Modalità di prevenzione delle deiscenze anastomotiche

1. Modalità di prevenzione delle deiscenze anastomotiche Corrado Asteria

2. Stato dell’arte nella cura del cancro del retto a tutt’oggi percentuali ancora importanti di insuccesso in riferimento a: • insorgenza di recidive loco-regionali . • metastasi a distanza. • complicanze post-operatorie nell’immediato. • disturbi funzionali a breve o lungo termine.

3. Complicanze post-operatorie nella chirurgia del retto • Deiscenza • Stenosi cicatriziale • Fistola retto-vaginale • Emorragia • Recidiva neoplastica • 8 % -18% Eberl 2008, Jones 2007, Lee 2008, • 2-22% Troung,1997- Werre, 2000 • 0.5 - 1% Goligher, 1984 • 0.5% Sugarbaker,1996 • 2.4 - 40% Martling, 2002- Kapiteijn, 2001

4. Impatto clinico Deiscenza anastomosi colo-rettale • Condiziona tuttora una importante morbilità → trend di incidenza medio al 10% (Eckmann, 2004) • Comporta un associato rischio di mortalità, variabile tra il 6-22% (Matthiessen 2007) • Può evolvere in stenosi nel medio-lungo termine (Johanson, 1996) • Può peggiorare la funzione evacuatoria (Nesbakken, 2001) • Si correla con insorgenza di recidive neoplastiche e ridotta sopravvivenza (McArdle, 2005)

6. Fattori correlati al paziente • Età > 70 • Sesso maschile • Obesità • Fumo ed alcool • Co-morbidità preesistenti (Asa score > 2) • Malnutrizione • Immunodepressione indotta da trasfusioni • Terapia steroidea

7. Fattori correlati all’intervento • Tipo di intervento • Escissione totale del mesoretto • Tempo operatorio > 6 h. (difficoltà intraoperatorie) • Terapia Neoadiuvante • Esperienza del chirurgo • Livello basso di anastomosi • Assenza stomia di protezione • Preparazione intestinale • Contaminazione fecale intraoperatoria • Trazione e Manipolazione eccessiva

8. Perché non condurre una esperienza italiana per conoscere nella nostra realtà i fattori che incidono? • Survey Nazionale retrospettivo riferito al 2005 • 44 centri aderenti • 682 neoplasie del retto reclutate • 579 interventi resettivi con conservazione sfinteriale • 520 casi di resezioni basse e colo-ano-anastomosi

9. Survey Nazionale

10. Risultati Incidenza Deiscenze e Mortalità • The overall incidence of AL was 15.2% (79 of 520) • 12 (2.3%) patients died within 30 days of surgery including 3 patients (0.58%) with AL

11. Analisi Univariata fattori di rischio • Higher age 68.60±11.86 0.014 vs. 62.13±7.51 • Lower centre case volume 1.88 1.15–3.07; 0.011 • Obesity 2.03 1.03–4.00; 0.038 • Malnourished state 2.80 1.52–5.18; 0.001 • Intraoperative contamination 3.47 1.32–9.12; 0.016 • Stright anastomosis vs. 0.28 0.086–0.928 0.027 colonic J-pouch reservoir Yrs/OR 95% CI p<

12. Multivariate analysis: independentpredictivefactors of AL Yrs/OR 95% CI p = • Higherage 1.025 0.999–1.051 0.057 • Intraoperative 1.33 1.01–1.761 0.041 contamination • Malnourished 1.621 1.238–2.122 0.001 state

13. Better knowledge of independent risk factors might decrease mortality and morbidity rates following colorectal surgery . Alves et al ArchSurg. 2005

14. Come prevenire le deiscenze?

15. Provvedimenti di carattere generale e gestionale • sospendere terapie cortisoniche ed antiaggreganti. • terapia nutrizionale pre-operatoria in pazienti malnutriti. • evitare trasfusioni se non strettamente necessarie. • prevedere degenza in terapia intensiva in presenza di comorbidità.

16. Provvedimenti di corretta esecuzione intervento(secondo Linee guida internazionali)

17. Provvedimenti di carattere tecnico (tips and tricks) • effettuare l’intervento entro i tempi previsti . • controllare la buona vascolarizzazione dei monconi, evitando trazioni. • preparare un adeguato moncone rettale sopra la linea di sutura • confezionare stomia in caso di resezioni al di sotto dei 5 cm dalla rima anale e dopo terapia neoadiuvante. • riconoscere rapidamente l’insorgenza di una deiscenza.

18. Nuovi accorgimenti - Qualcosa di utile all’orizzonte? RegeneratedOxidizedCellulos Reinforcement of LowRectalAnastomosis: Do WeStillNeedDiversion? Madbouly KM et al. Dis Colon Rectum 2010; 53: 889–895

19. Brown CJ, Fenech D, McLeod RS. ReconstructiveTechniquesAfterRectalResection for RectalCancer. Cochrane Database SystRev 2008;(2):CD00604. Puo’ la confezione di una J-Pouch ridurre l’incidenza delle Deiscenze rispetto alla anastomosi diretta ? Strightanastomosis vs. 0.28 0.086–0.928 0.027 colonic J-pouchreservoir

20. Trial prospettico randomizzato multicentrico nazionale

21. Trial prospettico randomizzato 11/10/2012 Numero casi arruolati: 261

22. Take Home Messages • Allo stato attuale solo ruoli promettenti • Livelli di evidenza ancora troppo bassi • per la confezione della J-Pouch • per la Laparoscopia

23. Take Home messages ? • Focalizzare l’attenzione sulla PREVENZIONE Come ? valutazione “consapevole” dei fattori di rischio e di nuove procedure, validati da trials prospettici randomizzati (possibilmente anche nazionali)

24. e…….Grazie per l’attenzione !