Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları

1. Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları Dr. Sibel Barış 12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul

2. Bosenberg A, Ivani G • RA uygulamaları çocuklarda farklıdır • Uygulanacaksa farklı parametreler kullanılmalıdır

3. Olgu 1 • 3 ay bebek, 2400 g, inkarsereinguinalherni • 30 hft’lık, 1200 g doğmuş • İlk 10 gün ve 4. haftada mekanik ventilasyon uygulanmış • Tekrarlayan apneve bradikardi mevcut • Orta derece subkostal ve interkostal çekilmeleri var • Hafif takipne (48 soluk/dk), ral mevcut • SpO2 <%94 (oda havası)

4. Prematürite – İnguinalherni Hangi Anestezi Tekniğini Seçelim? Genel Anestezi Rejyonel Anestezi

5. Hangi anestezi tekniğini seçelim? • Hasta/anne-baba onayı • Eşlik eden problem • Beklenen ağrı süresi ve şiddeti • Anestezistin deneyimi • Ekipman • Monitörizasyonve takip şartları

6. Prematürite • Apne • Kronik akciğer hastalığı • Trakeal hasar • RA • daha iyi alternatif

7. Olgu 1 Preoperatif hazırlık • Açlık süresi (3 h) • RA uygulanacak aç bebeklerde intraoperatif yönetim problemli olabilir • Premedikasyon • Sedatif Ø • RA uygulanacaksa topikalEMLA ±

8. Hangi Rejyonal anestezi yöntemi?

9. Olgu 1 Spinal Anestezi • Güvenilir

10. ADARPEF-1996 SAmorbidite 2/1000 Giaufre E, et al.AnaesthesiaandAnalgesia 1996; 83: 904-12.

11. Olgu 1 Spinal Anestezi • POapneinsidansı düşük • 4/505 olgu • 4’ünde sedasyon Kackho L, et al. Spinalanesthesia in neonatesandinfants: a singlecenterexperiences of 505 cases. PedAnesth 2007;17:647-53

12. Olgu 1 Spinal Anestezi • Hemodinamik stabilizasyon • İmmatür sempatik sinir sistemi • İntravasküler volüm kapasitesi↓ Puncuh F, et al. Use of spinalanaesthesiain paediatricpatients: a singlecenterexperiencewith 1132 cases. PedAnesth 2004; 14:564-7.

13. Olgu 1 Spinal Anestezi • Mekanik ventilasyon ihtiyacı azalır • İV opioid kullanılmaması • Ventilatuar yanıtlarda iyileşme • Etkin analjezi

14. Olgu 1 Spinal Anestezi • Erken derlenme

15. 60 bebek, retrospektif • 24 SA • 36 GA • ACT: op.erasyon odasına girmesi -indüksiyon sonu • WT: insizyonun kapatılması -hastanın operasyon odasından çıkması • TORT: Operasyon odasına giriş-çıkışı

16. Spinal Anestezi • Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • Uygun farmakolojik ajan seçimi • Aile onayı ve cerrah iş birliği

17. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • Spinalkord • Doğumda L3 • 1 Y’daL1 • Dural sac • Doğumda S4 • 1 Y’daS2 L3 L1 S4 S2

18. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • İki süperioriliaccristayı birleştiren çizgi • Doğumda L5-S1aralığından geçer • Çocukta L5 • Erişkinde L3/4

19. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • Lumbarlordoz 1 Y’dan sonra oluşur Bösenberg AT, et al. Anesthesiology 1988;69:265-9 Gunter, et al. Anesthesiology 1992;76:935-8

20. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • Cilt-subaraknoidaralık BonadioWA, et al. NEJM 1988;319:952-3 Kosaka Y, et al. Masui 1974;23:874-5

21. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • BOS volümü CutlerRWP, et al. Brain 1968;91:707-20

22. Anatomik ve fizyolojik farklılıklar • Yenidoğandahepatik metabolizma immatürdür • Albümin ve α1-asit glikoprotein düzeyleri ↓ • Kalp debisi ve rejyonel kan akımı yüksektir • Plazma pseudokolinesteraz düzeyleri düşüktür

23. Spinal Anestezi-Teknik • Pozisyon • Oturur • Lateraldekübit • 45o baş yukarı-lateraldekübit • Apillioğulları S, et al. PedAnesth 2008;18:1178-82

24. Spinal Anestezi-Teknik • L4-5 / L5-S1 • İğne seçimi • 22-27 G, 25-50 mm spinal iğne (atravmatik)

25. Spinal Anestezi - İlaç ve doz Kokki H. Spinalblocks. PedAnesth 2011, E-pub

26. Spinal Anestezi - Adjuvanlar • Fentanil0.2 μg/kg • Blok kalitesi artar, süre uzar • Klonidin1 μg/kg • Blok süresi 120 dk uzar Kokki H. Spinalblocks. PedAnesth 2011, E-pub

27. Spinal blok sonrası uygun pozisyon

28. Spinal anestezi etkinliği • < 2 Y bacakların gevşemesi • >2 Y’daBromage skalası ile değerlendirilir Giaufre E, et al.AnaesthesiaandAnalgesia 1996; 83: 904-12.

29. Kontrendikasyonları • Ebeveynlerin kabul etmemesi • Progressif nörolojik hastalıklar • Kontrol edilemeyen konvülsiyonlar • Girişim yerinde cilt, cilt altı dokuda enfeksiyon • Şiddetli hipovolemi • Kanama diyatezleri

30. Spinal anestezinin komplikasyonları • Bradikardi%1.6-1.8 • Apne%0.6-0.8 • PDPH %2-5 • Yüksek (total) spinal blok %0.6-3.8 • Kısa etki süresi ve GA%1 • Geçici nörolojik semptomlar %3-4 • Kalıcı nörolojik defisit ve mortalite yok Kachko L, et al. Spinalanesthesia in neonatesandinfants – a single – centerexperience of 505 cases. PediatricAnesthesia 2007; 17: 647-53 Williams R, et al. Theefficacyandsafety of spinalanestesiaforsurgery in infants: The Vermont infantspinalregistry. AnesthAnalg 2006; 102:67-71

31. Olgu 2 • 5 Y, 20 kg, ASA I • Hipospadias onarımı • Postoperatif analjezi ? • Epidural analjezi • Sistemik analjezi

32. Olgu 2 • 5 Y, 20 kg, ASA I • Hipospadias onarımı • Postoperatif analjezi ? • Epidural analjezi

33. Kaudal/lomberepidural blok • Ne zaman? • Cerrahi bitiminde • Cerrahiye başlamadan önce

34. Kaudal/lomberepidural blok • GA altında blok güvenli mi?

35. Uyanık hastada rejyonel anestezi Sinir hasarının ve lokal anestezik toksisitesinin erken tespitini sağlar

36. Sinir hasarının erken tespiti • Medullaspinalisin ponksiyonu asemptomatiktir • Paresteziyi tanımlayamayabilir • Uyanık çocukta • Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir • Dural girişim • Spinalkord hasarı • Uyanık çocukta risk ??

37. Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti • Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14 • 289 kardiyak arrest / 1.089.200 anestezi uygulaması • 5 intravasküler LA enjeksiyon • ADARPEFAnesthesiaandAnalgesia 1996; 83: 904-12 • LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024) • Konvülsiyoninsidansı erişkinle benzer %0.02 Anesthesiology 1997; 87: 479-86

38. Retrospektif çalışma • 4298 hastada çalışılmış • Torakotomi gereken hastalarda çalışılmış • Nörolojik defisit yok • Erişkinlerde de anestezi altında blok güvenli

39. Genel anestezi altında blok güvenli mi? Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli

40. Kaudal/lomberepidural blok • Ne zaman? • Cerrahi bitiminde • Cerrahiye başlamadan önce • Etkinintraoperatif analjezi • İnhalasyonanesteziği ihtiyacında azalma • Opioid ihtiyacında azalma • Erken derlenme

41. Kaudal/lomberepidural blok • Tek doz • Kateter

42. Kaudal/lomberepidural blok

43. Kaudal/lomberepidural blok • Teknik • İğne seçimi • 22 G stilelikaudal iğne • İVkanül

44. Kaudalepidural blok • İğnenin yerinin doğrulanması • Sakrokoksigealmembranın geçildiği hissedilir • Küçük bebeklerde ? • LA enjeksiyonu dirençle karşılaşmaz • 15-20dk içerinde bloğun etkisinin görülmesi • Hemodinami ? • Ağrıya yanıt ?

45. Lomber/torasikepidural blok • Epidural alanın tespiti • Direnç kaybı • SF • Hava !

46. PedAnesth 2011, e-pub • Direnç kaybı-Hava • Sinir kökünde kompresyon • Pnömosefalus • İnkomplet analjezi insidansı yüksek • Paresteziinsidansı yüksek • Venöz hava embolisi (2 olgu sunumu)

47. PedAnesth 2011, e-pub • Direnç kaybı-SF • BOS basıncı düşük • Dural tap gözden kaçabilir • <2 Y hava daha güvenli

48. İğne nereye gidebilir

49. Kaudalepiduralkateterizasyon • 1 Y’a kadar lumbarlordoz oluşmamış • <5Yepidural doku yumuşak kıvamda, jelatinöz • Kateter ilerlemesi kolay • Kaudotorasikkateterizasyon mümkün 18 G tuohy Epiduralkateter

50. Doz önerileri