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Raphaël LANDAU Ariane L É GAUT DESC Marseille Déc 2004

Raphaël LANDAU Ariane L É GAUT DESC Marseille Déc 2004. CONTRE L’USAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION. QUELQUES NOTIONS DE BASE. PHYSIOLOGIE. Diurèse : reflet de la fonction rénale (filtration glomérulaire + réabsorption tubulaire) reflet de la perfusion rénale Oligurie :

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Raphaël LANDAU Ariane L É GAUT DESC Marseille Déc 2004

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Presentation Transcript

  1. Raphaël LANDAUAriane LÉGAUTDESC Marseille Déc 2004 CONTRE L’USAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION

  2. QUELQUES NOTIONSDE BASE

  3. PHYSIOLOGIE • Diurèse : • reflet de la fonction rénale (filtration glomérulaire + réabsorption tubulaire) • reflet de la perfusion rénale • Oligurie : • réponse adaptée à l’hypoperfusion • mauvais pronostic • symptôme

  4. Les diurétiques augmentent la diurèse ! déplétion volémique tolérée en cas de surcharge délétère chez le patient normo ou hypovolémique Perturbation des mécanismes d’adaptation rénaux Altération de la fonction rénale Les diurétiques perturbent l’interprétation du ionogramme urinaire PHYSIOPATHOLOGIE

  5. DIURETIQUES DE L’ANSE • Effets secondaires : • désordres métaboliques (déshydratation, hypokaliémie, alcalose, intolérance aux glucides) • néphrotoxicité • accidents immuno-allergiques • ototoxicité • troubles du rythme

  6. En théorie, effet protecteur rénal en cas d’hypoxie Etudes animales concordantes Jamais prouvé chez l’homme (études rétrospectives non randomisées non contrôlées) Uchino, CCM, 2004 DIURETIQUES DE L’ANSE

  7. Indications VIDAL (pour la réa) : OAP cardiogénique HTA VIDAL DIURETIQUES DE L’ANSE

  8. Enquête de prévalence à Lyon en CHU : 75 patients admis en réa (med/chir) 49% reçoivent des diurétiques à l’admission Modalités de traitement : Furosémide : 100% Bolus IV 78%, per os 16%, PSE 6% Dose moyenne : 88±164mg/j Durée moyenne de traitement : 9±9j Wallet, AFAR 2003 ETAT DES LIEUX

  9. Indication : Diurèse insuffisante : 15 cas (40%) Optimisation hémodynamique préalable : 1 cas (<3%) Insuffisance cardiaque : 13 cas Insuffisance rénale chronique : 1 cas OAP : 5 cas (13%) Wallet, AFAR 2003 ETAT DES LIEUX

  10. DANS LE CADRE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE

  11. 7,7% des patients de réanimation 2,5% des patients développent une IRA au cours de leur séjour 50% sont de nécroses tubulaires aiguës Guérin, AJRCCM 2000 Liano, Kidney Int. 1996 IRA rappel épidémiologique

  12. Etude prospective randomisée en double aveugle (n=92) IRA (créat>180µmol/l) Remplissage + dopamine + mannitol Torasémide vs furosémide vs placebo Objectifs : conversion oligurique/non oligurique amélioration du pronostic réduction de la durée d’IR réduction de la nécessité d’EER réduction de la mortalité Shilliday, NDT 1997 Loop diuretics in the management of acute renal failure

  13. Loop diuretics in the management of acute renal failure • Résultats : • augmentation du débit urinaire ! Shilliday, NDT 1997

  14. Loop diuretics in the management of acute renal failure • Résultats : • pas d’amélioration de la fonction rénale • pas de réduction de la nécessité de dialyse • pas de réduction de la mortalité Shilliday, NDT 1997

  15. Étude rétrospective Consultation néphro, IRA (créat≥177, urée≥14.3) Comparaison diurétiques (n=326) vs non diurétiques (n=226) Objectif : détermination du pronostic vital ou fonctionnel Mehta, JAMA 2002 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure

  16. Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Mehta, JAMA 2002

  17. Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure • Aucun bénéfice sur la mortalité Mehta, JAMA 2002

  18. Effet délétère sur les taux plasmatiques d’urée et de créatinine Mehta, JAMA 2002 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure

  19. Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Mehta, JAMA 2002

  20. Aucune étude n’a prouvé que les diurétiques, en convertissant une IRA oligurique en non-oligurique, en améliorent le pronostic Une diurèse provoquée masque la sévérité de l’IRA et retarde la prise en charge (EER) Mehta, JAMA 2002 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure

  21. Diuretics and mortality in acute renal failure • Etude épidémiologique prospective multicentrique • IRA (EER, oligo-anurie, urée>30mmol/l, K+>6.5) • Diurétiques : 60.8% des patients ! Uchino, CCM 2004

  22. HORS INSUFFISANCE RENALE AIGUE

  23. Etude prospective randomisée en double aveugle, en chirurgie cardiaque (n=126) Dopamine 2µg/kg/min vs furosémide 0.5µg/kg/min vs placebo, dès le début de la chirurgie, pendant 48h Incidence de l’IRA (Δcréat>40mmol/l) : Furosémide : 6/41 Dopamine : 1/42 F > D,P (p>0.01) Placebo : 0/40 Clairance créat : F < D,P (p<0.05) Lassnigg, J Am Soc Nephrol 2000 Lack of renoprotective effect of dopamine and furosemide during cardiac surgery

  24. Effet natriurétique nécessaire, certes… Traitement optimal : Drainage de l’ascite, albumine Diurétiques en prévention de la récidive ascitique (hors réa) Phénomène d’échappement Facteur de risque d’encéphalopathie hépatique Arroyo, Ann Hepatol 2002 Pamuk, J Clin Gastroenterol 2002 Jalan, Clin Sci 2004 CIRRHOSE

  25. Etude rétrospective n=1771 Rhabdomyolyse : CK>520U/l IRA : créat >177mmol/l Bicarbonate + Mannitol vs hydratation Brown, J Trauma 2004 Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis

  26. Résultats : IRA 10% EER 5% Surmortalité dans ces 2 cas Risque d’IRA majeur si CPK>5000U/l Brown, J Trauma 2004 Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis

  27. Comparaison diurèse alcaline vs hydratationNon significatif Brown, J Trauma 2004

  28. Brown, J Trauma 2004 Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis

  29. QUE FAUT-IL FAIRE ALORS ?

  30. Etude prospective randomisée n=263 Optimisation hémodynamique (Swan) vs remplissage standard Rivers, NEJM 2001 Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

  31. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers, NEJM 2001

  32. Rivers, NEJM 2001 Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

  33. CONCLUSION

  34. CONCLUSION • La diurèse spontanée horaire est un élément de surveillance clinique fondamental • L’usage des diurétiques induit une diminution de la surveillance des patients • Une “fausse” diurèse retarde le diagnostic d’une aggravation

  35. CONCLUSION • Les diurétiques, par le biais de l’hypovolémie, ne peuvent qu’altérer la fonction rénale • Pas de bénéfice : • ni sur la fonction rénale • ni sur l’incidence de l’EER • ni sur la mortalité

  36. CONCLUSION • Absence de risque vital lié au syndrome oedémateux périphérique • Indications limitées : OAP cardiogénique • Priorité absolue au contrôle de la volémie pour maintenir la diurèse

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