Cathéter veineux central (cvc)

1. Cathéter veineux central (cvc) UE 4.3 soins d’urgence semestre 4

2. Définition • Le CVC est un cathéter de plus de 8 cm chez l’adulte (15 à 25 cm selon le lieu d’implantation) introduit dans une veine profonde, de gros calibre, donnant accès au système cave. Le cathéter peut être: • totalement implanté dans le patient: chambre implantable CIP • A émergence cutanée, le site de ponction est à l’extérieur du patient PICC Line • Tunnélisé ou non

4. Caractéristique du CVC • Stérile • À usage unique • Radio opaque • Comporte le marquage CE • L’extrémité proximale est munie d’un raccord à vis pour éviter les débranchements intempestifs.

5. Différents types de cathéters • Mono-lumière • Multi-lumières • A site implantable: CIP • PICC Line • De « Swan Ganz »

9. Lieux d’implantations • Le plus souvent dans le territoire cave supérieur: veine jugulaire interne droite et veine sous-clavière gauche. • Autres implantations possibles: voie fémorale (territoire cave inférieur), veine du membre supérieur.

11. Indications 1/3 • Absence de réseau périphérique utilisable chez un patient nécessitant un abord veineux. La voie veineuse doit être indispensable • La décision est prise en fonction des bénéfices/risques attendus. • Privilégier la voie orale, entérale ou veineuse périphérique à chaque fois que c’est possible

12. Indications 2/3 • Thérapeutiques: • Drogues veino-toxiques • Perfusions prolongée de produits irritants pour la paroi veineuse: chimiothérapie, nutrition entérale par soluté hypertoniques, transfusion massive

13. Indications 3/3 • Diagnostiques: • Mesure de la pression veineuse centrale qui renseigne sur le remplissage du patient. • Mesure du débit cardiaque et calcul de la résistance périphériques par Swan Ganz ou technique PICCO

14. Contre-indications • Troubles de l’hémostase • Certains états septiques (sauf urgence vitale) • Thrombose du réseau veineux profond • Compression de la cave supérieure • Sclérose post radiothérapique • Infection et lésions cutanées au point de ponction

15. L’infirmier et les CVC Acte médical Rôle IDE Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004: • Article R4311-2: évaluation du capital veineux et information du médecin dans le but de choisir la meilleure voie d’abord • Article R4311-5: préparation cutanée du patient

16. Article R4311-7: • Surveillance du CVC • Injections et perfusions • Traçabilité dans le dossier de soins • Réalisation et surveillance de pansements • Mesure de la pression veineuse centrale Article R4311-9: • injection et perfusions de produits d’origine humaine • Ablation de cathéters centraux

17. Risques liés à l’utilisation des CVC • La thrombose Le CVC entraîne la formation spontanée d’un manchon fibrineux autour et dans le cathéter d’où un risque de: • Thrombose du CVC • Thrombophlébite

18. L’embolie gazeuse les signes : • Cyanose brutale • Collapsus • Insuffisance coronaire aiguë • Trouble du rythme • Distension veineuse • Convulsions.

19. L’infection, favorisée par: • le site d’insertion: le site sous-clavier expose moins au risque infectieux que le site jugulaire interne • La durée du cathétérisme: le risque est multiplié par 2 après 4 jours de maintien, par 4 après 7 jours, par 7 après 14 jours.

20. L’infection, favorisée par: • Les manipulations du CVC et notamment la fréquence de la manipulation de la ligne veineuse et les conditions des pansements et perfusions. • CVC à plusieurs lumières, matériau • Conditions de pose • le patient.

21. Prévention des infections sur CVC • Lors de la pose du CVC: • Habillage chirurgical de l’opérateur • Installation d’un large champ opératoire • Asepsie du site de pose • Occlusion du site d’insertion par un pansement stérile. • Limitation des manipulations et des ouvertures de la ligne veineuse (respect du système clos)

22. Respect rigoureux des mesures d’hygiène • Manipulations rigoureusement aseptiques • Référence à des protocoles écrits • Information permanente sur l’évolution des taux d’infection

23. Pose du CVC Principes généraux: • Lit refait avec des draps propres • Porte et fenêtres fermées • Seules sont présentes dans la chambre les personnes impliquées dans le soin • Déplacements limités au strict nécessaire • Aucune autre activité n’a lieu en même temps • Installation confortable • Toute manipulation de CVC à proximité du site d’implantation doit être précédée d’un lavage antiseptique des mains de l’IDE

24. Déroulement • Selon protocole • Le patient est installé en décubitus dorsal strict en enlevant l’oreiller, tête tournée du côté opposé au lieu d’implantation • Surveillance immédiate après la pose: • Toux, gêne respiratoire • Troubles du rythme • Hématome • la radiographie de contrôle permet de vérifier la bonne position du CVC et l’absence de complications immédiates.

26. Surveillance quotidienne • Observation du point de ponction • Recherche des signes locaux: inflammation, œdème, écoulement. • Observation de la fixation: mouvement de va et vient, longueur extériorisée, pansement occlusif. • Intégrité du cvc • Pansement occlusif

27. L’IDE observera aussi: • Le débit constant de perfusion • La présence d’un reflux sanguin franc • L’installation des tubulures: raccords bien vissés, boucle de sécurité. • Le rythme cardiaque • L’état général du patient: fièvre inexpliquée, frisson, hypothermie

28. En cas de signes inflammatoires ou d’infection, sur prescription médicale: • Hémocultures: sur cathéter et /ou périphériques • Ecouvillonnage au point d’insertion • Ablation et culture du cathéter

29. Le pansement Réalisé par l’IDE Objectif: Empêcher la survenue de germes au point de ponction en observant des règles strictes d’asepsie Doit être: • Stérile • Occlusif • Transparent

30. Identification des critères de réfection du pansement 1/2 • Le premier est refait 24 heures après la pose. • Le rythme des pansements est à définir en équipe (3 à 8 jours si pansement transparent). Il faut retenir que « moins on touche au pansement, moins on fait des fautes d’asepsie ».

31. Identification des critères de réfection du pansement 2/2 • Le pansement sera refait systématiquement si: • Le pansement occlusif est décollé ou souillé • Le patient ressent une douleur • Le cvc est coudé sous le pansement

32. Réfection du pansement • Selon protocole

33. La perfusion de CVC • C’est l’IDE qui est responsable de la perfusion sur cvc dans le cadre du décret du 11 février 2002. • Les manipulation doivent être réduites au minimum: regrouper les injections • Les robinets et rampes doivent être à distance de toute source de contamination • Le système doit rester clos: les robinets doivent être verrouillés en dehors de toute utilisation par des bouchons de protection.

34. Le bouchon luer-lock doit être changé après chaque intervention • En cas de changement de cvc, toutes les lignes de perfusion (prolongateurs, rampe, perfuseur) sont changées • Toute connexion doit être faite avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique

35. Les tubulures sont changées après chaque passage de produit sanguin labile, soluté lipidique et produit d’alimentation parentérale. • Rinçage impératif entre chaque produit pour éviter les précipitations de substances incompatibles. • Les tubulures sont changées au maximum toutes les 72 heures

36. En cas d’obstruction: • essayer d’aspirer avec une seringue de 10 ml • Ne jamais faire de manœuvre de surpression • Informer le médecin

37. Ablation du CVC • L’IDE réalise l’ablation sur prescription médicale à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. • Indications : • Le cathéter n’est plus indispensable • Présence de pus au point de ponction • Forte présomption d’infection lié au cathéter • Obstruction définitive du cathéter

38. Déroulement: selon protocole • L’embout du cathéter sera envoyé systématiquement au laboratoire pour être mis en culture

39. Monitorage invasif • PVC: Pression Veineuse Centrale Swan Ganz • Débit cardiaque • Saturation O2 • Pressions sanguine

40. PVC: pression veineuse centrale • Définition: pression qui règne à l’intérieur de l’oreillette droite et des gros troncs veineux intra-thoracique • Cette pression est mesurée à l’aide d’un cathéter, dont l’extrémité se situe dans la veine cave supérieure ou inférieure. • La PVC renseigne sur: • Le tonus veineux • La pression de remplissage du ventricule droit • La masse sanguine circulante Permet de déterminer la pression dans la veine cave supérieure.

41. Système hydraulique ou électronique. Utilisé en service de réanimation. • Le système hydraulique nécessite de réaliser une purge du système (tube rigide remplit de chlorure de sodium) et un calibrage à 0 au niveau de l’oreillette droite du patient. • Principe des vases communicants: dans la cavité gauche la pression est plus importante(haute pression); dans la cavité droite la pression est d’environ 1/10 de la pression dans le cœur gauche (basse pression)

43. La PVC est exprimée en cm d’eau • Valeurs normales: + 4 à + 8 cm d’eau.