SPITALUL JUDETEAN DE URGENTE ”SF. SPIRIDON” IASI SINCOPA SI NU NUMAI… DR. IFRIM SIMONA

1. SPITALUL JUDETEAN DE URGENTE ”SF. SPIRIDON” IASI SINCOPA SI NU NUMAI… DR. IFRIM SIMONA Medic rezidentMedicinaInterna

2. T.P. 71 ani, sex F, mediul rural • Motiveleinternarii: • sincopa post-mictionala • dispnee de efort • tuseseaca • fatigabilitate • edeme moderate la membreleinferioare • AHC: nesemnificative • APP: 65 ani - HTAE grad 3, Fibrilatieatriala cu AV medie • Conditii de viatasimunca: pensionara, locuieste in mediul rural • Comportament fata de mediu: nefumatoare, necosumatoare de etanol, faratratament la domiciliu

3. Istoric: Pacientaobeza, hipertensiva de aprox 6 ani (TAS max anamnestic 210 mmHg), cu fibrilatieatriala, necomplianta la tratament, se prezinta in urgentapentrudispnee la efort, tuseseaca, fatigabilitate, edeme moderate la membreleinferioare, cu debut insidios de 3 saptamani, la care se asociaza o sincopa post-mictionala, faraprodrom, in ziuaprezentarii.

4. Examenulobiectiv la internare: • IMC= 32,03kg/m2 • tegumentesimucoasepalide, edemmoderatroz-cianotic, dureros la membreleinferioare, venevaricoasepredominant la membrul inferior drept; • aparatrespirator: FR=19r/min, SpO2= 93%, MV abolit in 2/3 inferioarehemitoracedrept, matitate la percutie la acelasinivel; • aparat cardio-vascular: zgomotecardiacearitmice, AV= 120b/min,TA= 200/140 mmHg • aparatdigestiv: abdomen maritde volumpeseamatesutuluiadipos, dureros la palparesuperficialasiprofundain FIS.

5. Diagnostic de etapa: • Insuficientacardiacaglobala • Sindrom anemic • Sincopasituationala Diagnostic diferentialal dispneei: • CARDIACA – ICC, TEP • NEUROLOGICA – AVC, AIT • PSIHIATRICA – Atac de panica, Anxietate • DIVERSE – Sdr. Anemic, Stariseptice

6. Diagnostic diferentialal sincopei: • Reflexa – vaso-vagala, situationala, de sinus carotidian • DatoratahTA – indusa de medicamente, hipovolemie (post-hemoragie, varsaturi, diaree), disautonomienervoasaprimarasisecundara (diabet, uremie) • Cardiaca – bradicardie (boala de nod sinusal, tulb. de cond. a-v), tahicardiesupraventricularasiventriculara

7. Biochimic: • Hb7,1 g/dl (11,7-16g/dl) - BT 1,49 mg/dl (0,1-1,2 mg/dl) • Ht 26% (35-47%) - BD 0,86 mg/dl (0,01-0,3 mg/dl) • VEM63 fL(78-96fL) - Chol98 mg/dl (120-200mg/dl) • CHEM27g/dl (31-36g/dl) - TG 51 mg/dl • HEM 17pg (27-35pg) - HDL 42 mg/dl (45-65mg/dl) • GA 6980/mm2 - LDL 50 mg/dl • GR 4100000/mm2 - Proteinetotale7,25 g/dl • Tr 360000/mm2 - LDH 183U/L • FL:N 69,7%, Ly 16,8%, M13%, E 0,1%, B 0,4% INR1,29 (0,8-1,25) • Re 1,51% - APTT 24,8 sec 0,90 % • Fe11 mcg/dl (50-170 mcg/dl) - CK 58U/L • RA 23 mmol/l - CK-MB 13U/L - Na 142 mmol/l - VSH 12mm/1h • K 4,62 mmol/l - Fibrinogen 258 mg/dl • Cl104 mmol/l - TSH 0,553 U/ml • Uree 39mg/dl - FT4 1,35ng/dl • Creatinina0,90 mg/dl - GrupA II • TGO 19U/L - Rhpozitiv • TGP 13U/L

8. Sumar de urina: - densitate 1015 - pH 5 - proteine absent - glucoza absent - corpicetonici absent - nitriti absent - urobilinogen absent - bilirubina absent - sediment: - leucocite 2,9 μL - hematii 12,6 μL - celuleepiteliale 3,6 μL - cilindri 0,38 μL - flora microbiana13868,8 μL(0-385,8 μL) • Urocultura: Bacili Gram negativi>100000 UFC/ml Escherichia coli Antibiograma: - Sensibilila: Ceftazidim, Ceftriaxon, Cotrimoxazol, Gentamicina, Ertapenem, Nitrofurantoin, Fosfomicina, Norfloxacin, Ciprofloxacin

9. Rx torace: Cardiomegalie ICT= 0,6. Cord cu alungireasibombarea arcului inferior stang. Opacitate cu margineasuperioaraimprecis delimitata, in 2/3 inferioarehemitoracedrept, cu aspect de pleurezie in cantitatemare. Pleuro-pulmonarstang cu aspect normal. • Ekg: Fibrilatieatriala cu FCM 110/min. AQRS +15°. Progresielenta a undei R in V1-V4. • Ecocardiografia: VD 41mm, VS 42 mm, AD 42/41 mm, AS 44/42 mm, SIV 13 mm, PPVS 12 mm. Calcificare de inelvalvular mitral. Regurgitare tricuspidiana gr II. Regurgitaremitrala gr II. Ao 26 mm, ateromatoasa. VCI nedilatata, cu colapsinspiratorprezent. FE 50%. Fina lama de lichid pericardicaprox 5 mm. Concluzii: HVS. Aorta ateromatoasa. Calcificare de IMP.

10. In urgenta s-a efectuatCT toracic: • Absentaleziunilorsugestivepentrutromboembolismpulmonar. • Obs. Insuficientacardiacamoderat-severa. • Hipertrofieconcentrica a VS. • Cavitatiatrialemarite de volum. • Calcificaripetopografiavalveimitrale. Calcificariateromatozice la nivelulartereicoronarestangisiaorteitoracice. • Fina lama de lichidintrapericardic cu grosime max de 10 mm, vizibilaadiacentperetelui inferior al VD. • Pleureziebilaterala in cantitatemedie-mare pedreapta (85 mm) si mica peparteastanga (12 mm).

11. In acest context, s-a efectuattoracocentezaexploratorie si evacuatorie (1000 ml lichid sero-citrin clar) • biochimic (proteine 2,51g/dl, LDH 78U/L, pH 7,3), • citologic (celularitateextrem de redusa, reactiaRivaltapozitiva, catevacelulemezotelialenormalemorfologicsifoarte rare hematii), • bacteriologic (ex. direct- coloratia Gram- rare hematii, foarte rare celule mezoteliale; culturi- absenta BAAR si a anaerobilor). • Criteriile Light: • Proteine pleurale 2,51g/dl • Proteine pleurale/proteine serice 0,34g/dl TRANSUDAT • LDH pleural/LDH seric 0,42 u/l

12. Ecografiaabdominala: • Ficat cu dimensiunisistructuranormale, colecistnedilatat, fara calculi; • Splinaomogena; • RD, RS in limitenormale; • Pancreas nevizualizabil; • VU in repletie.

13. Ecografie Doppler venos membrul inferior drept: • Vena safena magna vizibila pe toata lungimea ei, compresibila, fara tromboza. • Crosa venei safene permeabila. • Vena femurala, vena poplitee, trunchiul tibio-peronier si vena tibiala posterioara pana in 1/3 medie compresibile, cu semnal Doppler spontan si la manevrele de compresiune, fara semne de tromboza. • Vena tibiala posterioara nevizualizabila in 1/3 inferioara datoritaprofunzimii. • Edem al tesutului celular superficial la nivelul gambei. • Dilatari varicoase ale venelor superficiale pe fata antero-interna a gambei, cu diametrul de pana la 4 mm.

14. Testul hemocultnu s-a pututefectuadatoritanecooperariipacientei. • Consultulgastroenterologicsicolonoscopia a obiectivat: • Multiplipolipi: polipisesili cu diametrul de 1cm la 15 cm (biopsie) sirespectiv la 20 cm de margineaanala, polipsesil cu diam. 0,5 cm la 30 cm de m.a.(biopsie), polippolipsesil de 1,5 cm la 45 cm de m.a., polipsesil de 0,5 cm la 70 cm de m.a. (biopsie). • La nivelulunghiului splenic al colonului, la 90 cm de margineaanala, o formatiunevegetanta, ulcerata, cu dezvoltare in virola, stenozanta(biopsie), cu obstructiaincompleta a lumenului, farasapermitadepasirea cu endoscopul. Concluzie: Neoplasm de colon la nivelulunghiului splenic. Polipicolonicimultipli. Recomandare: consult chirurgical.

15. Consult chirurgical: • Abdomen faraprobleme de urgentachirurgicala in momentulexaminarii. • Tuseu rectal - materiifecale de culoaresiconsistentanormala. • Opiniazapentrucolectomiestangaaneoplasmului de colon.

16. Diagnostic pozitiv: INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA CLASA II NYHA FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRAD 3 RISC ADITIONAL INALT NEOPLASM DE COLON UNGHI SPLENIC POLIPOZA COLONICA ANEMIE FERIPRIVA INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA III CEAP SINCOPA REFLEXA SITUATIONALA REGURGITARE MITRALA GRAD II REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRAD II INFECTIE URINARA CU ESCHERICHIA COLI OBEZITATE GRAD I

17. Conduitaterapeutica: In urgenta: - repaus la pat; - monitorizareecg; - Furosemid 20 mg 1f i.v., Spironolactona 50 mg p.o, Captopril 25mg s.l., Nitroglicerina 5γ/kgc/min in p.i.v., Carvedilol 3,125mgx2/zi; - Hb =7,1g/dl – faratratament anticoagulant; - scaderea TA =130/70 mmHg si FCM= 97b/min in decurs de 2 ore; Ulterior: - Furosemid 40 mg 1cp la 2 zilep.o., Spironolactona 50 mg/zi, Indapamid 1,5 mg/zi - Enalapril 5 mg/zi - Carvedilol 6,25 mg 1/2 cp x2/zi - Controloc 40 mg 1fl/zi - Hidroxid de fier (III)-sucrozat: Venofer 100 mg/5ml 1f/zi - Ciprofloxacina 500 mg 1cp la 12 ore

18. Evolutie: - lent favorabila cu ameliorareasemnelorsisimptomelor de IC; - controlul AV a FiA; - mentinerea TA in limitenormalepeparcursulinternariicu valori intre 145-120/95-60 mmHg; - nu a maiprezentatsincopa: - crestereaHb de la 7,1g/dl la 8,7 g/dl.

19. Recomandari la domiciliu: - limitareaactivitatiifizice la 4-6 ore/zi, alternandactivitatea cu repausul; - evitareastresului, a friguluisi a umezelii; - asigurareaunuiclimat familial protectiv; - regimigieno-dietetic hiposodat, hipocaloric, normoglucidic; - contentie cu ciorapielastici; - scadereponderalaprogresivapana la greutateaideala;

20. - tratamentcu: Furosemid40 mg 1cp/zi, Spironolactona 25 mg 1cp/zidimineata, Enalapril 5mg/ziseara, Carvedilol 6,25 mg 1cp x2/zi, Sorbifer 1cp x2/zipana la normalizareavalorilorHb apoiinca 3 luni; - repetareauroculturiidupa14 zile; - pacienta are indicatie de interventiechirurgicalapentru care se vaadresaclinicii de chirurgiegenerala in vedereastabiliriiconduiteiterapeutice de specialitate.

21. Particularitateacazului: Pacientavarstnica, nefumatoare, faraantecedenteheredo-colateraleneoplazice, la care anemia (cu efecthiperkinetic) siaritmia (care perturbahemodinamica), au precipitataparitia IC, moment in care a fostidentificataneoplazia, cu prognostic sisperanta de viatarezervate.

22. Va multumesc!