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SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO

SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO. HUA 2009. Dr. Joaquín P Gonzalez. Definición.

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SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO

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  1. SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO HUA 2009 Dr. Joaquín P Gonzalez

  2. Definición “Expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, que da como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica, sufren expansión clonal con transformación a leucemia aguda.” “Enfermedades causadas por clonas anormales de células progenitoras hematopoyéticas, que tienen ventajas proliferativas sobre los clones normales, y sobre los que ejercerían cierta inhibición de su crecimiento.”

  3. Son trastornos causados por anormalidades clonales adquiridas de la stemcell. • Las stemcell dan origen a las series mieloide (LMC), eritroide (PV) y plaquetaria (TE). • Son comunes los trastornos híbridos y cualquiera puede progresar a una leucemia mieloide aguda. • Afección de las tres líneas celulares, con predominio de una de ellas.

  4. Síndromes Mieloproliferativos Cr • Policitemia Vera (PV) • Leucemia Mieloide Crónica (LMC) • Trombocitemia Esencial o Primaria (TE) • MetaplasiaMieloideAgnogénica(mielofibrosis) (MF)

  5. Policitemia Vera

  6. Definición • “Proliferación clonal de células progenitoras hematopoyéticas, que causa aumento de todas las células sanguíneas , pero que es más pronunciado de los elementos eritroides.” • Hay aumento de la masa de GR y el Hto, generalmente asociado a leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis y esplenomegalia.

  7. Ligero predominio masculino. Entre 50-60 años. • La proliferación de eritrocitos es independiente de la Eritropoyetina, que es normal o disminuida (VN 5-27 mU/ml). • La Leucemia Mieloide Aguda es una posibilidad de evolución natural.

  8. Clínica • Síntomas Por proliferación excesiva de diversas líneas hematopoyéticas aumento hematocrito: hiperviscocidad aumento de plaquetas: trombosis

  9. Síntomas -cefalea -vértigo, acúfenos -alteraciones visuales (escotomas, ceguera) -disnea -angor -prurito -disminución de peso -sudoración -gota -eritrosis-plétora

  10. Cuadros trombóticos: -Arteriales (2/3): ACV, IAM, isquemia mesentérica. -Venosas: BuddChiari, MMII, mesentéricas, etc. • Eritromelalgia: alteración vascular periférica que se caracteriza por crisis, de minutos a horas, de enrojecimiento, hipertermia y dolor en manos y pies causados por el calor, debidos a vasodilatación aguda. Se alivia con AAS. Las crisis reproducen y empeoran con el ejercicio, calor, agua caliente y con la compresión de las extremidades. Periodos íntercríticos son asintomáticos. Reposo, el frío o la elevación de los miembros alivia el dolor. • Úlceras gastroduodenal. • HTA. • Esplenomegalia leve-moderada (75%)

  11. Eritromelalgia

  12. Laboratorio • Htoelevado, Reticulocitos normales o ligeramente elevados. • Aumento del recuento de GR y de la masa globular. • GB entre 10.000 y 20.000/mm3. • Trombocitosis (>400.000) • FAL aumentada. • Hiperuricemia. • Frotis: Sin alteraciones morfológicas de GR. • PAMO: MO hipercelular, con hiperplasia de las tres series. Disminución de los depósitos de Fe.

  13. Criterios diagnósticos(PolycytemiaStudyGroup) Criterios Mayores Criterios Menores Trombocitosis >400.000 Leucocitosis >12000 Neutrofilia >7000 Basofilia >65 FAL >100 Vit B12 aumentada Transcobalamina >2200 pg/ml • Aumento de la masa globular: >36ml/kg (hombres) >32ml/kg (mujeres) • SO2 > 92% • Esplenomegalia Diagnóstico: -3 criterios mayores -2 criterio mayores y 2 menores Es indispensable el aumento de la masa eritrocitaria.

  14. Diagnóstico diferencial • Policitemia espuria (2° a contracción de volumen plasmático, diuréticos) • Policitemia 2° • Otros smes mieloproliferativos

  15. Eritrocitosis Secundaria • Hipoxemia arterial-hipoxia de altitud -cardiopatías congénitas cianóticas -enfermedad pulmonar crónica -hipoventilación alveolar (síndrome de Pickwick) • Disminución liberación O2 tisular (tabaquismo) • Lesiones renales-hipernefroma -riñón poliquístico • Lesiones hepáticas-hepatoma • Otros tumores (ovario, bronquio, cerebelo)

  16. Tratamiento • Flebotomías: Remoción de 1 U GR (500ml) semanalmente hasta Hto < 45%. Reposición con SF. Seguir según necesidad. • Hidroxiurea. Busulfan. • AAS 81- 325 mg/día • Allopurinol 100-300mg/día (hiperuricemia) • Antihistamínicos (prurito)

  17. Pronóstico • Sobrevida 11 a 15 años. • Trombosis principal causa de morbi-mortalidad. • Policitemia agotada: se manifiesta por citopenias. • Mielofibrosis: Mayor esplenomegalia, hepatomegalia. Anemia y Leucoeritroblastosis. • LMA: Puede seguir a la MF o aparecer como crisis blástica.

  18. TrombocitemiaEscencial

  19. Definición • “Aumento del recuento plaquetario con proliferación de megacariocitos en la MO.” Ligero predominio en mujeres, entre 50 y 60 años.

  20. Clínica • Astenia, decaimiento y pérdida de peso. • Compromiso de la microcirculación: vértigo, cefalea, acúfenos, acrocianosis y parestesias. Eritromelalgia. • Trombosis: ACV, convulsiones, angina de pacho, angina mesentérica, HTA por infarto renal. • Sangrado de mucosas: Melena, proctorragia, hematuria, etc. • Esplenomegalia (25-50%) • Hepatomegalia (15-20%)

  21. Laboratorio • Recuento de plaq > 1.000.000/mm3 • Leucocitosis (< 30.000) con formas inmaduras • Tpo de sangría prolongado (20%) x disfunción plaquetaria. • Hto normal • Macroplaquetas en sangre periférica. • PAMO: Aumento de megacariocitos.

  22. Diagnósticos Diferenciales • Trombocitosis 2° o reactiva: -Déficit de Fe -Enf inflamatorias (AR, CU) -Infecciones crónicas -Hemorragia cr o posthemorragiasag -Hipoesplenismo -Infección o inflamación aguda • Otros smesmieloproliferativos

  23. Criterios Diagnósticos TE • Trombocitosis >600.000 • Hb <13g/dl o masa eritrocitaria normal. • Fe en MO normal • Ausencia de t(9;22) • Fibrosis colágena en MO ausente o menor a 1/3 del área de la biopsia con ausencia de esplenomegalia o reacción leucoeritroblástica. • Ausencia de causas de trombocitosis reactiva.

  24. Tratamiento • Hidroxiurea 0.5 – 2 g/día (objetivo: plq <500.000) • Trombocitosis AAS • Hemorragia severa: plaquetoféresis

  25. Pronóstico • Es un trastorno indolente que permite buena sobrevida a largo plazo (+ de 15 años) • Luego de los 15 años: 10 a 15 % de progresión a mielofibrosis y 1 a 5 % de progresión a LMA.

  26. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

  27. Caracterizado por sobreproducción de la serie mieloide con marcada leucocitosis (Neutrofilia, Eosinofilia y Basofilia), con elementos inmaduros en sangre periférica. • Permanece estable por años, transformándose luego en la forma clínica agresiva. • Presencia de una anomalía cromosómica específica: cromosoma Filadelfia (t 9 - 22) • 5% son cromosoma Filadelfia (-) pero todas presentan la fusión génica bcr/abl

  28. Clínica • Edad promedio 55 años. Levemente > hombres • Presentación: fatiga, sudoración nocturna, fiebre, pérdida de peso, sensación de pesadez en hipocondrio izquierdo (x esplenomegalia gigante). • Leucostasis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratotia, angor) • Dolores óseos.

  29. Evolución de la LMC ¿Respuesta? Crisis blástica (LA) 2ª Fase crónica Diagnóstico Fase de aceleración (meses) Fase crónica (1-5 años)

  30. Fase crónica: Entre 1-5 años. Enfermedad estable, poco agresiva. Controlable con tratamiento . • Fase de aceleración (40%): Puede o no estar presente. Reaparece fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, basófilos >20%, blastos en SP >6-14% y 10-20% en MO. • Crisis blástica(60%): Cuadro superponible con LA. Se define por blastos >20% en SP o MO; blastos+promielocitos >30% SP o >50% MO; infiltración extramedular. Rápido deterioro del enfermo, fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, más esplenomegalia, anemia, hemorragias o síntomas de leucostasis.

  31. Laboratorio • Leucocitosis >50.000. Desviación a la izquierda con formas inmaduras. • Basofilia casi constante. • Blastos< 5% • Hto normal al inicio. Luego levemente bajo. • Plaqnormal o elevadas. Disfuncionantes. • Hiperuricemia. • FAL disminuída. • PAMO: MO hipercelular con elementos intermedios o inmaduros. Las otras células están aumentadas o disminuidas. • PCR para cromosoma Filadelfia

  32. Diagnóstico diferencial • Leucocitosis reactiva: 2° a infección (menos de 50.000, sin esplenomegalia, cromosoma Filadelfia (-) • Otros Sindromes mieloproliferativos • Leucemia Mielomonocítica crónica

  33. Tratamiento • Imatinib (inhibidor del oncogenbcr/abl): bien tolerado, 98% control de la enfermedad. Ha reemplazado al interferon e hidroxiurea. • Hidroxiurea VO. • Busulfan VO. • Interferonalfa. • VAD en crisis blástica • TAMO (80% éxito): único procedimiento curativo. • Otros: RT esplénica, Leucoaféresis.

  34. Pronóstico • En el pasado 3 años de sobrevida media, en la actualidad con tto 5 a 6 años. • Causas de muerte: Infecciones y Hemorragias. • Factores de mal pronóstico: Menor edad, mayor esplenomegalia, mayor leucocitosis, mayor porcentaje de blastos y trombocitosis.

  35. Mielofibrosis

  36. Definición • “Aumento de la fibrosis (colágena y reticular) a nivel de la Médula Ósea.”

  37. Fibrosis de M.O. + eritropoyesis extramedular, principalmente de células mieloides. • Etiología desconocida. • Afecta igual ambos sexos. • > 60 años, pero puede aparecer en cualquier edad.

  38. Clínica • Asintomáticos (25%) • Astenia, anorexia y pérdida de peso. • Sintomatología por esplenomegalia (dolor en área esplénica, pesadez posprandial). • Síndrome anémico. • Equimosis o petequias.

  39. Laboratorio • Tricitopenias de grado variable (pueden estar ausentes al inicio) • Eritroblastos y leucocitos inmaduros. • Plaquetas dismórficas. • FAL aumentada. • Hiperbilirrubinemia indirecta (eritropoyesis ineficaz). Hiperuricemia. • M.O. difícil de obtener. “Punción seca” • Biopsia de M.O. con fibras de reticulina.

  40. Diagnósticos diferenciales • Causas de fibrosis de MO: -Enflinfoproliferativas(leucemia de células vellosas, linfomas, mielomas) -MTS de tumores sólidos. -Leucemias agudas. -Mastocitosis sistémicas. -Hiperpearatiroidismo. -Enf AI (LES, ES, etc) -Enf de Paget. -Radiación. -Déficit de vitamina C -Benceno

  41. Tratamiento • Soporte tranfusional. • Factores estimulantes de colonias. • Tratamiento de complicaciones. • Esplenectomía por dolor o infartos. • Radioterapia esplénica. • Trasplante de médula ósea.

  42. Características de Laboratorio de los Smesmieloproliferativos

  43. Fin

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