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Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011.

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Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011. Actualización en AF al paciente con patologías víricas. Grupo VIH-Grupo GHEVI. Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011. José Manuel Ventura Cerdá. Servicio de farmacia. Unidad de AF a pacientes externos (UFPE). H.G. de Castellón.

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tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

Tratamiento antirretroviral.Actualización 2011.

Actualización en AF al paciente con patologías víricas.

Grupo VIH-Grupo GHEVI.

Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011

José Manuel Ventura Cerdá.

Servicio de farmacia.

Unidad de AF a pacientes externos (UFPE).

H.G. de Castellón.

ndice
Índice.
  • Parámetros para guiar el TAR.
  • TAR inicial.
    • ¿Cuándo iniciar?.
    • Combinaciones.
  • Modificación del TAR.
    • Fracaso.
    • Simplificación.
  • Adherencia al TAR.
  • TAR en embarazo y prevención transmisión materno fetal.
  • Prevención de la transmisión.
1 par metros para guiar el tar
1. Parámetros para guiar el TAR.

GESIDA 2011

Tolerancia y adherencia

2 tar inicial cu ndo iniciar
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
  • Respuesta clínica: progresión a sida o muerte.
    • Estudios de cohorte
      • Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte
      • Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl
  • Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf. cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH, cervical)…
    • TAR efecto beneficioso: riesgo a medida que CD4
  • Subgrupos:
    • Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada.
  • Toxicidad:
    • Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl
2 tar inicial cu ndo iniciar1
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
  • Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A).
  • Infección asintomática:

GESIDA 2011

2 tar inicial qu combinaciones emplear
COMBINACIONES PREFERENTES
  • CVP<50 copias/ml en >70% casos a 48s.
  • Avaladas por EECC.
  • Eficacia similar.
  • GESIDA recomienda evaluar el coste-efectividad para establecer las pautas preferentes.

1 NN

Precio

Interacciones

1 IP/r

2 AN

+

Barrera genética

1 IInt

Interacciones

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

GESIDA 2011

slide10
EFV

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

DRV/r

TDF/FTC

+

Evitar IBP

ATV/r

IR. No si ClCr>30 ml/min

Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN

RAL

NVP

No en ♀ CD4>250/mcl ó♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R

LPV/r

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES PREFERENTES

slide11
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

EFV

LPV/r

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

ABC/3TC

+

Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

ATV/r

No si HLA-B5701 es +.

Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES PREFERENTES

ITI Análogos de nucleósidos:

Combinaciones a dosis fijas: coformulados.

No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC

slide12
TDF/FTC

SQV/r

+

Prolongación QT, arritmias.

IR. No si ClCr>30 ml/min

ABC/3TC

+

FPV/r

Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

No si HLA-B5701 es +.

Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

EFV

AZT/3TC

+

MVC

No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5)

Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

ABC/3TC/AZT

Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si CVP>100.000 copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

Toxicidad mitocondrial.

ddI

3TC

EFV

+

+

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES ALTERNATIVAS

slide16
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
  • ITINAN (NN).
    • ETR no aprobada como terapia de inicio.
    • Se recomienda en general EFV vs NVP.
    • EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación.
  • IP.
    • Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD, LPV/r BID, LPV/r QD.
    • Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV.
    • Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC
    • No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes sin TAR previo.
3 modificaciones del tar fracaso terap utico
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
  • Dependiente del paciente.
    •  Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia).
  • Dependiente del fármaco.
    • Potencia del esquema.
    • Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad individual.
    • Toxicidad.
  • Dependiente del virus.
    • Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia).

Objetivo TAR tras fracaso:

Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).

3 modificaciones del tar fracaso terap utico1
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
  • Objetivo TAR tras fracaso.
    • Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).
  • Estrategia.
    • 3 fármacos activos o con la mayor actividad residual.
    • No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz.
    • Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso).
    • En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia (genotipo acumulado), determinar el tropismo.
    • Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS, toxicidad.
    • No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas: disminución capacidad replicativa.
  • Factores de mala respuesta tras rescate.
    • CVP elevada, CD4 bajos.
3 modificaciones del tar fracaso terap utico2
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
  • Fracaso precoz.
  • Fracaso avanzado (rescate).
    • Habitualmente R a AN, NN e IP.
    • En test genotípicos existen fármacos con actividad.
      • IP: DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r).
      • NN: ETR.
      • IE: Enfuvirtide (T20).
      • ICCR5: MVC.
      • Iint: RAL.
3 modificaciones del tar simplificaci n
3. Modificaciones del TAR. Simplificación.
  • Definición:
    • Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener dicha supresión.
    • Requiere usar fármacos plenamente activos.
  • Reducción:
    • Nº comprimidos (FF).
    • Frecuencia de tomas.
  • Objetivos:
    • Mejorar la calidad de vida.
    • facilitar la adherencia.
    • Prevenir o revertir EA.
    • Disminución restricciones alimentarias.
    • Probabilidad de interacciones.
slide22
3. Modificaciones del TAR. Simplificación.
  • Monoterapia con IP.
    • No fracaso previo a IP.
    • CVP indetectable >6 meses.
    • Signos de toxicidad por AN.
    • Adherencia adecuada.

LPV/r, DRV/r (ATV/r?).

  • Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC.
  • Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes con riesgo cardiovascular.
  • Otras simplificaciones deben ser realizadas en EECC.
slide23
4. Adherencia al TAR.
  • Primera causa de fracaso virológico.
  • Factores de que depende:
    • Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad, educación, idioma, apoyo social, TAR, EA…
  • Inicio TAR no urgente en infección crónica:
    • Preparar previamente al paciente.
    • Identificar problemas potenciales de adherencia y corregirlos si es posible.
    • Diseñar TAR “a medida”.
    • Información detallada, soporte, accesibilidad.
    • Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe.
slide24
4. Adherencia al TAR.
  • Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses).
    • Combinación de métodos indirectos:
      • Cuestionario validado (SMAQ, PEP).
      • Registro medicación.
  • Requerimientos de adherencia:
    • Para alcanzar los objetivos terapéuticos:
      • ADH≥95% si IP.
      • ADH menor si IP/r ó NN.
    • Para evitar resistencias:
      • Selección de R a IP pese a ADH>95%.
      • Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera genética).
      • Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR).
  • Recomendaciones:
    • No se recomienda utilizar IP.
    • Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e iniciar IP/r.
slide25
4. Adherencia al TAR.
  • 30% pacientes baja ADH diferencial.
    • Co-formulación.
  • Estrategias para mejorar la ADH:
    • Paliar condicionantes sociales e individuales.
    • Entrevistas motivacionales.
    • Educación e información.
    • Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas multidisciplinares.
    • TDO (problema: largo plazo).
    • No claro:
      • Visitas domiciliarias.
      • Intervención sobre familiares/parejas.
      • Intervenciones sobre grupos/etnias
slide26
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.
  • Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂.
    • Exantema, hepatotoxicidad por NVP.
    • Acidosis láctica.
    • Resistencia a la insulina.
    • Lipodistrofia.
    • Efectos sobre el SNC del EFV.
    • Depresión y trastornos psiquiátricos.
    • Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia.
  • Otras diferencias de ♀ vs ♂:
    • Desigualdad en minorías étnicas.
    • Estigmatización.
    • Temor a la visibilidad.
    • Retraso en el inicio del TAR.
    • Dificultades de acceso al sistema sanitario.
    • Peor adherencia.
slide27
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

Interacción TAR con ACO.

  • Se recomienda métodos alternativos de contracepción.
  • AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo).
    • ATV etinilestradiol y progestágeno.
    • ATV/r progestágeno.
  • AUC: Disminución de su eficacia.
    • NVP etinilestradiol, EFV levonorgestrel.
    • RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV etinilestradiol (progestágenos).
    • ATV/r etinilestradiol.
  • Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad mineral ósea.
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5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.
  • Test de VIH:
    • A todas las embarazadas.
    • Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo.
    • Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea 50% trasmisión VIH).
  • TAR:
    • Objetivo: CVP indetectable
    • AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido.
    • No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV, TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL).
    • No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica).
    • Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal)
    • Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con TAR, tenga CVP detectable.
  • Evitar lactancia.
slide30
6. Prevención de la transmisión del VIH.
  • Foco VIH+:
    • TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos infectivas).
  • Profilaxis pre-exposición.
    • TDF, TDF/FTC (vo, tópica).
    • No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs placebo.
    • Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH, UDVP.
  • Profilaxis post-exposición.
    • Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable.
    • TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición.
    • Duración 4 semanas.
    • IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC).
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