Manejo del brote agudo de la EII

1. Manejo del brote agudo de la EII Miren ArocenaJimenez R1 de MFyC de O.S.I. Bidasoa

2. ÍNDICE COLITIS ULCEROSA Definición Diagnóstico Clasificación Montreal Truelove-Witts Tratamiento ENFERMEDAD DE CROHN Definición Diagnóstico: criterios de Lennard-Jones Clasificación Montreal Tratamiento CASOS CLÍNICOS

3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL La EII comprende dos tipos de enfermedades crónicas que afectan al intestino: COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN Ambas cursan con brotes de actividad durante los cuales aparecen los síntomas característicos, éstos suelen durar un tiempo y aunque generalmente reaparecen a lo largo de los años, los pacientes suelen tener periodos sin síntomas en los que pueden hacer una vida normal.

4. colitis ulcerosa

5. ¿qué es la colitis ulcerosa? Enfermedad inflamatoria crónica de patogenia poco conocida, que afecta a la mucosa del colon La lesión se inicia en RECTO Extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego Se comporta en BROTES DE ACTIVIDAD, seguidos de períodos de remisión de duración variable

6. criterios diagnósticos Dada su inespecifidad, es imprescindible para el dx DESCARTAR EXISTENCIA DE PROCESOS INFECCIOSOS mediante COPROCULTIVOS y determinación de PARÁSITOS EN HECES Valoración conjunta de: SINTOMATOLOGÍA HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

7. criterios clínicos Diarrea, con/sin sangre Fiebre Dolor abdominal Síndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional, esputo rectal de sangre y moco) Pérdida de peso Estreñimiento en formas distales de CU Tacto rectal con ampolla rectal vacía en brote de actividad Clínica extraintestinal (artralgias, artritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso…)

8. criterios endoscópicos Apariencia granular de la mucosa del colon Pérdida de patrón vascular Eritema difuso Microulceraciones Exudado y hemorragia espontáneos o al roce endoscópico Afectación macroscópica difusa y continua, afectando desde el recto en sentido proximal

9. criterios histológicos Mucosa con infiltrado inflamatorio con linfocitos y células plasmáticas Neutrófilos en criptas Microabscesos crípticos (muy característicos, pero no patognomónicos)

10. clasificación según la extensión Importancia de la extensión por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva: • COLITIS EXTENSA: extensión más allá del ángulo esplénico. Mayor riesgo de brotes graves y colectomía a largo plazo. Tto siempre sistémico. • COLITIS DISTAL/IZQUIERDA: extensión distal al ángulo esplénico. Tto por vía sistémica y/o tópica. • PROCTITIS: sólo en recto o hasta unión rectosigmoidea. Tto por vía sistémica y/o tópica.

11. actividad de los brotes según la clasificación de Montreal

12. clasificación según la gravedad: índice de Truelove-Witts

13. tratamiento CU

14. tratamiento tto médico tto quirúrgico Brote agudo sin respuesta al tto médico Megacolon tóxico refractario al tto médico Hemorragia masiva Perforación cólica Estenosis cólica oclusiva Neo de colon, displasia de alto grado o de lesión masa macroscópica asociada a displasia Retraso de crecimiento en niños • Todos aquellos que no cumplan las indicaciones quirúrgicas

15. normas básicas ante todo brote de CU • Coprocultivos, parásitos en heces, exclusión de infección por CMV, determinación toxina Clostridiumdifficile • Valoración necesidad de nutrición enteral o parenteral • En todo brote de actividad  añadir TTO TÓPICO con salicilatos y/o esteroides durante los primeros días (preparados de 5-ASA, enemas de budesonida, hidrocortisona o beclometasona, espuma de acetato de triamcinolona). • Si ingreso hospitalario ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICA • Si recidiva tto eficaz de brotes previos

16. tto del brote leve-moderado de CU PROCTITIS ULCEROSA Salicilatos tópicos (supositorios mejor tolerados que los enemas) Corticoides tópicos en caso de fracaso de salicilatos COLITIS ULCEROSA DISTAL Y EXTENSA Compuestos de 5-ASA (mejor que esteroides) por vía tópica (enemas 1-4gr/día) Y vía oral (3gr/día). Sulfasalazina 2-4 gr/día vía oral Dipropionato de beclometasona 5mg/día durante 4 semanas VO Prednisona 1mg/kg/día, evaluando respuesta a los 3-5 días. Si no mejoría tratar como brote grave

17. tto del brote grave de CU Ingreso hospitalario Corticoesteroides sistémicos IV 1mg/kg/día de Prednisona o dosis equivalente de otro esteroide Suplementos de Calcio (1-1,5 gr/día) y Vitamina D (800UI/día) Evaluar si precisa nutrición enteral o parenteral (para prevenir y/o tratar la malnutrición) RX simple de abdomen para descartar perforación y DX precoz de megacolon tóxico Contraindicada la colonoscopia completa o enema opaco

18. tto del brote grave de CU Rectosigmoidoscopia sin preparación y con escasa insuflación Evaluación diaria de respuesta esteroidea. Si respuesta favorable tto a VO y pauta descendente (disminuir 10mg/semana hasta dosis de 20mg, y después disminuir 5mg/semana hasta retirada total) Si intolerancia o contraindicación de esteroides: Ciclosporina 2-4mg/kg/día IV Infliximab 5mg/kg IV administrado en 3 dosis (basal, 2 y 6 semanas)

19. complicaciones del uso de corticoides corticorrefractariedad corticodependencia Imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a < 10mg/día tras 3 meses de iniciado el ttoo por recidiva clínica en los 3 meses siguientes a su retirada. 4 alternativas: Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día VO durante 3-6 meses Mercaptopurina (MP) 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6 meses Leuco o granuloféresis Proctocolectomía Falta de respuesta (sin mejoría de los índices de actividad) tras 3-7 días de tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de prednisona). 3 alternativas al tto esteroideo: • Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV durante mínimo 7 días; durante éste, MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE ESTEROIDES IV. • Infliximab 5mg/kg IV. Inicio concominante de ttoinmunomodulador con Tiopurinas o Metotrexato. • Colectomía (CU de larga evolución, megacolon, pacientes muy graves o no candidatos a tto inmunosupresor)

20. tto de CU en la gestación FÁRMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN: Sulfasalazina (añadir ácido fólico) y Mesalazina (máximo 2gr/día) Corticoides Tiopurinas FARMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN PERO DESACONSEJADOS EN LA LACTANCIA: Salicilatos Tiopurinas Ciclosporina A

22. enfermedad de Crohn

23. ¿qué es la enfermedad de Crohn? Inflamación crónica transmural de etiología desconocida Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo Puede asociar manifestaciones sistémicas y extraintestinales Desarrollo frecuente de fístulas y estenosis Alternan brotes de actividad inflamatoria con períodos de remisión Probable implicación de factores desencadenantes ambientales de naturaleza no determinada (tabaco, infecciones, componentes de la dieta…)

24. criterios diagnósticos CLÍNICA dolor abdominal diarrea rectorragia pérdida de peso fiebre afectación anal CRITERIOS ENDOSCÓPICOS CRITERIOS HISTOLÓGICOS HALLAZGOS EN PIEZA QUIRÚRGICA CRITERIOS RADIOLÓGICOS Valoración conjunta de:

25. criterios de Lennard-Jones

26. clasificación de la EC

27. cuantificación de la actividad clínica y morfológica

29. tratamiento EC

30. tratamiento EC La EC es un proceso crónico e incurable Objetivo primordial del tto: conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad y evitar y tratar las complicaciones. Determinados factores clínicos al comienzo de la enfermedad (edad joven, localización ileocólica, necesidad de corticoides y enf. perianal) tienen un peor pronóstico y su presencia debe tenerse en cuenta en la decisión terapéutica

31. tratamiento EC TABACO TRATAMIENTO MÉDICO Aminosalicilatos Corticoides Inmunomoduladores Anti-TNF Otros ttos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

32. tratamiento EC¡¡¡STOP TABACO!!!

33. TTO MÉDICO 1) Aminosalicilatos 2) Corticoides 3) Inmunomoduladores 4) Anti-TNF 5) Otros ttos

34. 1) Aminosalicilatos Sulfasalazina a dosis altas (3 a 6 gr/día) ayuda en la inducción de la remisión de EC leve de colon, pero uso limitado por alta frecuencia de efectos adversos. Mesalazina a dosis altas (>4gr/día) cierta eficacia en el brote leve de localización ileocólica. En EC cólica distal, mesalazina tópica. Los aminosalicilatosno han mostrado beneficio frente a placebo en el mantenimiento de la remisión inducida farmacológicamente.

35. 2) Corticoides Tto de primera línea de la enfermedad activa BROTE LEVE corticoides de acción local (budesónida) 9mg/día BROTE MODERADO corticoides de acción local 9mg/día O corticoides sistémicos (orales); prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día. BROTES GRAVE ingreso hospitalario y administración IV de prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día. Mantener dosis inicial hasta remisión clínica, después reducir 5-10mg/semana hasta llegar a 20mg/día, después reducir 2,5-5mg/semana hasta retirada. No son eficaces en el mantenimiento de la remisión Tratamiento simultáneo con Calcio (1000-1200mg/día) y Vitamina D(400-800mg/día)

36. 3) Inmunomoduladores Eficacia en el tto de EC y muy utilizados como tto de mantenimiento. Inicio de acción lento inadecuados como único tto para la enfermedad activa. Medicación adyuvante junto con los tto útiles en la inducción: corticoides, anti-TNF, para ahorro de éstos y mantenimiento de la remisión. El tto de mantenimiento con inmunomoduadores debe mantenerse indefinidamente. Azatioprina 2,5 mg/kg/día Omercaptopurina 1,5mg/kg/día Metotrexato 25mg IM/semana  como segundo inmunosupresor, reservado para situaciones de refractariedad o intolerancia a tiopurínicos. CONTRAINDICADO EN EMBARAZO (evitar su uso en varones y mujeres que deseen embarazo)

37. 4) Anti-TNF Eficacia en la inducción de la remisión y en su mantenimiento. Utilizarse cuando la enfermedad activa no se controla con corticoides de forma rápida y cuando el mantenimiento no se consigue con inmunomoduladores o presentan toxicidad. Infliximab5mg/kg en perfusión IV en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanas como tto de mantenimiento. Adalimumab 160, 80 y 40 mg SC en las semanas 0, 2 y 4 y 40mg SC cada 2 semanas como mantenimiento. Más justificado el uso de Infliximab si enfermedad perianal asociada y en pacientes hospitalizados con enfermedad grave. Antes de comenzar tto descartar VHB, VIH, TBC, infección intestinal, absceso abdominal)

38. 5) Otros tratamientos Tto biológico con Natalizumab eficaz pero uso limitado por sus potenciales efectos adversos graves (encefalopatía multifocal progresiva) Dietas elementales y poliméricas adecuada como tto coadyuvante en pacientes malnutridos. Aféresis y trasplante autólogo de células madre en fase de experimentación

39. complicaciones del uso de corticoides corticorrefractariedad corticodependencia Imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a < 10mg/día tras 3 meses de iniciado el ttoo por recidiva clínica en los 3 meses siguientes a su retirada. 4 alternativas: Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día VO durante 3-6 meses Mercaptopurina (MP) 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6 meses Leuco o granuloféresis Cirugía Falta de respuesta (sin mejoría de los índices de actividad) tras 3-7 días de tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de prednisona). 3 alternativas al tto esteroideo: • Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV durante mínimo 7 días; durante éste, MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE ESTEROIDES IV. • Infliximab 5mg/kg IV. Inicio concominante de ttoinmunomodulador con Tiopurinas o Metotrexato. • Cirugía

40. TTO QUIRÚRGICO: indicaciones • URGENTES: • Brote grave refractario a tto médico (incluido anti-TNF) • Sepsis. Absceso intrabdominal. • Oclusión intestinal • Megacolon tóxico. Perforación libre • Hemorragia masiva • ELECTIVAS: • Enfermedad localizada • Enfermedad refractaria • Brotes agudos graves pese a tto adecuado de mantenimiento • Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tto médico • Retraso del crecimiento en niños • Displasia

41. casos clínicos

42. Caso 1 Varón de 71 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tratamiento con Mesalazina 500mg 2-2-2) acude a Urgencias por >10 deposiciones acuosas en los últimos 3 días con rectorragia en las últimas 12h acompañado de dolor abdominal. No fiebre. No náuseas ni vómitos. No tto ATB los días previos. No clínica similar en los convivientes. Exploración normal excepto abdomen doloroso a la palpación en flanco izdo. TR: no restos de sangre. *Analítica: 18000 leucocitos, 76% neutrófilos *Se cursa coprocultivo *RX abdomen: patrón aéreo de distribución homogénea. *Ingreso a cargo de Medicina Interna

43. TRATAMIENTO -Dieta con Elemental -Sueros -Ceftriaxona IV y Metronidazol IV -Prednisona 1mg/kg/día IV *Coprocultivo negativo. Parásitos en heces negativo. Toxina Clostridiumdifficile en heces negativo. DIAGNÓSTICO BROTE MODERADO DE COLITIS ULCEROSA TRATAMIENTO DE ALTA -Continuar con Mesalazina 500mg 2-2-2 -Corticoides orales en pauta descendente durante 4 semanas. -Cita en CCEE de Aparato Digestivo

44. Caso 2 Mujer de 30 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tto con Mezavant 2-0-2), derivada por su MAP por 1-2 deposiciones con sangre y moco de 4 días de evolución acompañado de fiebre >38ºC, un episodio de vómito y dolor abdominal localizado en FII. Ha estado tomando paracetamol. No afectación de otros convivientes. No toma de ATB previos. Exploración física normal excepto abdomen doloroso a la palpación de flanco izdo y FII. *Analítica: 11800 leucocitos con fórmula normal. BQ, resto de Hemograma y Coagulación normales. *Se cursa coprocultivo

45. TRATAMIENTO -Paracetamol 1gr 1/8h si dolor y/o fiebre -Dieta blanda -Continuar con Mezavant (Mesalazina) 2 comprimidos cada 12 horas -Pentasa(Mesalazina) supositorio 1/12h -Ver evolución y se le cita en CCEE de Aparato Digestivo en un mes. JUICIO DIAGNÓSTICO Brote leve de Colitis Ulcerosa

46. BIBLIOGRAFÍA Conductas de actuación en la Enfermedad Inflamatoria crónica intestinal, Manual Práctico 5º Edición, Ferring Asociación Española de Gastroenterología: www.aegastro.es www.fisterra.com/salud/1infoConse/eii.asp www.fisterra.com/guias-clínicas/enfermedad-crohn/ Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología, de Dr. Miguel Montoro Huguet y Dr. Juan Carlos García Pagán. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, de Julio Ponce García.

47. ESKERRIK ASKO!!!!!