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Rôle de la grossesse dans la réponse au traitement antirétroviral

Rôle de la grossesse dans la réponse au traitement antirétroviral. Antoine Rachas Mémoire de Master Recherche Santé Publique Directrices : Laurence Meyer et Josiane Warszawski. Problématique. Recommandations du groupe d’experts (Yéni 2010)

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Rôle de la grossesse dans la réponse au traitement antirétroviral

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Presentation Transcript

  1. Rôle de la grossesse dans la réponse au traitement antirétroviral Antoine Rachas Mémoire de Master Recherche Santé Publique Directrices : Laurence Meyer et Josiane Warszawski

  2. Problématique Recommandations du groupe d’experts (Yéni 2010) • Hors grossesse : CV à atteindre après initiation ARV <400 cp/ml à 3 mois <50 cp/ml à6 mois • Pendant la grossesse : Indétectabilité visée à l’accouchement Mais lorsque les ARV sont initiés pendant la grossesse : • Durée médiane de traitement à l’issue =3 mois • 1/4 à 1/3 ont une CV >50 cp/ml à l’issue(Briand 2011, Patel 2007) La grossesse a-t-elle un impact sur la réponse immuno-virologique précoce au traitement ARV ?

  3. Etat des connaissances • Grossesse  modifications physiologiques, métaboliques, immunologiques • Diminution des concentrations d’IP pendant la grossesse (Acosta 2004, Stek 2006) • Pas de différence d’échec virologique pendant et hors grossesse rapportée(Keiser 2008)  mais l’étude incluait des femmes traitées avant la grossesse • Aucune étude sur la cinétique de la réponse virologique pendant la grossesse Objectif Comparer la réponse immuno-virologique au traitement à M1, M3 et M6 chez des femmes initiant un cART pendant ou en dehors de la grossesse

  4. Populations sources • 3 cohorte ANRS : • EPF (inclusion pendant la grossesse) • COPANA (inclusion au diagnostic VIH) • PRIMO (inclusion en primo-infection) • Critères retenus : • Diagnostic VIH-1 ≥2003, ≤45 ans • Patientes naïves d’antirétroviraux • Initiant un cART • Non inclusion : • Traitement tardif pendant la grossesse (≥32 SA) • Début du traitement <6 mois de la primo-infection

  5. Caractéristiques à l’initiation du cART (1) • Les femmes enceintes étaient : • Plus souvent : • jeunes (médiane d’âge : 29,3 versus 32,7 ans) • originaires d’Afrique subsaharienne (78% vs. 67%) • encouple(50% vs. 36%) • co-infectées par hépatite B (10% vs. 1%) • diagnostiquée récemment pour le VIH (délai médian : 2,8 vs. 9,3 mois) • Moins souvent : • au stade C / SIDA

  6. Caractéristiques à l’initiation du cART (2) *p<0,05, groupe de référence : femmes non enceintes Les femmes enceintes ont un meilleur état immuno-virologique à l’initiation du cART.

  7. Caractéristiques à l’initiation du cART (2) *p<0,05, groupe de référence : femmes non enceintes Les femmes enceintes ont un meilleur état immuno-virologique à l’initiation du cART. 7

  8. Résultats (1) : Charge virale <400 copies/ml

  9. Résultats (1) : Charge virale <400 copies/ml

  10. Résultats (1) : Charge virale <400 copies/ml

  11. Résultats (1) : Charge virale <400 copies/ml

  12. Résultats (2) : Charge virale <50 copies/ml

  13. Résultats (2) : Charge virale <50 copies/ml

  14. Résultats (2) : Charge virale <50 copies/ml

  15. Résultats (3) : Réponse immunologique(courbes lowess) Nombre de CD4 (/mm3) Enceintes Non enceintes 0 Délai (jours) depuis le début du traitement

  16. Synthèse 1 - Réponse virologique à 400 cp/ml • meilleure à M1 chez femmes enceintes • similaire à M3 et M6 : 90% à M3 et 95% à M6  Après ajustement sur la CV initiale et autres facteurs initiaux : aucune association entre grossesse et réponse virologique 2 - Réponse virologique à 50 cp/ml • 61,5% (enceintes) vs 67,9% à M3 • 82,1% (enceintes) vs 87,0% à M6 • Après ajustement sur la CV initiale : moins bonne réponse chez femmes enceintes 3 - Réponse immunologique • similaire chez femmes enceintes ou non

  17. DISCUSSION • Limites : • Nombre de sujets limité, notamment les femmes non enceintes du aux critères d’inclusion, pour permettre une comparabilité optimale • Analyse de survie aurait pu être plus appropriée, mais délai entre 2 CV successives + court pendant la grossesse (en médiane : 1,0 vs. 1,9 mois) inhérent aux recommandations et design observationnel • Forces : • 3 cohortes multicentriques avec une couverture nationale • Coordination par la même équipe de recherche, sujets recrutés dans les mêmes centres, dosages CV dans les mêmes laboratoires • Prise en compte de nombreux facteurs de confusion : • CV et CD4 à la mise sous traitement • Facteurs sociodémographiques • Infection par le virus de l’hépatite B 17

  18. CONCLUSION • Efficacité similaire et excellente au seuil 400 cp/ml après initiation cART pendant ou hors grossesse • Le principal facteur limitant pour atteindre une CV indétectable avant l’accouchement est probablement le temps imparti après l’initiation de cART pendant la grossesse.  Initiation recommandée plus tôt depuis 2010 (rapport Yéni) • On ne peut tout à fait exclure que certains facteurs liés à la grossesse pourraient expliquer la plus faible proportion de CV <50 copies/ml à 3 et 6 mois de traitement chez les femmes enceintes.

  19. Remerciements • Toute l’équipe 4 de l’INSERM U1018, notamment : Laurence Meyer Josiane Warszawski Jérôme Le Chenadec Camille Legeai Rémonie Seng Naima Bouallag Nelly Briand Jean-Paul Teglas Paulette Huynh Leila Ouzrout Elisa Ramos Camille Aupiais • Ce travail a été réalisé grâce à une bourse de master attribuée par la Fondation pour la Recherche Médicale

  20. Diapos supplémentaires

  21. Distribution des durées de traitement à M1

  22. Distribution des durées de traitement à M3

  23. Distribution des durées de traitement à M6

  24. EPF CO-01/CO-11 : 16 182 grossesses (1985-2010) Sélection 1ère grossesse à partir de 2004 N=3 260 femmes Diagnostic VIH avant 2003 : 1 675 Diagnostic VIH depuis 2003 N=1 585 - Date début ARV manquante : 179 - Début ARV hors gross. ou lors d’une gross. antérieure à 2004 : 484 1er traitement ARV pendant la grossesse N=922 Infections à VIH-2 : 28 N=894 femmes enceintes

  25. COPANA : 800 sujets (2004-2008) dont 236 femmes Non traitées aux dernières nouvelles : 69 ARV initiés au cours du suivi N=167 Age > 45 ans : 41 DDR ou date accouchement manquante : 9 Hors grossesse N=103 Pendant une grossesse N=14 Doublons EPF : 7 N=103 femmes non enceintes N=7 femmes enceintes

  26. PRIMO : 1291 sujets (1996-2010) dont 189 femmes Diagnostic VIH <2003 : 109 Diagnostic VIH depuis 2003 N=80 Traitement >6 mois de la primo-infection N=27 Age > 45 ans : 8 DDR ou date accouchement manquante : 2 Hors grossesse N=13 Pendant une grossesse N=4 Doublons EPF : 2 N=13 femmes non enceintes N=2 femmes enceintes

  27. Au total N=116 femmes non enceintes Traitement autre que cART : 3 N=113 femmes non enceintes N=903 femmes enceintes Début ARV tardif (≥32 SA) : 69 Traitement autre que cART : 56 N=778 femmes enceintes

  28. DISCUSSION • À 50 cp/ml, efficacité moindre à M3 et M6 dans les modèles multivariés • Sous-analyse chez les femmes initiant un cART comprenant IP boosté résultats similaires • Analyses en ITT : différences d’observance, de fréquence de modifications de traitements ? pas de différence de fréquence d’interruptions >15 jours (3%) délai avant premier changement de traitement >chez les femmes enceintes • Beaucoup de femmes enceintes ont déjà accouché : troncation à droite ? Ajustement sur la durée de traitement Résultats similaires en forçant une troncation à droite chez tous les sujets • Analyse sur la période 2007-2010 différence NS et RR proches de 1 Donc possible « effet-période »

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