« La communication est la matrice sociale de la psychiatrie »

1. « La communication est la matrice sociale de la psychiatrie » (Gregory Bateson)

2. Une logique des troubles mentaux- Le diagnostic opératoire systémique et stratégique -

3. Les tentatives de solution revisitées L’importance des réactions émotionnelles Découverte des réactions « subies » ou « spontanées » Passage de la notion de « vision du monde » à celle de « perception – réaction »

4. Les boucles de « perception – réaction » Si c’est la façon dont la personne perçoit le problème qui détermine ses réactions, alors il est intéressant de savoir comment on peut modifier cette perception, donc la réaction

5. La perception, interface entre l’individu et son milieu

6. Eléments qui affectent l’expérience de perception - réaction 1. Les comportements et les interactions 2. Les patterns de conduite acquis (le « caractère » de la personne au sens batesonien du terme) 3. Les émotions. Elles : - focalisent l’attention, limitant ainsi le champ perceptif - peuvent bloquer la pensée rationnelle - préparent à l’action - entraînent des changements dans l’expression (faciale, posturale, vocale…) - déclenchent une évaluation cognitive, la recherche d’un « sens »

7. (suite) 4. Les réactions physiologiques 5. Les buts et les attentes 6. Les processus cognitifs « Ce qu’on ne comprend pas nous a capturé » (Richard Moss) 7. L’activité cérébrale spontanée et l’imagination

8. Les aspects systémiques des tentatives de solution La dynamique relationnelle (ex: double contrainte, relations symétriques ou complémentaires) L’expression sociale des tentatives de solution Les tentatives de solution de l’entourage

9. Le « problème » c’est donc… … le système formé par l’ensemble des tentatives de solution des différentes personnes impliquées dans sa résolution

10. L’ensemble dynamique de toutes les boucles de perception - réaction… … contribuent à l’homéostasie du système, à son « équilibre non désirable » (Ashby) et s’impliquent mutuellement

11. La « logique », c’est : Uneméthode par laquelle l’homme applique ses connaissances – conscientes ou non - pour résoudre un problème ou pour atteindre un objectif donné.

12. La structure logique des interactions dysfonctionnelles Les patients appliquent différentes « logiques » dans leur recherche de solution, des logiques non adéquates (puisqu’elles ne leur permettent pas de trouver la solution) mais des logiques qui caractérisent leur approche du problème.

13. En partant des « tâches », on découvre… 3 grands types de logiques de tentatives de solution: 1. Eviter, se replier, renoncer (logique contradictoire) 2. Contrôler, anticiper (logique paradoxale) 3. Définir une ligne de conduite sur base d’une prémisse « fausse » et anxiogène (logique de la « croyance »)

14. Chaque type de logique requiert un type d’intervention spécifique

15. Les tentatives de solution fondées sur l’évitement, le repli, le renoncement Principe: mettre un terme à la réaction émotionnelle par une réaction globale de retrait immédiat. Cette solution de repli crée un nouvel équilibre très précaire et dysfonctionnel au sens où il augmente l’incapacité à un niveau plus global. (Logique contradictoire)

16. Principes de l’intervention: Faire apparaître le lien entre les 2 « moments »: le soulagement immédiat hypothèque la résolution générale du problème Encourager l’affrontement (direct ou progressif)

17. Types d’évitement Evitement physique Eviter toute situation anxiogène Cacher un défaut, une faiblesse Evitement par attention sélective Échapper à des pensées, à des souvenirs Nier des informations ou des émotions Recours à une solution de substitution Les rituels Le recours à une substance Les délires Abandonner, céder… Céder à des demandes excessives Renoncer à se battre, abandonner

18. Les tentatives de solution fondées sur le contrôle, l’anticipation(Logique paradoxale) Principe: Le patient veut contrôler, exercer une action volontaire, sur un phénomène par nature incontrôlable : le futur, les réactions spontanées, les sensations, le désir, les émotions, les réactions des autres…

19. Principes de l’intervention: 1. Recadrages faisant « ressentir » l’effet des paradoxes 2. Techniques contre paradoxales diverses (prescription du symptôme, interdiction de l’objectif…)

20. Types de contrôle Contrôle par l’action Contrôler sa voix, son écriture, son apparence… Faire ou dire « ce qu’il faut » Contrôle par la pensée Contrôler des pensées Contrôler son corps Provoquer des désirs, des envies Lutter contre des émotions ou des sensations Contrôler ses réactions physiologiques

21. Les tentatives de solution pour confirmer une prémisse « fausse » (logique de la croyance) Principe: problématiques liées à une « pensée dominante », à une croyance qui devient un « postulat ». Le pattern de perception – réaction est structuré par une idée rigide associée à une émotion (colère, peur, douleur…) souvent intense, et entraine un processus de prophétie auto-réalisatrice.

22. Principes de l’intervention 1. Faire baisser l’intensité émotionnelle 2. Accepter et utiliser la croyance pour orienter le patient vers la recherche active de « distinctions » 3. Faire envisager d’autres points de vue (« comme si », par ex.)

23. Types de « croyances » Pensées infondées à propos de soi-même Un défaut (physique ou psychologique) Une maladie Pensées infondées à propos des autres Devoir se défendre d’un « ennemi » Jalousie morbide Pensées infondées à propos du monde en général Idéologies rigides

24. Les composantes sociales des tentatives de solution Notre position « systémique opératoire » : qui s’implique dans la recherche d’une solution et comment? 1. Les manifestations relationnelles des problèmes (les interactions induites par les patients) 2. Les tentatives de solution quand le problème concerne quelqu’un d’autre : mari ou femme, enfant, collègue … (les interactions induites par l’entourage)

25. L’expression relationnelle des problèmes La demande d’aide et la délégation 2. La demande de réassurance 3. Le partage social des émotions 4. La confrontation des idées 5. L’évitement social

26. Les tentatives de solution quand le problème concerne quelqu’un d’autre Rassurer Proposer des solutions Encourager, remonter le moral d’un déprimé Protéger, excuser, tolérer Ne pas réguler Se montrer agressif ou violent

27. (suite) Culpabiliser, faire honte Proposer des solutions rationnelles à des comportements ou des discours irrationnels Interdire, corriger Envoyer des messages contradictoires  - simultanés - consécutifs

28. La cohérence interne de l’équilibre dysfonctionnel= le « fonctionnement du problème » Les grands types de tentatives de solution que nous venons d’énumérer forment des patterns révélant diverses composantes entremêlées : des conduites volontaires ou involontaires (contrôle, évitement, recherche active d’informations spécifiques…), - une composante émotionnelle (accompagnée d’une focalisation plus ou moins importante de l’attention sur certains éléments de contexte), une composante cognitive (croyances, attribution causale du problème…), une composante corporelle et physiologique, une configuration relationnelle et une dynamique interactionnelle.

29. Il s’agit d’une réaction « globale » qui renvoie à un sentiment général de notre capacité à affronter notre milieu: - confiance en soi, estime de soi, sentiment de sa propre « valeur » en tant qu’individu au sein de la communauté… - interprétation cognitive, réflexive de la réalité, l’histoire du problème, elle-même inscrite dans une histoire personnelle telle qu’elle est ressentie par le patient)

30. Reformulation générale Le thérapeute va transformer cette histoire, grâce au questionnement stratégique, en une autre histoire s’appuyant sur les mêmes éléments mais offrant cette fois des moyens concrets et accessibles de la terminer à la satisfaction du patient.

31. Critères d’une reformulation - Même réécrite autrement, le patient doit pouvoir se l’approprier ; - Reprendre les différentes composantes sur lesquelles portera l’intervention, en particulier les tentatives de solution, les émotions dominantes, les objectifs du travail, les éléments porteurs de la réalité du patient. - Sembler logique et cohérente, être décrite sous une forme opérationnelle et promettre un changement favorable, implicitement ou explicitement ; - Eveiller l’intérêt du patient et le motiver à suivre les consignes qui lui permettront d’aller vers un changement favorable ; - Elle servira de référence générale aux différentes étapes stratégiques qui doivent conduire à une résolution du problème, notamment à l’étape de consolidation du changement.

32. Guide pour l’intervention Cartographier le « potentiel relationnel » de la situation 2. Déterminer la dynamique de l’ « équilibre dysfonctionnel » 3. Faire émerger les objectifs et les indicateurs opérationnels du changement. 4. Elaborer une stratégie thérapeutique (d’intervention) opératoire et évolutive 5. Consolider les changements de façon à pérenniser les acquis de l’intervention

33. Cartographier le « potentiel relationnel » de la situation - Qui manifeste les difficultés ? (Le problème ou les symptômes) - Qui est impliqué par le problème ? En quoi ce problème le concerne-t-il ? - Qui est actif dans sa régulation ou impliqué dans la recherche d’une solution ? - Qui est prêt à se mobiliser pour faire évoluer la situation ? (résistances éventuelles)

34. Déterminer la dynamique de l’ « équilibre dysfonctionnel » - Les circonstances d’apparition du problème (Qui, quoi, où, avec qui, depuis combien de temps, à quelle fréquence… ?) - Les boucles interactionnelles des tentatives de solution. - La logique circulaire de persistance du problème (l’équilibre dysfonctionnel) et les diverses logiques des tentatives de solution. - Les freins (résistances) au changement.

35. Faire émerger les objectifs et les indicateurs opérationnels du changement.

36. Elaborer une stratégie thérapeutique (d’intervention) opératoire et évolutive (auto correctrice) aux niveaux : - individuel (relation de soi à soi) - relationnel (relation aux autres) - global (relation au monde)

37. Consolider les changements de façon à pérenniser les acquis de l’intervention - Techniques plus intégrées à la vie quotidienne - Echanges sur un mode de plus en plus rationnel (« explication » des techniques utilisées)

38. Bon travail à tous • Le DOSS décompose les étiquettes psychiatriques en problèmes à traiter. • Ces problèmes sont liés à des tentatives de solution qui empêchent la régulation des interactions entre le patient et lui-même, les autres, le monde. • Le repérage des diverses logiques utilisées par le patient et son entourage pour résoudre le problème permet de planifier les interventions stratégiques de façon à déstabiliser, par des actions conjuguées sur les diverses logiques, l’équilibre global du système dysfonctionnel.