CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA - PowerPoint PPT Presentation

slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA PowerPoint Presentation
Download Presentation
CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

play fullscreen
1 / 57
CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
811 Views
Download Presentation
qamar
Download Presentation

CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. CEREBELUM I BOLESTI CEREBELUMA ODELJENJE ZA NEVOLJNE POKRETE I DEGENERATIVNE BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

  2. SNABDEVENOST KRVLJU • Gornja cerebelarna (a. cerebelaris sup.) • prednja donja cerebelarna arterija (a. cerebelaris inf. ant) • zadnja donja cerebelarna arterija (a. cerebelaris inf. post.)

  3. GDE JE CEREBELLUM? • Sastoji se od dve hemisfere povezane vermisom. • Vezan je sa ostalim strukturama preko brahijum konjuktivum

  4. KAKO IZGLEDA CEREBELLUM? • STRUKTURNA PODELA: PODELJEN JE ANTERIOPOSTERIORNO NA TRI LOBUSA: • prednji (vermis anteriornog lobusa, piramis, uvula I paraflokulus), • veliki posteriorni deo (cerebelarne hemisfere, srednja porcija vermisa) • flokulonodularni lobus

  5. ANATOMSKA I FILOGENETSKA ORGANIZACIJA CEREBELUMA

  6. SAGITALNA ORGANIZACIJA CEREBELUMA

  7. GLAVNI KLINIČKI ZNACI VEZANI ZA SAGITALNU ORGANIZACIJU CEREBELUMA

  8. FUNKCIONALNE KOMPONENTE CEREBELARNOG KORTEKSA • TRI CELULARNA SLOJA • najbliže beloj masi nalazi se granularni sloj • na granularnom sloju je sloj Purkinje ćelija (jedine autput neurone malog mozga) • molekularni sloj (sadrži dve glavne klase inhibitornih neurona): velike I arborizovane dendrite Purkinje ćelija I duge aksone granularnih ćelija

  9. PURKINJE ĆELIJE • Inhibitorni neuroni za cerebelarna I vestibularna jedra • informacija iz cerebelarnih nukleusa je uglavnom ekscitatorna osim za olivarna inferiorna jedra (iz dentatnog nukleusa) I neke intracerebelarne strukture

  10. FUNKCIJE CEREBELUMA • kontrola položaja I pokreta • motorno učenje • kognitivne funkcije • učešće u kontroli psihičkih funcija

  11. FUNKCIJE CEREBELUMAKONTROLA POLOŽAJA I POKRETA • cerebelum kontroliše POSTURALNOST I HOD, kao I KOORDINACIJU PROSTIH I SLOŽENIH POKRETA • poremećaji cerebelarne funckije • remete pokrete koji zahtevaju precizno dostizanje cilja u vremenu I prostoru • odlažu započinjanje pokreta I dovode do NESPRETNOSTI PRI POKRETIMA • ne remeta izvršenje motorne akcije

  12. FUNKCIJE CEREBELUMAMOTORNO UČENJE • cerebelum uzima učešće u motornim zadacima UČENJEM NOVIH POKRETA I INKORPORACIJOM VEĆ NAUČENIH U NOVE ZADATKE • učenje spretnih motornih radnji započinje svesno pod kontrolom cerebralne kore • od samog početka motornog učenja cerebelum utiče na na kontrolu motornog pokreta, da bi SA MOTORNIM UČENJEM ODGOVORNOST CEREBELUMA POSTAJALA SVE VEĆA DOK ON NE PREUZME OVAJ ZADATAK SKORO U POTPUNOSTI

  13. FUNKCIJE CEREBELUMAKOGNITIVNE FUNKCIJE I • pamćenje I inteligencija ostaju očuvane u ljudi, sa opsežnim cerebelarnim destrukcijama-cerebelum nije uključen u kognitivne funkcije? • veze cerebeluma sa asocijativnim poljima motornog korteksa (premotorna kora, primarno I sekundarno očno polje I polja 44,45 I 46) koji učestavuje u motornom planiranju • motorne asocijativne zone primaju projekcije iz delova mozga uključenih u percepciju I svesnost

  14. FUNKCIJE CEREBELUMAKOGNITIVNE FUNKCIJE II • opisana asocijativna polja I cerebelarne strukture povezane sa njim postaju aktivne već pri nameri da pokret bude izveden • I levi frontalni lobus, kao i desna cerebelarna hemisfera aktivne su pri nalaženju reči u zadatku asocijacija • SA PONAVLJANJEM ZADATAKA ASOCIJACIJE FRONTALNI KORKETS POSTAJE MANJE AKTIVAN, DOK AKTIVNOST CEREBELUMA RASTE SUGERIŠUČI DA CEREBELUM POSTAJE ODGOVORAN ZA EKZEKUCIJU NAVEDENOG ZADATKA

  15. FUNKCIJE CEREBELUMAUČEŠĆE U KONTROLI PSIHIČKIH FUNCIJAAUTIZAM I SHIZOFRENIJA • Anatomske abnormalnosti su nadjene u cerebelumu bolesnika sa autizmom I shizofrenijom • ovi nalazi nisu dovoljno konzistentni da bi iz njih moga da bude izveden bilo kakav zaključak

  16. poremećaj stajanja I hoda ataksična dizartrija dekompozicija pokreta dizmetrija dizdijadohokineza I dizritmokineza ataksija tremor titubacija rotirani položaj glave ili tilt glave poremećaj ekstraokularnih pokreta poremećaji mišićnog tonusa poremećaj kontrole I povratne kontrole KLINIČKI ZNACIkod cerebelarnih poremećaja

  17. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Akutni (sati ili dani) • Intoksikacije: alkohol, litijum, difenilhidantoin, barbiturati (pozitivna anamneza I toksikološki nalaz) • Akutni virusni cerebelitis (nalaz u likvoru govori o akutnoj virusnoj infekciji • Postinfektivni sindrom

  18. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Subakutni (dani I nedelje) • Intoksikacije: olovo, rastvarači, lepak, citotoksični hemioterapijski lekovi • Alkohol-nutritivni faktori (nedostakat vitamina B1 iB12) • Lyme-ska bolest

  19. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Hronični (meseci I godine) • Paraneoplastični sindromi • Hipotireoidizam • Nasledne bolesti • Tabes dorsalis (tercijarni sifilis)

  20. CEREBELARNI SINDROM subakutna cerebelarna paraneoplastična degeneracija • najčešće vezana za tumore pluća • odlikuje se brzima razvojem cerebelarnih simptoma I znakova, subakutnim • vezane za ukrštenu imunološku reakciju (detekcija anti HU, anto Ro I anti Jo antitela) • lečenje imunoglobulinima, KST

  21. ETIOLOGIJA CEREBELARNIH ATAKSIJA • Akutni (sati I dani) • Vaskulni: cerebelarni infarkti, hemoragije I subduralni hematomi • Infekcije: cerebelarni abscesi • pozitivna ekspanzivna lezija

  22. DEGENERATIVNE BOLESTI (OPCA, MSA, FA, alkoholna cerebelarna degeneracija demijelinizacione bolesti neoplazme (primarne, sekundarne, von Hippel-Lindau sindrom) Paraneoplastični poremećaji vaskulni poremećaji (AV malformacije, infarkti, hemoragije) infekcije (apscesi, Creutzfeld-Jacobova bolest, akutna cerebelarna ataksija dece) efekat lekova (antikonvlzivi, psihotropne supstance, litijum) teški metali (talijum, olovo) malformacije (Dandy-Walker, Arnold-Chiari) nasledne ataksije endokrini poremećaju (miksedem) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA CEREBELARNIH POREMEĆAJA

  23. DEGENERATIVNE CEREBELARNE I SPINOCEREBELARNE ATAKSIJE • hereditarne autosomalno dominantne • autosomalne recesivne • x vezane • idiopatske sporadične cerebelarne ataksije

  24. DEGENERATIVNE CEREBELARNE I SPINOCEREBELARNE ATAKSIJE • SCA1 (autosomalno dominantna tip 1) • SCA2 (autosomalno dominantna tip 2) • Machado-Josephova bolest (autosomalno dominantna tip 3) • SCA4 (autosomalno dominantna tip 4) • SCA5 (autosomalno dominantna tip 5) • SCA6 (autosomalno dominantna tip 6) • SCA7 (autosomalno dominantna tip 7) • SCA8 (autosomalno dominantna tip 8) • SCA10 (autosomalno dominantna tip 10) • SCA11 (autosomalno dominantna tip 11) • SCA12 (autosomalno dominantna tip 12) • SCA13 (pojedeinačni slučajevi) • Dentatorubropallidoluysianska atrofija (autosomalno dominantna) • Friedreichova ataksija (autosomalno recesivna) • Friedreichova ataksija (autosomalno recsivna) • Kearns-Sayreov sindrom • Mioklonička epilepsija I bolest crvenih krpičastih vlakana (MERRF) (maternalno nasledjivanje) • Mitohondrijska encefalopatija, laktična acidoza I “stroke” epizode (MELAS) (maternalno nasledjivanje) • Leighova bolest; subakutna nekrotizirajuća encefalopatija (maternalno nasledjivanje ili autosomalno recesivno) • Epizodična ataksija-tip 1(EA-1) (autosomalno dominantna) • Epizodična ataksija, tip 2 (EA-2) (autosomalno dominatna) • Ataksija teleangiektazija (autosomalno recesivna) • Spinocerebelarna ataksija sa infantilnim početkom Nikolija I saradnika, Nikoli I sar. (autosomalno recesivna)

  25. ADCA tip ataksija (A. Harding, 1982) • ADCA tip I: ataksija udružena sa dodatnim znacima (poremećaj vida, piramidni, ekstrapiramidni znaci, poremećaj cerebralnog korteksa I poremećaj perifernih nerava) • ADCA tip II: udružen sa pigmentnom makularnom distrofijom • ADCA tip III: čisto cerebelarni sindrom • ADCA tip IV: praćen mioklonusom I gluvoćom (kasnijom modifikcijom tip IV biva izbačen iz klasifikacije)

  26. GENETSKA OSNOVA ATAKSIJA • Otkriveno 10 dominantnih I dva recesivna lokusa • SCA 1 /6p22-p23/, SCA 2/12q24.1/, SCA 3/MJD /14q32.1, SCA 6/19p13/, SCA 7/3p12-q13/, SCA 8/13q21/, DRPLA /12p/, SCA 12 /5q/, SCA4, SCA 5, SCA10,SCA 11, SCA 17 • 10-20% Japanaca I 30% belaca nosi nepoznate mutacije

  27. GENETSKA ANALIZA • Izolovanje genomske DNK iz limfocita periferne krvi • Kvantifikacija izolovane genomske DNK • PCR analiza SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA8, SCA12, SCA17, DRPLA i FRDA gena

  28. Vizuelizacija PCR produkata na agaroznom gelu i analiza PCR produkata na denaturišućem poliakrilamidnom gelu (PAGE)

  29. ADCA tipovi: poznate genetske mutacije • ADCA I: SCA 1, SCA 2, SCA 3/MJD, SCA 4, SCA 8 • ADCA II: SCA 7 • ADCA III: SCA 5, SCA 6, SCA 10, SCA 11 • klinička slika u korelaciji sa brojem CAG ponovaka (veći broj- raniji početak, brža progresija)

  30. ADCA I SCA1- 5-40% SCA2- 10-40% SCA3- 11-84% SCA4- 1 porodica SCA12- 1 porodica drugo- ? ADCA III SCA5- 2 porodice SCA6- 1-16% SCA8- oko 5% SCA11- 1 porodica SCA10- 2 porodice UČESTALOST POJEDINIH MUTACIJA • ADCA II • SCA7- 5-8% • drugo- ?

  31. MUTACIONI MEHANIZMI NASTANKA ADCA • translirajući CAG ponovci (SCA 1,2,3,6,7- formiraju se ekspandirani poliglutaminski nizovi, koji stiču patološku funkciju) • tačkaste mutacije koji kodiraju za jonske kanale- kanalopatije (SCA 6, EA1, EA2) • netranslirajući CTG ponovci (SCA 8)

  32. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA • ponovci u nekodirajućem regionu (varijabilne ekspanzije koje rezultiraju u disfunkciji više tkiva)- Fridreichova ataksija, miotonička distrofija, fragilni X hromozom, SCA 8, SCA 12) • ponovci u kodirajućem regionu imaju ekspanziju ponovaka koja je manja po veličini i manje varijabilna (više bolesti, ali slična klinička prezentacija, koja se odlikuje progresivnom neuronalnom disfunkcijom, koja počinje u srednjem životnom dobu i rezultira u ozbiljnoj neurodegeneraciji)-SCA 1, SCA 2, SCA 3, SCA 6, SCA 7, HD, DRPLA, spinalna I bulbarna mišićna atrofija)

  33. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA • normalni ponovci su stabilni I broj im se ne menja iz generacije u generaciju • patološki ponovci su nestabilni I uvećavaju se tokom vertikalne transmisije • postoje različiti ponovci: CCG ponovci u fragilnom X hromozomu, CTG ponovci kod miotoničke distrofije, GAA ponovci kod Fridreichove ataksije, CAG ponovci kod Huntingtonova horeja

  34. ATAKSINI-GENSKI PRODUKTI U SCA I MOGUĆI MEHANIZMI NEURODEGENERACIJE • Ataksini-funkcija nejasna izuzev u slučaju subjedinice za voltažno zavisni kalcijumski kanal • ekspremiraju se u neuralnim tikivima • kako veličina ekspanzije korelira sa težinom kliničke slike najverovatnije je opisani poliglutaminski niz sam aktivan u procesu neurodegeneracije • protein dobija toksičnu ulogu

  35. ATAKSINI-GENSKI PRODUKTI U SCA I MOGUĆI MEHANIZMI NEURODEGENERACIJE • lokalizacija ataksina u ćelijskom jedru • uklanjanje mutiranog ataksina iz jedra (ubikvitinacija) • rezultat je protozomska degradacija ili formiranje agregata • u jednom broju ataksija ataksini se redistribuiraju u jedru I formiraju intranuklearne neuronalne inkluzije, koje nisu nužne za pokretanje neurodegeneracije • agregati poliglutaminskih proteina sekvestriraju jednu ili više prokaspaza, koje aktiviraju proces apoptoze • remete transkripcione procese I remete regulatirne proteine

  36. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA (kliničke karakteristike svih poliglutamatskih bolesti) • početak u odraslom životnom dobu, ali se opisuju I juvenilni slučajevi • tok bolesti je progresivan, neremitentan I najčešće se završava fatalno posle 10-30 godina evolucije • klinički simptomi se pojavljuju iznad praga broja ponovaka od 20 u SCA 6 do 54 u SCA 3. • gen se eksprimira ubikvitarno

  37. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA (kliničke karakteristike svih poliglutamatskih bolesti) • visoko varijabilan fenotip u okviru iste porodice • duži ponovci daju težu kliničku sliku • klinička anticipacija • dominantno nasledne bolesti • ekspanzija poliglutaminskih nizova dovodi do nove toksične uloge proteina • neurodegenerativni proces je sličan u svim bolestima poliglutaminskih nizova

  38. DEGENERATIVNE BOLESTI (OPCA, MSA, FA, alkoholna cerebelarna degeneracija demijelinizacione bolesti neoplazme (primarne, sekundarne, von Hippel-Lindau sindrom) Paraneoplastični poremećaji vaskulni poremećaji (AV malformacije, infarkti, hemoragije) infekcije (apscesi, Creutzfeld-Jacobova bolest, akutna cerebelarna ataksija dece) efekat lekova (antikonvlzivi, psihotropne supstance, litijum) teški metali (talijum, olovo) malformacije (Dandy-Walker, Arnold-Chiari) nasledne ataksije endokrini poremećaju (miksedem) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA CEREBELARNIH POREMEĆAJA

  39. DEGENERATIVNE CEREBELARNE I SPINOCEREBELARNE ATAKSIJE • hereditarne autosomalno dominantne • autosomalne recesivne • x vezane • idiopatske sporadične cerebelarne ataksije

  40. ADCA tipovi: poznate genetske mutacije • ADCA I: SCA 1, SCA 2, SCA 3/MJD, SCA 4, SCA 8 • ADCA II: SCA 7 • ADCA III: SCA 5, SCA 6, SCA 10, SCA 11 • klinička slika u korelaciji sa brojem CAG ponovaka (veći broj- raniji početak, brža progresija)

  41. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 1 • Neuropatološki: neuronski gubitak u Purkinjeovim ćelijama cerebeluma I u moždanom stablu, uz oštećenje spinocerebelarnih puteva • počinje kao ataksija hoda na koju se nadovezuju ataksija ekstremiteta I govora • osećaj vrtoglavice I smetnje u pisanju • vezanost za kolica posle 15 godina od početka bolesti • fenotip SCA 1 je priličnol uniforman, evolucija bolesti je predvidljiva

  42. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 1 • blage smetnje sa gutanjem • gubitak telesne težine pre razvoja disfagije • stepen progresije je u korelaciji sa brojem ponovaka • oftalmopareza • MRI: olivopontocerebelarna atrofija • SCA 1 ponovcu su u protein kodirajućem regionu I kodiraju za poliglutaminski niz od 6-39 ponovaka u normalnih I 40-83 u obolelih

  43. Odsustvo Ny Pareza pogleda Pojačani refleksi SCA1 >10 god. Disfagija “Buljave Oči” Spasticitet Univarijantna logistička regresiona analiza SCA1 u odnosu na ostale ADCA p=0,029* p=0,038* p=0,006* p=0,0034* p=0,006* p=0,0032* p=0,0006*

  44. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 2 • Sporo progresivna forma cerebelarne ataksije, usporene sakade I sniženi mišićni refelksi • neuropatološki nalaz: zahvaćenost multisistemskih struktura (olivopontocerebelarna degneracija sa zahvaćenošću nigralnih struktura) • nekada slika levodopa reaktivnog parkinsonizma

  45. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 3 • ataksija hoda • parkinsoni znaci • ograničenost pogleda (supranuklearna oftalmoplegija) • retrakcija kapaka, slika “izbuljenih” očiju • široko rasprostranjeme fascikulacije • gubitak refleksa na nogama ili hiperrefleksija • nistagmus • ekstenzioni plantarni ogdovor • dizartrija, disfagija I disfonija • facijalna paraliza, ptoza I lingvalna atrofija

  46. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 3 • klinička heterogenost • bolest napreduje 10-20 godina • početak u 3. I 4. deceniji, ali se može javiti I pre 20 I posle 60 godina • MRI: uvećanje IV komore do spinopontine atrofije • očuvanost oliva • patoanatomski: gubitak neurona I glioza u supstanciji nigri, putamenu, vestibularnim I kranijalnim nervima, prednjim rogovima

  47. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 6 • Ekspanzija u genu za a-1A voltažno zavisnni kalcijumski kanal • sporo progresivna ataksija trupa I ekstremiteta, dizartrija, nistagmus I laki gubitak vibracijskog senzibiliteta • početak bolesti podmukao • često se javljaju kao naizgled sporadične bolesti • životni vek nije skraćen • kasnije se javljaju hiperrefleksija I spasticitet • neuropatološki nalaz u cerebelarnom korteksu I olivarnom kompleksu

  48. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 8 • Početak u odraslom dobu • znaci oštećenja moždanog stabla • značajna varijabilnost kliničke slike • dužina ekspanzije se smanjuje kod paternalne, a produžava kod maternalne transmisije

  49. BOLESTI TRINUKLEOTIDNIH PONOVAKA- SCA 7 • spinocerebelarna degenercija • degeneracija retine (snižena oštrina vida kod 83%, slepilo u 28% I pigmentna retinopatija u 43% zahvaćenih) • ponekad postoji hiperrefleksija na nogama, snižen vibracijski senzibilitet, disfacija, usporene sakade, demencija I retko ekstrapiramidni znaci • izražena anticipacija

  50. RANO NASTALE ATAKSIJEFridreichova ataksija • autosomalno recesivna bolest (bolest trinukleotidnih ponovaka) • izmenjen poliglutaminski niz kodira za frataksin (210 AK), koji su najprisutniji u tkivima koja su bogata mitohondrijama (srce, bubrezi, jetra, korenovi dorzalnih ganglija, granularni ćelijski sloj cerebeluma) • početak u kasnijem detinjstvu • 25-40% obolelih ima atipičan početak bolesti posle 25. God. • posle 20-25 godina ne mogu da se kreću • degeneracija dorzalnih kolumni, spinocerebelarnih I lateralnih kortikospinalnih puteva, dorzalnih ganglija I velikih mijelinizovanih aksona u perifernim nervima