HERIDAS EN CARA

1. HERIDAS EN CARA María Alejandra Saavedra X Semestre Unidad de otorrinolaringología

2. DEFINICIÓN • Agresión física sobre las estructuras óseas y/o de tejidos blandos, que conforman el complejo cránep-maxilofacial • Huesos craneales y faciales que se articulan y están rodeados de tejidos musculares, ligamentarios, tejidos de soporte, gla. Salivales, dientes. • Ocasiona daño estructural con consecuencias funcionales y estéticas. • Alteraciones de la oclusión, ventilación, visión.

3. EPIDEMIOLOGÍA • Más frecuentemente en población pediátrica • < de 15 años (55,8% • Entre 16 y 65 años: 33,5% • >66 años :7,6% • En Estados Unidos atendidas más de 12 millones de heridas por trauma al año • Se realizan cerca de 90 millones de procedimientos de sutura en piel.

4. EPIDEMIOLOGÍA • Causa más frecuente en niños: • Accidentes domésticos • Mordeduras animales. • Población adulta: • Accidentes de tránsito, laborales y deportivos • Caídas y agresiones por terceros. • Se pueden manejar como una urgencia diferida. • Todas las heridas de los tejidos blandos de la cara pueden estar asociadas a fracturas del esqueleto facial y no deben ser consideradas triviales.

5. ANAMNESIS • Determinar mecanismo del trauma y su magnitud. • Aproximación magnitud del trauma, grado lesional y las posibilidades de lesiones asociadas. - Objeto injuriante - Condiciones generales en que ocurrió el accidente - Ubicación en caso de accidente automovilístico - Uso de cinturón de seguridad - Presencia de otros heridos o fallecidos • Condiciones de la extricación.

6. Importante preguntar por: • Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales • Características del dolor • Alteraciones subjetivas de la oclusión • Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopía) • Obstrucción nasal • Epífora • Alteraciones auditivas • Antecedentes: • Inmunización antitetánica A : Alergias M : Medicamentos tomados habitualmente P : Patologías previas L : Últimos alimentos A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma

7. EXAMEN FÍSICO • Sistematizado y ordenado • Inspección: • heridas o abrasiones, equimosis. • Identificar asimetrías, falta de fuerza, deformidades. • Palpación: • De cefálico a caudal • De posterior a anterior • Terminar con una palpación de la mandíbula y de las ATM. • Localización, longitud y profundidad de la herida • Registrar la función motora y sensitiva de la cara.

8. EXAMEN FÍSICO • Examen intraoral: • Identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraños, ausencias dentarias, escalones óseos, y la relación oclusal. • Palpación de columna cervical. • Terminar con una especuloscopía nasal. • Desviaciones, hematoma septal, epistaxis.

9. EXAMEN FÍSICO • Región frontal: depresiones, hematomas heridas. • Arco supraorbitario: escalones óseos, depresiones. • Ojos: asimetría en la línea interpupilar, movimientos extraoculares alterados, edema palpebral, alteraciones visuales. • Rebordes infraorbitarios: depresiones, escalones óseos, hipoestesia facial.

10. EXAMEN FÍSICO • Tercio medio de la cara: movilidad tipo Lerfort I,II y III, pirámide nasal, enfisema subcutaneo. • Regiones malares: asimetría, depresiones, escalones óseos. • Cóndilos: apertura oral, dolor a la palpación de la región condilar, mordida abierta cruzada. • Cavidad oral: hematoma en el piso de la boca, heridas de la lengua, escalones interdentales, pérdida de piezas dentales. • Mandíbula: movilidad de fragmentos óseos y segmentos dentoalveolares

11. EXAMEN FÍSICO • Oídos: lesiones del pabellón, laceraciones y heridas del canal auditivo externo, otorragia u otorraquia. • Cuello: hematomas, enfisema subcutáneo, heridas, palpación de los cartílagos tiroides y cricoides

12. MANEJO INICIAL- ATLS • Manejo según el ABC: • En especial los de alta energía se asocian a lesiones severas del encéfalo y columna cervical. • Vía aérea: • Evitar la intubación nasotraqueal. • IOT con alineamiento de columna cervical. • Cricotiroidotomía: traumatismos severos oromandibulares • Ventilación: • Estar atento a la posibilidad de broncoaspiración. • Circulación: • Sangrados posteriores son importantes, difícil diagnóstico. • Fracturas nasales que aumenten el sangrado, se debe practicar un taponamiento.

13. MANEJO INICIAL- ATLS • Restituir volumen ante la presencia de hipotensión y sangrado facial importante. • Utilizar maniobras simples y conservadoras: compresión (vendaje abultado compresivo) y elevación de la cabecera unos 30 a 45o, cuando la condición del paciente lo permita. • Nunca se deben realizar pinzamientos a ciegas en el área sangrante. • Discapacidad neurológica: • Presencia de anisocoria en un paciente consiente y orientado debe hacer pensar en un trauma ocular o de la vía ocular más que en una lesión central. • Exposición: • Examinar la zona posterior del cráneo y el cuello, con el fin de descartar cualquier lesión en esa zona.

14. APOYO DIAGNOSTICO • La radiografías simples de cara o de columna cervical: sospecha lesión ósea. • La tomografía axial computadorizada (TAC): trauma craneofacial grave. • Nasosinuscopia : sospecha de físula de LCR, fracturas nasales, control epistaxis, sangrados ocultos.

15. ANATOMÍA REGIONAL • La cara posee múltiples estructuras neurovasculares. • Relevante tanto para reparar lesiones producto del trauma, como para evitar aquellas de carácter iatrogénico, así como también para predecir e informar acerca de la evolución de eventuales secuelas. • Líneas de tensión o líneas de Langer: líneas o arrugas naturales con mínima tensión lineal. • Perpendiculares a los músculos subyacentes • Es importante tratar de orientar las cicatrices en el sentido de estas líneas para obtener cicatrices de la mejor calidad posible.

17. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

18. CLASIFICACIÓN HERIDAS • Laceraciones simples: producidas por elementos cortantes como vidrios o armas cortantes. • Laceraciones con contusión: generadas por el estallido de múltiples fragmentos ej. Vidrios, lesiones deportivas. • Heridas por avulsión: implican compromiso extenso de los tejidos blandos, generalmente asociadas a traumas de alta energía. Son generadas, principalmente, por accidentes automovilísticos, por heridas con arma de fuego o por mordeduras caninas.

19. CLASIFICACIÓN HERIDAS • Heridas “limpias” aquellas lesiones o laceraciones que tienen menos de 8 horas de evolución • Heridas “sucias” aquellas con un tiempo de evolución mayor de 8 horas. • Muy contaminadas las heridas por mordedura, las causadas por arma de fuego, las que presentan cuerpos extraños • Sospechar contaminación por Clostridium tetani • Cara y el cuero cabelludo: debido a su excelente irrigación, las heridas con bajo riesgo de infección se pueden cerrar entre 12 y 24 horas • Alto riesgo; lesiones contaminadas, las ubicadas en zonas de pobre perfusión o en pacientes inmunosuprimidos, deben repararse con cierre primario en las primeras 6 horas

20. ANESTESIA • Local o general, de acuerdo con las circunstancias individuales del paciente y las lesiones asociadas. • Locales: se clasifican en amidas o ésteres. • Aplicar con agujas de pequeño calibre (número 25 o más pequeñas) • Baja velocidad en la infiltración del anestésico disminuye las molestias. • Vasoconstrictor, como adrenalina, permite administrar una dosis menor porque prolonga el tiempo de acción y ayuda al control local del sangrado

21. ANESTESIA • Bloqueos nerviosos que permiten el control del dolor en zonas faciales más grandes. • La sedación en los niños puede facilitar el trabajo del equipo quirúrgico y es mucho menos traumática para ellos. El hidrato de cloral, el midazolam o la ketamina • Herida con abundante sangrado: exploración de la rama sangrante para hacer ligadura selectiva o hemostasia con electrocauterio. • Nunca pinzar un vaso. • También ayuda la aplicación de anestésico local con epinefrina.

22. LIMPIEZA • Hemostasia con presión y ligadura de vasos específicos que se vean sangrar • La limpieza cuidadosa es esencial en el cuidado de toda herida de la cara. • Piel se debe lavar con jabón antiséptico • Herida irrigada, con solución salina a presión, para hacer un barrido bacteriano y del material contaminado. • El pelo es una fuente de contaminación. Este se puede cortar con tijeras. • El afeitar el pelo que está en continuidad con la herida permite el acceso de bacterias • Nunca se deben rasurar zonas de alto valor estético, como las cejas, cuya presencia ayuda a la reconstrucción adecuada.

23. DEBRIDAMIENTO • Piel, grasa o músculo desvitalizado que permanezca en el sitio de la lesión, disminuye la capacidad de resistir una infección. • Debe ser mínimo para evitar el sacrificio innecesario de tejidos que son únicos y difíciles de reemplazar. • Colgajos elevados por el trauma se pueden dejar y, en su gran mayoría, sobreviven (irrigación) • Antibióticos sistemicos no son necesarios • Mordedura o una herida infectada, un AB de amplio espectro (cefalexina o la amoxacilina/clavulanato)

24. CIERRE DE HERIDA • Cierre primario: 12-24 horas • Abrasiones : limpieza y cubrimiento de la lesión con ungüento. • Presión o aplastamiento: desbridamiento mínimo y dejando el tejido a cicatrizar. • Avulsión muy extensas pueden requerir cierre tardío, injertos o colgajos para su cubrimiento.

25. CIERRE DE HERIDA • El cierre por “segunda intención”: fuerzas que se producen a partir de un coágulo de fibrina, la migración fibroblástica, el depósito de colágeno, la contracción de la herida y la epitelización. • Tarda meses en completarse, riesgo mayor de infecciones y distorsiona la anatomía local por contracción. • El cierre primario tardío, o la “cicatrización por tercera intención”: • Heridas con alto riesgo de infección • Necesitan contracción de la lesión • Edema no permite el cierre (colocando algunos puntos de afrontamiento para evitar la retracción de los colgajos) • Necesitan la creación de un adecuado lecho.

26. CIERRE DE HERIDA • Los principios para un cierre de herida son: • Proveer la máxima eversión de los bordes de la herida. • Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de cicatrización de la herida. • Permitir una precisa aproximación de los bordes de la herida sin dejar marcas de la sutura en la piel. • Alternativas: grapas, adhesivos y cintas quirúrgicas. • Función que se pretenda, la localización de la herida y las preferencias del cirujano

27. CIERRE DE HERIDA • Heridas simples: netas, sin gran distancia entre bordes (<10 mm), comprometen sólo el plano cutáneo y no presentan contaminación importante, • Pueden ser suturadas en un plano, a puntos separados con sutura no absorbible (Nylon® 6/0) • Dependiendo de su longitud, podría utilizarse sutura no absorbible continua intradérmica (Nylon® 3/0 ó 4/0) • Suturar por planos, ubicando las suturas profundas a nivel del músculo, la fascia y la dermis • Suturas en el plano superficial deben evertir los bordes de la lesión. • Los puntos muy apretados incrementan la incidencia de infecciones en la herida.

28. SUTURAS • Los monofilamentos 5-0 y 6-0: materiales ideales para la sutura de la piel de la cara • Catgut®: mucosa nasal puede cerrarse con material absorbible, como el cromado 4-0 • Vicryl® 4-0 y 5-0: cavidad oral. • Material absorbible 5-0 y 6-0: tejidos subdérmicos.

29. CONSIDERACIONES ESPECIALES • LABIOS • El músculo orbicularis orisMdeber ser alineado para mantener una función labial adecuada. • La unión mucocutánea debe quedar restaurada para un buen resultado estético. • La unión de la mucosa seca y húmeda debe quedar alineada para obtener resultadosestéticos satisfactorios. • El correcto alineamiento del borde del bermellón se logra poniendo el primer punto de sutura este nivel y continuar posteriormente con el resto de la sutura.

30. MEJILLA • Descartar lesiones del conducto parotídeo y del nervio facial mediante cuidadosa exploración y verificación de la integridad de las estructuras

31. NARIZ • Usualmente se acompañan de fracturas nasales. • avulsiones graves son mejor tratadas por el especialista. • A veces requieren taponamiento para manejo de la epistaxis. • Examen intranasal completo para descartar hematomas septales que requieren manejo urgente por el especialista.

32. PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS • Descartar lesiones oculares, orbitarias y de la vía lacrimal que requieren interconsulta con el especialista. • Valorar el estado de los tendones cantales interno y externo, pueden necesitar sutura para evitar secuelas estéticas. • Preservar la integridad de los conductos lacrimales. • Párpados: plano cutáneo muy fino y se encuentra íntimamente relacionado con el músculo orbicular: debe suturarse en un solo plano que incluya solamente piel, evitando deformidades por retracciones debidas a compromiso isquémico del músculo.

33. PABELLÓN AURICULAR • Debe ser lo más conservador posible. • Cuidado adecuado de los cartílagos que resulten expuestos (aproximación con sutura y cobertura precoz) y la cobertura antibiótica. • Si hay pérdida de tejido, es necesario recurrir a colgajos. • Se recomienda remisión al especialista. • Los hematomas deben ser drenados con incisiones pequeñas o con agujas por aspiración y mantener un vendaje compresivo por cinco a siete días para evitar la recurrencia del hematoma.

34. HERIDA POR MORDEDURA • Saliva canina posee enzimas necrotizantes que quedan en la herida y continúan actuando en ella (Recordar la inmunización antirrábica en los casos indicados). • Irrigación abundante de los tejidos con solución salina, • Desbridamiento exhaustivo de los tejidos desvitalizados • Cierre primario: corto tiempo de evolución(6 horas). Tratamiento AB: dicloxacilina y cefalexina; • Las mordeduras humanas contienen muchas bacterias aerobias y anaerobias, y pueden incluir varios hongos, virus y aun parásitos. • Amoxicilina o ampicilina.

35. SEGUIMIENTO • Analgésico y medios físicos locales, como el frío, durante las primeras 48 horas, para continuar con calor húmedo por unos días más • La herida deber permanecer cubierta con un apósito húmedo (idealmente con ungüento antibiótico) por 24-48 horas. • Previene la deshidratación del tejido y promueve la angiogénesis, la interacción de factores de crecimiento y de células blanco • Las suturas deben ser retiradas en los cinco a siete primeros días. • Se debe evitar la exposición al sol por seis meses • Se evitan cambios de pigmentación en la cicatriz. • Después del primer mes: se recomienda el masaje manual compresivo sobre la cicatriz para ayudar a remodelar las fibras de colágeno. • Signos de hipertrofia: láminas de silicona, corticoides.

36. BIBLIOGRAFIA • HERNÁNDEZ R. MANEJO DEL TRAUMA FACIAL: UNA GUÍA PRÁCTICA. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 31 – 39. • Bruno Dagnino U1, Rodrigo Ramírez A2 . Manejo de heridas faciales. Cuad. Cir. 2006; 20: 100-107. • Guerrero M.C. HERIDAS DE LA CARA. Guías para Manejo de Urgencias 2009;3a Edición,TOMO I:96-104. • Martín Pinzón Navarro. Heridas de la cara. CAPÍTULO XI:171-173