntilskudd • er påfallende bleke • eller mer enn vanlig syke • Er dette riktig? • Hva slags dokumentasjon har vi? • Hvordan vurderer vi om barn er bleke?

25. Summegruppeoppgaver (5 min) • Kunnskapskonflikt 1:Tenk ut situasjoner hvor du føler at du handler mot bedre viten, egen erfaring og beste evidens, men etter foreldrenes ønsker, og hvordan du opplever det. • Kunnskapskonflikt 2:Tenk ut situasjoner hvor du diagnostiserer eller rådgir ut fra egen erfaring, men uten å vite hvor god dokumentasjonen er • Tenk gjerne ut andre kunnskapskonflikter

26. EBM: søkhttp://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm • 7 trinns søk • typisk feil: å begynne i Medline • Cochrane • Sekundærpublikasjoner _______________________________________ • Medline • Primær tidsskrifter • Guidelines • Internett • E-post lister

27. 1: The Cochrane Library

28. 2: Clinical Evidence

29. 2: Clinical Evidence forts.

30. 2: Clinical Evidence forts. Clinical Evidence Deler behandlingeseffektene inn i Effektiv Muligens effektiv Mangler dokumentasjon Muligens ingen effekt eller skadelig

31. 2: Best Evidence

32. 3: KnowledgeFinder (Medline)skriv en engelsk setning

33. Søket listes etter antatt relevans

34. 3: PubMed Clinical Queries

35. Pubmed: Clinical queries • Lar oss begrense Medlinesøk etter studier mht • Etiologi • Terapi • Diagnostikk • Prognose • og som • sensitive søk (finner en haug du ikke trenger) • spesifikke søk (kan bomme på relevante artikler) • Er konstruert som EBM-filter

36. 4: Primærtidsskrifter • BMJ www.bmj.com • Lancet www.thelancet.com • Tdnlf www.tidsskriftet.com • Mange finnes som online fulltekst gratis

37. 1: Bør barn i seteleie forløses med sectio?

38. 1. Hvem 2. Hva 3. Alternativ 4. Utfall Barnet i seteleie sectio vaginal fødsel død/alv. kompl 1: Bør barn i seteleie forløses med sectio? Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000;356(9239):1375-83. Perinatal mortality, neonatal mortality, or serious neonatal morbidity was significantly lower for the planned caesarean section group than for the planned vaginal birth group (17 of 1039 [1.6%] vs 52 of 1039 [5.0%]; relative risk 0.33 [95% CI 0.19-0.56]; p0.0001).

39. Resultater a la EBM • Hva sier studien? • setefødsel: sectio vs. vaginal fødsel, utfall=død • R+ = risiko for komplikasjoner/død ved sectio: 1,6% • R- = risiko for komplikasjoner/død ved vaginal fødsel: 5% • n=2088, 121 sentre i 26 land Standard effektestimater • RR = relativ risiko: 1,6/5 = 33% (0,19-0,56)% • RRR= relativ risiko reduksjon = 1-RR = 68%

40. Resultater a la EBM EBM-alternativet DERSOM BASISRISIKOEN ER 5% • ARR= absolutt risiko reduksjon = 5%-1,6% = 3,4% og RRR 68% • NNT= 1/ARR = 1/3,4% = 29 DERSOM VI SÅ ANTAR AT BASISRISIKOEN ER EN 0,5%: • blir R+ = 0,16% og R- = 0,50%, • og RRR fortsatt 68%, mens: • NNT= 290 DERSOM VI SÅ ANTAR AT BASISRISIKOEN ER EN 0,05%: • blir R+ = 0,016% og R- = 0,050%, • og RRR fortsatt 68%, • mens NNT = 2900

41. 2: Hvordan bør barn med akutt otitt (AOM) behandles?

42. 1. Hvem 2. Hva 3. Alternativ 4. Utfall Barn 2-6 år med AOM antibiotika paracetamol nesedråper hevet hodeende etc. smertefrihet ved 24h residiv mastoiditt høretap språk SOM 2: Hvordan bør barn med akutt otitt (AOM) behandles? Fra Clinical Evidence

43. AOM - behandling • Likely to be beneficial • Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) • Paracetamol • Trade offs between benefits and harms • Antibiotics • Unlikey to be beneficial • Antibiotics in children under 2 years old with uncomplicated acute otitis media (AOM) • Unknown effectiveness Fra Clinical Evidence

46. Pausesummegruppeoppgave: • Hvordan flytter vi kunnskap ut i praksis?

47. pause

48. Fører inhalasjonssteroider til veksthemming hos barn med astma?

49. En systematisk litteraturoversikt finner noe redusert veksthastighet, men med oppnådd normal lengde som voksen Det er 1 systematisk litteraturoversikt på vei

50. Hva er prediksjonsverdien av O2-metning mht. nødvendigheten av sykehusinnleggelse?