1 / 57

CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA. SNABDEVENOST KRVLJU. Gornja cerebelarna (a. cerebelaris sup.) prednja donja cerebelarna arterija (a. cerebelaris inf. ant)

qamar
Download Presentation

CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

  2. SNABDEVENOST KRVLJU • Gornja cerebelarna (a. cerebelaris sup.) • prednja donja cerebelarna arterija (a. cerebelaris inf. ant) • zadnja donja cerebelarna arterija (a. cerebelaris inf. post.)

  3. GDE JE CEREBELLUM? • Sastoji se od dve hemisfere povezane vermisom. • Vezan je sa ostalim strukturama preko brahijum konjuktivum

  4. KAKO IZGLEDA CEREBELLUM? • STRUKTURNA PODELA: PODELJEN JE ANTERIOPOSTERIORNO NA TRI LOBUSA: • prednji (vermis anteriornog lobusa, piramis, uvula I paraflokulus), • veliki posteriorni deo (cerebelarne hemisfere, srednja porcija vermisa) • flokulonodularni lobus

  5. ANATOMSKA I FILOGENETSKA ORGANIZACIJA CEREBELUMA

  6. SAGITALNA ORGANIZACIJA CEREBELUMA

  7. GLAVNI KLINIČKI ZNACI VEZANI ZA SAGITALNU ORGANIZACIJU CEREBELUMA

  8. FUNKCIONALNE KOMPONENTE CEREBELARNOG KORTEKSA • TRI CELULARNA SLOJA • najbliže beloj masi nalazi se granularni sloj • na granularnom sloju je sloj Purkinje ćelija (jedine autput neurone malog mozga) • molekularni sloj (sadrži dve glavne klase inhibitornih neurona): velike I arborizovane dendrite Purkinje ćelija I duge aksone granularnih ćelija

  9. PURKINJE ĆELIJE • Inhibitorni neuroni za cerebelarna I vestibularna jedra • informacija iz cerebelarnih nukleusa je uglavnom ekscitatorna osim za olivarna inferiorna jedra (iz dentatnog nukleusa) I neke intracerebelarne strukture

  10. FUNKCIJE CEREBELUMA • kontrola položaja I pokreta • motorno učenje • kognitivne funkcije • učešće u kontroli psihičkih funcija

  11. FUNKCIJE CEREBELUMAKONTROLA POLOŽAJA I POKRETA • cerebelum kontroliše POSTURALNOST I HOD, kao I KOORDINACIJU PROSTIH I SLOŽENIH POKRETA • poremećaji cerebelarne funckije • remete pokrete koji zahtevaju precizno dostizanje cilja u vremenu I prostoru • odlažu započinjanje pokreta I dovode do NESPRETNOSTI PRI POKRETIMA • ne remeta izvršenje motorne akcije

  12. FUNKCIJE CEREBELUMAMOTORNO UČENJE • cerebelum uzima učešće u motornim zadacima UČENJEM NOVIH POKRETA I INKORPORACIJOM VEĆ NAUČENIH U NOVE ZADATKE • učenje spretnih motornih radnji započinje svesno pod kontrolom cerebralne kore • od samog početka motornog učenja cerebelum utiče na na kontrolu motornog pokreta, da bi SA MOTORNIM UČENJEM ODGOVORNOST CEREBELUMA POSTAJALA SVE VEĆA DOK ON NE PREUZME OVAJ ZADATAK SKORO U POTPUNOSTI

  13. FUNKCIJE CEREBELUMAKOGNITIVNE FUNKCIJE I • pamćenje I inteligencija ostaju očuvane u ljudi, sa opsežnim cerebelarnim destrukcijama-cerebelum nije uključen u kognitivne funkcije? • veze cerebeluma sa asocijativnim poljima motornog korteksa (premotorna kora, primarno I sekundarno očno polje I polja 44,45 I 46) koji učestavuje u motornom planiranju • motorne asocijativne zone primaju projekcije iz delova mozga uključenih u percepciju I svesnost

  14. FUNKCIJE CEREBELUMAKOGNITIVNE FUNKCIJE II • opisana asocijativna polja I cerebelarne strukture povezane sa njim postaju aktivne već pri nameri da pokret bude izveden • I levi frontalni lobus, kao i desna cerebelarna hemisfera aktivne su pri nalaženju reči u zadatku asocijacija • SA PONAVLJANJEM ZADATAKA ASOCIJACIJE FRONTALNI KORKETS POSTAJE MANJE AKTIVAN, DOK AKTIVNOST CEREBELUMA RASTE SUGERIŠUČI DA CEREBELUM POSTAJE ODGOVORAN ZA EKZEKUCIJU NAVEDENOG ZADATKA

  15. FUNKCIJE CEREBELUMAUČEŠĆE U KONTROLI PSIHIČKIH FUNCIJAAUTIZAM I SHIZOFRENIJA • Anatomske abnormalnosti su nadjene u cerebelumu bolesnika sa autizmom I shizofrenijom • ovi nalazi nisu dovoljno konzistentni da bi iz njih moga da bude izveden bilo kakav zaključak

  16. poremećaj stajanja I hoda ataksična dizartrija dekompozicija pokreta dizmetrija dizdijadohokineza I dizritmokineza ataksija tremor titubacija rotirani položaj glave ili tilt glave poremećaj ekstraokularnih pokreta poremećaji mišićnog tonusa poremećaj kontrole I povratne kontrole KLINIČKI ZNACIkod cerebelarnih poremećaja

  17. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Akutni (sati ili dani) • Intoksikacije: alkohol, litijum, difenilhidantoin, barbiturati (pozitivna anamneza I toksikološki nalaz) • Akutni virusni cerebelitis (nalaz u likvoru govori o akutnoj virusnoj infekciji • Postinfektivni sindrom

  18. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Subakutni (dani I nedelje) • Intoksikacije: olovo, rastvarači, lepak, citotoksični hemioterapijski lekovi • Alkohol-nutritivni faktori (nedostakat vitamina B1 iB12) • Lyme-ska bolest

  19. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Hronični (meseci I godine) • Paraneoplastični sindromi • Hipotireoidizam • Nasledne bolesti • Tabes dorsalis (tercijarni sifilis)

  20. CEREBELARNI SINDROM subakutna cerebelarna paraneoplastična degeneracija • najčešće vezana za tumore pluća • odlikuje se brzima razvojem cerebelarnih simptoma I znakova, subakutnim • vezane za ukrštenu imunološku reakciju (detekcija anti HU, anto Ro I anti Jo antitela) • lečenje imunoglobulinima, KST

  21. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Akutni (sati I dani) • Vaskulni: cerebelarni infarkti, hemoragije I subduralni hematomi • Infekcije: cerebelarni abscesi • pozitivna ekspanzivna lezija

  22. DEGENERATIVNE BOLESTI (OPCA, MSA, FA, alkoholna cerebelarna degeneracija demijelinizacione bolesti neoplazme (primarne, sekundarne, von Hippel-Lindau sindrom) Paraneoplastični poremećaji vaskulni poremećaji (AV malformacije, infarkti, hemoragije) infekcije (apscesi, Creutzfeld-Jacobova bolest, akutna cerebelarna ataksija dece) efekat lekova (antikonvlzivi, psihotropne supstance, litijum) teški metali (talijum, olovo) malformacije (Dandy-Walker, Arnold-Chiari) nasledne ataksije endokrini poremećaju (miksedem) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA CEREBELARNIH POREMEĆAJA

  23. DEGENERATIVNE CEREBELARNE I SPINOCEREBELARNE ATAKSIJE • hereditarne autosomalno dominantne • autosomalne recesivne • x vezane • idiopatske sporadične cerebelarne ataksije

  24. DEGENERATIVNE CEREBELARNE I SPINOCEREBELARNE ATAKSIJE • SCA1 (autosomalno dominantna tip 1) • SCA2 (autosomalno dominantna tip 2) • Machado-Josephova bolest (autosomalno dominantna tip 3) • SCA4 (autosomalno dominantna tip 4) • SCA5 (autosomalno dominantna tip 5) • SCA6 (autosomalno dominantna tip 6) • SCA7 (autosomalno dominantna tip 7) • SCA8 (autosomalno dominantna tip 8) • SCA10 (autosomalno dominantna tip 10) • SCA11 (autosomalno dominantna tip 11) • SCA12 (autosomalno dominantna tip 12) • SCA13 (pojedeinačni slučajevi) • Dentatorubropallidoluysianska atrofija (autosomalno dominantna) • Friedreichova ataksija (autosomalno recesivna) • Friedreichova ataksija (autosomalno recsivna) • Kearns-Sayreov sindrom • Mioklonička epilepsija I bolest crvenih krpičastih vlakana (MERRF) (maternalno nasledjivanje) • Mitohondrijska encefalopatija, laktična acidoza I “stroke” epizode (MELAS) (maternalno nasledjivanje) • Leighova bolest; subakutna nekrotizirajuća encefalopatija (maternalno nasledjivanje ili autosomalno recesivno) • Epizodična ataksija-tip 1(EA-1) (autosomalno dominantna) • Epizodična ataksija, tip 2 (EA-2) (autosomalno dominatna) • Ataksija teleangiektazija (autosomalno recesivna) • Spinocerebelarna ataksija sa infantilnim početkom Nikolija I saradnika, Nikoli I sar. (autosomalno recesivna)

  25. ADCA tip ataksija (A. Harding, 1982) • ADCA tip I: ataksija udružena sa dodatnim znacima (poremećaj vida, piramidni, ekstrapiramidni znaci, poremećaj cerebralnog korteksa I poremećaj perifernih nerava) • ADCA tip II: udružen sa pigmentnom makularnom distrofijom • ADCA tip III: čisto cerebelarni sindrom • ADCA tip IV: praćen mioklonusom I gluvoćom (kasnijom modifikcijom tip IV biva izbačen iz klasifikacije)

  26. GENETSKA OSNOVA ATAKSIJA • Otkriveno 10 dominantnih I dva recesivna lokusa • SCA 1 /6p22-p23/, SCA 2/12q24.1/, SCA 3/MJD /14q32.1, SCA 6/19p13/, SCA 7/3p12-q13/, SCA 8/13q21/, DRPLA /12p/, SCA 12 /5q/, SCA4, SCA 5, SCA10,SCA 11, SCA 17 • 10-20% Japanaca I 30% belaca nosi nepoznate mutacije

  27. GENETSKA ANALIZA • Izolovanje genomske DNK iz limfocita periferne krvi • Kvantifikacija izolovane genomske DNK • PCR analiza SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA8, SCA12, SCA17, DRPLA i FRDA gena

  28. Vizuelizacija PCR produkata na agaroznom gelu i analiza PCR produkata na denaturišućem poliakrilamidnom gelu (PAGE)

  29. ADCA tipovi: poznate genetske mutacije • ADCA I: SCA 1, SCA 2, SCA 3/MJD, SCA 4, SCA 8 • ADCA II: SCA 7 • ADCA III: SCA 5, SCA 6, SCA 10, SCA 11 • klinička slika u korelaciji sa brojem CAG ponovaka (veći broj- raniji početak, brža progresija)

  30. ADCA I SCA1- 5-40% SCA2- 10-40% SCA3- 11-84% SCA4- 1 porodica SCA12- 1 porodica drugo- ? ADCA III SCA5- 2 porodice SCA6- 1-16% SCA8- oko 5% SCA11- 1 porodica SCA10- 2 porodice UČESTALOST POJEDINIH MUTACIJA • ADCA II • SCA7- 5-8% • drugo- ?

  31. MUTACIONI MEHANIZMI NASTANKA ADCA • translirajući CAG ponovci (SCA 1,2,3,6,7- formiraju se ekspandirani poliglutaminski nizovi, koji stiču patološku funkciju) • tačkaste mutacije koji kodiraju za jonske kanale- kanalopatije (SCA 6, EA1, EA2) • netranslirajući CTG ponovci (SCA 8)

  32. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA • ponovci u nekodirajućem regionu (varijabilne ekspanzije koje rezultiraju u disfunkciji više tkiva)- Fridreichova ataksija, miotonička distrofija, fragilni X hromozom, SCA 8, SCA 12) • ponovci u kodirajućem regionu imaju ekspanziju ponovaka koja je manja po veličini i manje varijabilna (više bolesti, ali slična klinička prezentacija, koja se odlikuje progresivnom neuronalnom disfunkcijom, koja počinje u srednjem životnom dobu i rezultira u ozbiljnoj neurodegeneraciji)-SCA 1, SCA 2, SCA 3, SCA 6, SCA 7, HD, DRPLA, spinalna I bulbarna mišićna atrofija)

  33. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA • normalni ponovci su stabilni I broj im se ne menja iz generacije u generaciju • patološki ponovci su nestabilni I uvećavaju se tokom vertikalne transmisije • postoje različiti ponovci: CCG ponovci u fragilnom X hromozomu, CTG ponovci kod miotoničke distrofije, GAA ponovci kod Fridreichove ataksije, CAG ponovci kod Huntingtonova horeja

  34. ATAKSINI-GENSKI PRODUKTI U SCA I MOGUĆI MEHANIZMI NEURODEGENERACIJE • Ataksini-funkcija nejasna izuzev u slučaju subjedinice za voltažno zavisni kalcijumski kanal • ekspremiraju se u neuralnim tikivima • kako veličina ekspanzije korelira sa težinom kliničke slike najverovatnije je opisani poliglutaminski niz sam aktivan u procesu neurodegeneracije • protein dobija toksičnu ulogu

  35. ATAKSINI-GENSKI PRODUKTI U SCA I MOGUĆI MEHANIZMI NEURODEGENERACIJE • lokalizacija ataksina u ćelijskom jedru • uklanjanje mutiranog ataksina iz jedra (ubikvitinacija) • rezultat je protozomska degradacija ili formiranje agregata • u jednom broju ataksija ataksini se redistribuiraju u jedru I formiraju intranuklearne neuronalne inkluzije, koje nisu nužne za pokretanje neurodegeneracije • agregati poliglutaminskih proteina sekvestriraju jednu ili više prokaspaza, koje aktiviraju proces apoptoze • remete transkripcione procese I remete regulatirne proteine

  36. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA (kliničke karakteristike svih poliglutamatskih bolesti) • početak u odraslom životnom dobu, ali se opisuju I juvenilni slučajevi • tok bolesti je progresivan, neremitentan I najčešće se završava fatalno posle 10-30 godina evolucije • klinički simptomi se pojavljuju iznad praga broja ponovaka od 20 u SCA 6 do 54 u SCA 3. • gen se eksprimira ubikvitarno

  37. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA (kliničke karakteristike svih poliglutamatskih bolesti) • visoko varijabilan fenotip u okviru iste porodice • duži ponovci daju težu kliničku sliku • klinička anticipacija • dominantno nasledne bolesti • ekspanzija poliglutaminskih nizova dovodi do nove toksične uloge proteina • neurodegenerativni proces je sličan u svim bolestima poliglutaminskih nizova

  38. DEGENERATIVNE BOLESTI (OPCA, MSA, FA, alkoholna cerebelarna degeneracija demijelinizacione bolesti neoplazme (primarne, sekundarne, von Hippel-Lindau sindrom) Paraneoplastični poremećaji vaskulni poremećaji (AV malformacije, infarkti, hemoragije) infekcije (apscesi, Creutzfeld-Jacobova bolest, akutna cerebelarna ataksija dece) efekat lekova (antikonvlzivi, psihotropne supstance, litijum) teški metali (talijum, olovo) malformacije (Dandy-Walker, Arnold-Chiari) nasledne ataksije endokrini poremećaju (miksedem) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA CEREBELARNIH POREMEĆAJA

  39. DEGENERATIVNE CEREBELARNE I SPINOCEREBELARNE ATAKSIJE • hereditarne autosomalno dominantne • autosomalne recesivne • x vezane • idiopatske sporadične cerebelarne ataksije

  40. ADCA tipovi: poznate genetske mutacije • ADCA I: SCA 1, SCA 2, SCA 3/MJD, SCA 4, SCA 8 • ADCA II: SCA 7 • ADCA III: SCA 5, SCA 6, SCA 10, SCA 11 • klinička slika u korelaciji sa brojem CAG ponovaka (veći broj- raniji početak, brža progresija)

  41. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 1 • Neuropatološki: neuronski gubitak u Purkinjeovim ćelijama cerebeluma I u moždanom stablu, uz oštećenje spinocerebelarnih puteva • počinje kao ataksija hoda na koju se nadovezuju ataksija ekstremiteta I govora • osećaj vrtoglavice I smetnje u pisanju • vezanost za kolica posle 15 godina od početka bolesti • fenotip SCA 1 je priličnol uniforman, evolucija bolesti je predvidljiva

  42. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 1 • blage smetnje sa gutanjem • gubitak telesne težine pre razvoja disfagije • stepen progresije je u korelaciji sa brojem ponovaka • oftalmopareza • MRI: olivopontocerebelarna atrofija • SCA 1 ponovcu su u protein kodirajućem regionu I kodiraju za poliglutaminski niz od 6-39 ponovaka u normalnih I 40-83 u obolelih

  43. Odsustvo Ny Pareza pogleda Pojačani refleksi SCA1 >10 god. Disfagija “Buljave Oči” Spasticitet Univarijantna logistička regresiona analiza SCA1 u odnosu na ostale ADCA p=0,029* p=0,038* p=0,006* p=0,0034* p=0,006* p=0,0032* p=0,0006*

  44. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 2 • Sporo progresivna forma cerebelarne ataksije, usporene sakade I sniženi mišićni refelksi • neuropatološki nalaz: zahvaćenost multisistemskih struktura (olivopontocerebelarna degneracija sa zahvaćenošću nigralnih struktura) • nekada slika levodopa reaktivnog parkinsonizma

  45. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 3 • ataksija hoda • parkinsoni znaci • ograničenost pogleda (supranuklearna oftalmoplegija) • retrakcija kapaka, slika “izbuljenih” očiju • široko rasprostranjeme fascikulacije • gubitak refleksa na nogama ili hiperrefleksija • nistagmus • ekstenzioni plantarni ogdovor • dizartrija, disfagija I disfonija • facijalna paraliza, ptoza I lingvalna atrofija

  46. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 3 • klinička heterogenost • bolest napreduje 10-20 godina • početak u 3. I 4. deceniji, ali se može javiti I pre 20 I posle 60 godina • MRI: uvećanje IV komore do spinopontine atrofije • očuvanost oliva • patoanatomski: gubitak neurona I glioza u supstanciji nigri, putamenu, vestibularnim I kranijalnim nervima, prednjim rogovima

  47. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 6 • Ekspanzija u genu za a-1A voltažno zavisnni kalcijumski kanal • sporo progresivna ataksija trupa I ekstremiteta, dizartrija, nistagmus I laki gubitak vibracijskog senzibiliteta • početak bolesti podmukao • često se javljaju kao naizgled sporadične bolesti • životni vek nije skraćen • kasnije se javljaju hiperrefleksija I spasticitet • neuropatološki nalaz u cerebelarnom korteksu I olivarnom kompleksu

  48. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 8 • Početak u odraslom dobu • znaci oštećenja moždanog stabla • značajna varijabilnost kliničke slike • dužina ekspanzije se smanjuje kod paternalne, a produžava kod maternalne transmisije

  49. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 7 • spinocerebelarna degenercija • degeneracija retine (snižena oštrina vida kod 83%, slepilo u 28% I pigmentna retinopatija u 43% zahvaćenih) • ponekad postoji hiperrefleksija na nogama, snižen vibracijski senzibilitet, disfacija, usporene sakade, demencija I retko ekstrapiramidni znaci • izražena anticipacija

  50. RANO NASTALE ATAKSIJEFridreichova ataksija • autosomalno recesivna bolest (bolest trinukleotidnih ponovaka) • izmenjen poliglutaminski niz kodira za frataksin (210 AK), koji su najprisutniji u tkivima koja su bogata mitohondrijama (srce, bubrezi, jetra, korenovi dorzalnih ganglija, granularni ćelijski sloj cerebeluma) • početak u kasnijem detinjstvu • 25-40% obolelih ima atipičan početak bolesti posle 25. God. • posle 20-25 godina ne mogu da se kreću • degeneracija dorzalnih kolumni, spinocerebelarnih I lateralnih kortikospinalnih puteva, dorzalnih ganglija I velikih mijelinizovanih aksona u perifernim nervima

More Related