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Presentation Transcript
slide2

Epistaxis

Presentado por: MR2 Irimeicu

Post-grado ORL

UNAH

2010

slide3

Generalidades

  • Epistaxis
  • proviene del griego
    • significa fluir gota a gota.

Επίσταξη

generalidades
Generalidades
  • Define
  • Salida de sangre al exterior causada por ruptura de los elementos vasculares que irrigan las fosas nasales, senos paranasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades.
  • Vía
    • Anterior o posterior
  • origen 
    • Endonasal, retronasal  o extranasal,

Salida de sangre al exterior

las fosas nasales, senos paranasales y la nasofaringe,

generalidades5
Generalidades
  • Define
  • Hemorragia proveniente de las fosas nasales y senos paranasales.

de las fosas nasales

Hemorragia

y senos paranasales.

generalidades6
Generalidades
  • La verdadera incidencia es desconocida
  • Muchos episodios son autolimitados
  • Es la primera causa de hemorragia en ORL
  • Constituye el 40% de las atenciones medicas de urgencia en ORL

Es la primera causa de

hemorragia en ORL

generalidades7
Generalidades
  • Se estima el 60% de la población sufre algún grado de epistaxis en su vida
  • Sólo el 6% de ellos requerirá atención médica para tratamiento y control de su hemostasia
  • y 1,6 por cada 100.000 pacientes serán hospitalizados
anatom a
Anatomía

Arteria carótida interna

Arteria carótida externa

Arteria oftálmica

Arteria facial

Arteria maxilar

Arteria etmoidal anterior

Arteria etmoidal posterior

Arteria labial superior

Arteria esfenopalatina

Plexo kiesselbach

anatom a9
Anatomía
  • La mucosa nasal
    • Es más delgada
    • Unida directamente al cartílago subyacente
    • Poca elástica
    • Es sometida a más sobrecargas

Arteria etmoidal anterior

Arteria etmoidal posterior

Arteria esfenopalatina

Plexo kiesselbach

Arteria labial superior

Arteria palatina mayor

clasificaci n
Clasificación
  • Es fundamental conocer la causa de la epistaxis ya que es un signo y no una enfermedad

es un signo y no una

enfermedad

clasificaci n11
Clasificación
  • Las 2 clasificaciones más importantes son:

Clasificación

Etiología

  • Ubicación anatómica

Locales

Anterior

Generales

Posterior

clasificaci n12
Clasificación
  • Plexo Kiesselbach

Clasificación

  • Frecuentes 90- 95%
  • Leve a moderada cantidad

Etiología

  • Ubicación anatómica
  • Frecuente en niños y jóvenes
  • Fáciles de solucionar

Locales

Anterior

  • Habitualmente se observa el sitio de la hemorragia

Generales

Posterior

clasificaci n13
Clasificación
  • Arteria esfenopalatina
  • Ubicación anatómica

Clasificación

  • Poco frecuente 10%
  • Moderada a gran cantidad

Etiología

  • Ubicación anatómica

Frecuente en adultos

  • Difícil solucionar

Locales

Anterior

Generales

  • Generalmente no se observa el sitio de hemorragia

Posterior

clasificaci n14
Clasificación
  • Traumatismos
  • Inflamaciones

Clasificación

  • Tumores

Enfermedades granulomatosas

Etiología

  • Ubicación anatómica
  • Cuerpos extraños

Locales

Anterior

  • Irritación química

Generales

Posterior

  • Desviaciones del tabique
clasificaci n15
Clasificación
  • Infecciones

Etiología

Clasificación

  • Medicamentos
  • Alteraciones cardiovasculares
  • Discrasias sanguíneas

Etiología

  • Ubicación anatómica
  • Insuficiencia renal crónica

Locales

Anterior

Alteraciones cardiovasculares

Generales

Posterior

  • Alteraciones Vasculares
clasificaci n16
Clasificación
  • Epistaxis de la infancia:
    • Inflamación de la mucosa:
      • El catarro común
      • El sarampión
      • La escarlatina
      • La rubéola son los más frecuentes.
    • Cuerpos extraños
    • Los traumatismos
      • Maniobras de rascado de la zona vascular de Kiesselbach
    • Epistaxis esencial
      • Crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente.
      • Generalmente sangra el área de la mancha vascular.
      • No es raro que se trate de una predisposición hereditaria.
clasificaci n17
Clasificación
  • Epistaxis de la pubertad:
  • En la pubertad aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas.
    • Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos manifiesto.
    • Angiofibroma juvenil:
    • Desviación del tabique nasal
clasificaci n18
Clasificación
  • Epistaxis en el adulto:
    • Causas generales:
    • Hipertensión arterial:
    • En el embarazo:
      • rinitis congestiva y la epistaxis.
    • Causas locales:
      • Úlcera trófica
      • Perforación del tabique nasal:
    • Cuerpos extraños
    • Tumores:
      • Todos los tumores malignos del tabique
clasificaci n19
Clasificación
  • Epistaxis en todas las edades:
  • Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas,
  • Síndrome vasculopático:
    • Malformaciones congénitas
      • telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber
  • Síndrome trombocitopénico-trombocitopático:
    • Cuadros de púrpuras
    • leucemias agudas
    • Reticulosis
    • aplasias medulares
  • Enfermedad de Werloff y reacciones medicamentosas
    • Aspirina
    • Sulfamidas
    • Antiinflamatorios
  • Síndrome coagulopático:
    • Déficit de coagulación de carácter hereditario (hemofilia), o adquirido
    • Déficit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepáticas).
diagn sticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
  • Hemoptisis
  • Hematemesis
  • Tumores sangrantes:
    • Orofaringe
    • Laringe
    • Rinofaringe
diagnostico
Diagnostico
  • Para la atención de la epistaxis se debe precisar
    • Magnitud del sangrado
    • Sitio del sangrado
  • Se realiza bajo 2 aspectos
    • Clínicos
    • Paraclinicos
diagnostico22
Diagnostico
  • Clínicos
    • Interrogatorio
    • Exploración
      • Rinoscopia anterior con vasoconstrictor local
      • Aseo aspiración
      • Anestesia local o general
      • Fibroscopía
diagnostico23
Diagnostico
  • Paraclinicos
  • De laboratorio
    • Biometría hemática
    • Estudio de los factores de la coagulación
  • Imagen
    • TAC axial, coronal, sagital
    • RM
    • Angiografía

Cuando la hemorragia es recidivante

tratamiento
Tratamiento
  • Los tres objetivos básicos en el manejo de las epistaxis:
    • Determinar la cuantía del sangrado y reanimación hemodinámica inmediata si es necesario.
    • Identificación del punto sangrante (idealmente).
    • Control terapéutico mediante medidas locales,invasivas u otras.

Epistaxis: diagnóstico y alternativas terapéuticas actuales

Alfredo Naser G., Cristián Aedo B.

Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2007; 18; 227 - 38

tratamiento25
Tratamiento
  • Grado de hemorragia y reanimación
    • Hemodinámica El principal objetivo de la reanimación
      • Detener la hemorragia
      • Restablecer el volumen sanguíneo circulante
    • Si se requiere reanimación se usaran
      • Soluciones cristaloides o coloides intravenosos
      • Sustitutos sanguíneos
      • La transfusión de glóbulos rojos en casos de epistaxis severas
tratamiento26
Tratamiento
  • El examen físico del paciente puede hacerse en forma simultánea con la revisión de la historia médica y anamnesis, siempre y cuando no necesite reanimación.
tratamiento27
Tratamiento
  • Identificación del punto sangrante
    • Buena iluminación esencial para la inspección de la cavidad nasal.
    • Lavar cada narina con solución salina
    • El uso de anestésico local, idealmente asociado a un vasoconstrictor es la oximetazolina
tratamiento28
Tratamiento
  • Control terapéutico
    • El manejo de la epistaxis es progresivo
    • si falla las medidas anteriores
      • No se logramos controlar la hemorragia
      • Si es imposible la visualización del vaso
        • Se debe colocar un taponamiento nasal anterior
      • Si éste no logra el control
        • Debemos agregar un taponamiento posterior
      • Si aún así se mantiene la hemorragia,
        • Debe realizar un manejo invasivo puede ser
          • Quirúrgico
          • Endoscópico
          • Intervencional

un taponamiento nasal anterior

taponamiento posterior

tratamiento29
Tratamiento
  • Presenta dos fases: -
    • Inmediata:
      • Tratamiento del signo
    • Mediata:
      • Búsqueda y tratamiento de la causa
tratamiento30
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Existen diferentes alternativas para cohibir la hemorragia
    • Dependiendo si se trata de una epistaxis anterior o posterior.
tratamiento31
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Cauterización

Manejo de presión digital

Epistaxis anterior

Uso de vasoconstrictores

Taponamiento anterior

tratamiento32
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Manejo de presión digital

Durante 10 minutos.

  • Reposo absoluto
  • El paciente debe mantener el cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia adelante
  • Boca abierta de manera que pueda expulsar la sangre y no tenga que deglutirla
  • Compresas de hielo o aplicaciones frías en el cuellos y en la nuca, aplicar hielos sobre el dorso nasal
  • Discreta presión sobre ambas alas nasales por varios minutos
tratamiento33
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Cauterización

galvanocauterio y diatermocoagulación

Nitrato de plata

Acido tricloro acético

Acido cromico

Química

Colocación mecha de algodón con Oximetazolina + lidocaina

Mantenerlo por 5-10 minutos

Retiro del algodón

Aplicación del agente por 5-10 segundos,

Neutralizándolo inmediatamente después con solución salina

Formando una costra que se desprende espontáneamente alrededor de 5 a 7 días.

Dejar un taponamiento suave por 12-24

horas.

Eléctrica

Laser

tratamiento34
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Cauterización

Química

Galvanocauterio

Diatermocoagulación

Eléctrica

Laser

tratamiento35
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Taponamiento anterior

Es el más utilizado y es el

de primera línea

  • Es de alcohol polivinílico.
  • Se inserta en la fosa nasal
  • Se expande con la aplicación de agua o sangre.
  • Es de fácil manipulación
  • Ejerce una buena presión sobre el punto sangrante
  • Facilita la coagulación y
  • es efectivo en el 85% de los casos

Merocel

  • Tapón de carboximetilcelulosa
  • Es un material hidrocoloide
  • Actúa como agreganteplaquetario
  • Forma un lubricante cuando toma contacto con el agua.

Rapid Rhino

Tórulas de algodón o gasas cubiertas con vaselina o ungüento de cloranfenicol (CAF

tratamiento36
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Taponamiento anterior

5 cm

5-8 cm

Tórulas de algodón o gasas cubiertas con vaselina o ungüento de cloranfenicol (CAF

tratamiento37
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Taponamiento anterior

Taponamiento anterior

Anestesia tópica en la mucosa

Lubricar la gasa con Vaselina

Introducir una pinza de balloneta una gasa de bordes empapada .

Rellenar la fosa nasal con

la mayor cantidad de

gasa posible,

Haciendo capas superpuestas, de abajo-arriba y de atrás-adelante.

Finalizar con una bola de algodón y un espadrapo sobre la narina taponada

Mantener el taponamiento 2 – 5 días según evaluación. -Dejar antibióticos sistémicos

tratamiento38
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Taponamiento anterior

tratamiento39
Tratamiento
  • Manejo inmediato
    • Epistaxis anterior:

Taponamiento anterior

  • Sonda foley

Epistaxis Posterior

Taponamiento posterior

tratamiento40
Tratamiento

Se utiliza cuando el taponamiento

anterior es insuficiente

Taponamiento posterior

Se utilizan número 16 ó 18

Se introduce por la fosa nasal hasta ser vista

la punta en el orofaringe

Luego se infla con 5-10 ml de agua o aire

El catéter luego se tracciona, enganchándolo en la coana

Debe acompañarse siempre de un taponamiento anterior

Debe protegerse muy bien la columela

Sonda Foley

Balón Brighton

Epistat

  • Manejo inmediato
    • Epistaxis posterior:
tratamiento41
Tratamiento

Sonda Foley

  • Manejo inmediato
    • Epistaxis posterior:
tratamiento42
Tratamiento

Taponamiento posterior

Sonda Foley

Balón Brighton

Es un catéter con 2 balones que se

inflan en forma independiente.

Es un pequeño balón de alta presión

Bajo volumen que ocluye la coana posteriormente, y la cavidad nasal posterior

Epistat

  • Manejo inmediato
    • Epistaxis posterior:
tratamiento43
Tratamiento
  • Se toman 2 ó 3 torundas de gasa (dependiendo del tamaño de la coana del paciente)
  • Se conforma un paquete debe tener 4 cabos de hilos de seda bien gruesos,
  • 2 hacia un extremo y 2 hacia el extremo opuesto.
  • Previa anestesia tópica,
  • Se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante hasta alcanzar la orofaringe,
tratamiento44
Tratamiento
  • Se practica una orofaringoscopia y se obtiene la sonda con una pinza de bayoneta,
  • Se fijan los hilos al extremo más distal de la sonda
  • Se le comienza a retirar por la fosa nasal.
  • El tapón de gasa es ayudado con el dedo índice del médico,
  • Hasta que este es impactado en la coana
  • Se obtienen 2 hilos por la nariz y 2 quedan por boca,
tratamiento45
Tratamiento
  • Se tracciona los hilos que se obtuvieron por las fosas nasales (con la participación de un ayudante)
  • Se procede a la colocar un taponamiento nasal anterior.
  • Se sitúa una torunda frente a la narina y se anudan los 2 cabos de los hilos,
  • Los otros dos cabos que quedaron por boca se fijan a la mejilla con esparadrapo
tratamiento46
Tratamiento
  • Tanto el taponamiento anterior como el posterior se asocian a riesgos:
tratamiento47
Tratamiento
  • Otros:
    • Ligaduras arteriales.
    • Embolización
    • Endoscopia –cauterización
    • Dermoseptoplastia
    • Catéter balón
tratamiento48
Tratamiento
  • Aquella epistaxis que no responde a manejo conservador
    • Se denominan epistaxis intratable
    • El manejo se utilizan métodos terapéuticosmás complejos, que incluyen:
      • la ligadura transantral de la arteria maxilar interna,
      • ligadura arterial de las etmoidales anterior y/o posterior
      • ligadura de arteria esfenopalatina o arteria carótida externa