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  1. Escola Paulista de Medicina Liga Acadêmica de Clínica Médica Reunião Clínica Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva 29 de abril de 2008

  2. Anamnese ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. QD:Cansaço há um mês e meio.

  3. Anamnese HPMA: Paciente refere que, há um mês e meio, está apresentandocansaçocaracterizado por fôlego curto ediscreta falta dear durante esforços como subir vários lances de escada, caminhar apressadamente por mais de 30 minutos ou carregar peso.

  4. Anamnese HPMA: Ao interromper a atividade por curto período, consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um ano, sentia cansaço leve em atividades intensas, discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades diárias.O cansaço só aparece durante esforços.

  5. Anamnese • ISDA: • Geral: • Nega febre, emagrecimento ou inapetência • Relata discreta adinamia, mas nega astenia • Cabeça e Pescoço: • Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas, zumbido ou tontura.

  6. Anamnese • ISDA: • Cardiovascular e Respiratório: • Relatatosse secanoturna ocasional • Nega dor torácica, chiado no peito • Relata episódios depalpitaçãorelacionada com esforços, sem sintomas acompanhantes

  7. Anamnese • ISDA: • Gastrintestinal: • Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e regurgitação • Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem alteração nas características das fezes • Nega dor abdominal

  8. Anamnese • ISDA: • Geniturinário: • Referenictúriahá 2 ou 3 meses (sempre acordou 1x/noite, passou a acordar 2x/noite) • Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria, oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação miccional, gotejamento final ou jato fraco • Nega alterações sexuais

  9. Anamnese • ISDA: • Neuropsiquiátrico: • Nega alterações de humor, do sono, da memória • Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha ou coordenação • Nega desmaio ou convulsão

  10. Anamnese • ISDA: • Ostearticular: • Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou estalos em articulações • Relata que, ao final do dia, tem notadoedema de MMII ocasionalmente • Endócrino-metabólico: • Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia

  11. Anamnese • AP: • Nega HAS, DM, dislipidemia • Nega acompanhamento médico regular • Tabagismodesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia • Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana • Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergias • Nega viagens recentes

  12. Anamnese • AP: • Cirurgias anteriores: • Apendicectomia aos 22 anos • Vasectomia aos 45 anos • Nega transfusões sangüíneas • Hábitos sexuais: • Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. • Nega relações extra-conjugais. • No passado, teve relações sexuais com profissionais do sexo sempre com preservativos.

  13. Anamnese • AF: • Mãe: • viva com 84 anos: HAS, hígida • Pai: • falecido aos 56 anos devido a um IAM • Não sabe informar doenças • Irmãos: • Irmã: alterações na tiróide não especificada • Irmão: HAS e enfisema • Filhos (3): • Hígidos

  14. IMC = 26,5 kg/m2 Exame físico • Geral: • BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico. • Peso corporal = 79,3 kg • Estatura = 1,73 m • Sinais vitais: • PA = 152 x 106 mmHg • Pulso (radial D) = 62 bpm • Temp. axilar = 36,8 ºC • FR = 14 ipm

  15. Exame físico • Cabeça e pescoço: • Asculta carotídea sem sopros • Tiróide normopalpável • Sem linfonodomegalia em cadeia cervical • Estase jugular +/4+

  16. Exame físico • Tórax: • Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior • Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações • Expansibilidade e elasticidade preservadas

  17. Exame físico • Tórax: • Frêmito toracovocal normopalpável • Som claro pulmonar à percussão • Ausculta da voz sem alterações • MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal • Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico • BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

  18. Exame físico • Abdome: • Globoso • Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua (McBurney) • Sem abaulamentos ou retrações • Circunferência abdominal = 98 cm

  19. Exame físico • Abdome: • RHA + difusamente, sem sopros abdominais • Indolor à palpação superficial e profunda • Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal • Baço não percutível e não palpável • Sem massas abdominais • Som claro timpânico difuso à percussão

  20. Exame físico • Extremidades: • Edema de MMII +/4+, compressível • Presença de Sinal de Godet • Extremidades quentes • Tempo de enchimento capilar > 4 segundos • Pulsos periféricos presentes e simétricos

  21. Exame físico • Osteoarticular: • Ausência de deformidades em articulações • Sem dor à movimentação ou mobilização • Sem crepitações • Neurológico: • Contactante, orientado no tempo e no espaço • Sem alterações da fala e da compreensão • Força muscular grau V globalmente • Reflexos osteotendíneos simétricos • Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

  22. Exame físico • Neurológico: • Sensibilidade preservada • Marcha e equilíbrio preservados • Ausência de disdiadococinesia • Pares cranianos sem alteração • Sem sinais meníngeos • Toque retal: • Próstata de consistência e tamanho normais

  23. Hipóteses Diagnósticas???

  24. Hipóteses Diagnósticas • Esteatose hepática ? • Síndrome metabólica ? • Tabagismo • HAS ? • ICC ? • DPOC ? • Hipotiroidismo ?

  25. Conduta???

  26. Conduta • Controle de medidas da PA • Orientações comportamentais • Questionar sobre possibilidade de cessação de tabagismo • Hábitos alimentares • Redução do sal na dieta • Incentivar a prática de atividade física • Caminhada leve

  27. Conduta Prescrição de medicação???

  28. Conduta • Solicitação de exames subsidiários

  29. Conduta • Hemograma completo • Colesterol total e frações, TG • Glicemia de jejum • Na+, K+e creatinina • TGO, TGP • Urina I • TSH • PSA • Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis • Exames laboratoriais BNP

  30. Conduta • Exames complementares • Raio X de tórax • ECG • Ecocardiograma • Espirometria • USG de fígado e vias biliares

  31. 2ª consulta:2 semanas depois ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. Medicações em uso: Nenhuma

  32. 2ª consulta:2 semanas depois • Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.

  33. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico: • Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutrófico • Peso corporal = 79,7 kg • Estatura = 1,73 m • Sinais Vitais • PA = 152 X 98 mmHg • Pulso = 68 bpm • Temp.= 36,7 °C • FR = 15 ipm IMC = 26,6 kg/m2

  34. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico: • Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+ • Tórax: • Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior • MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal • Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico • BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

  35. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico • Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais. • - Circunferência abdominal = 98 cm

  36. 2ª consulta:2 semanas depois • Exame físico • Extremidades: • Edema de MMII +/4+, compressível • Presença de Sinal de Godet • Extremidades quentes • Tempo de enchimento capilar > 4 segundos • Pulsos periféricos presentes e simétricos

  37. 2ª consulta Checo exames: Hemograma completo ( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )

  38. 2ª consulta Checo exames:

  39. 2ª consulta Checo exames: Urina I

  40. 2ª consulta Checo exames: Radiografia de tórax PA

  41. 2ª consulta Checo exames: ECG

  42. 2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma Valores normais Fração de encurtamento: 37% Fração de ejeção: 67% Índice de massa do VE: 152 g/m2 (homens <135) Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)

  43. 2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma -comentários • Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve • Demais cavidades cardíacas com dimensões normais • Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado • Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE moderada (padrão pseudo-normal) • Contratilidade ventricular D conservada • Valvas atrioventriculares com morfologia normal • Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo • Fluxos transvalvares atrioventriculares normais • Fluxos transvalvares semilunares normais • Arco aórtico sem anormalidades anatômicas • Pericárdio sem alterações

  44. 2ª consulta Checo exames: Espirometria

  45. 2ª consulta Checo exames: USG de fígado e vias biliares sem alterações na ecogenicidade hepática vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.

  46. 2ª consulta Checo exames: Sorologias • HIV negativo • Hepatite B negativo • Sífilis negativo

  47. 2ª consulta Hipóteses Diagnósticas???

  48. 2ª consulta Hipóteses Diagnósticas • HAS • ICC classe funcional II (predomínio diastólico) • Hipertrofia do VE • Tabagismo

  49. 2ª consulta Conduta???

  50. 2ª consulta Conduta • Reforço das orientações comportamentais: • Restrição de Na+ adicional • Consumo de álcool moderado • Incentivo de atividade física • Cessação do tabagismo