1 / 29

Sec.de Estado da Saúde

Sec.de Estado da Saúde. QUIMIOPROFILAXIA : É necessário expandir as indicações?. Fiuza de Melo. Reduzir as fontes de infecção (sintomáticos respiratórios - bacilíferos). Reduzir o número de casos (declínio da prevalência). Reduzir a morbimortalidade (óbitos - agravos - seqüelas).

phila
Download Presentation

Sec.de Estado da Saúde

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sec.de Estado da Saúde QUIMIOPROFILAXIA: É necessário expandir as indicações? Fiuza de Melo

  2. Reduzir as fontes de infecção (sintomáticos respiratórios - bacilíferos) Reduzir o número de casos (declínio da prevalência) Reduzir a morbimortalidade (óbitos - agravos - seqüelas) Objetivos do controle da tuberculose

  3. NÃO-INFECTADOS Vacinação BCG INFECTADOS Quimioprofilaxia NÃO-BACILÍFEROS BACILÍFEROS Diagnóstico Tratamento CURA / MORTE Ações de controle da tuberculose

  4. QUIMIOPROFILAXIA: É a administração de drogas capazes de prevenir a infecção ou de impedir que o indivíduo infectado adoeça • RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA: • Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la • O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo • O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência • INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950) • Comprovada por vários ensaios experimentais

  5. ENSAIOSEXPERIMENTAIS USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326 % de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1 Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88 USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6 19 anos depois, proteção ainda presente * Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93 ** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119 Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram Hsu, JAMA, 1974;229

  6. QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA Administração de isoniazida a uma pessoa não infectada, com a finalidade de prevenir a infecção (quimioprofilaxia propriamente dita) QUIMIOPROFILAXIA PÓS-PRIMÁRIA Administração de isoniazida em pessoa já infectada, sem sinais de doença, para prevenir a evolução da infecção à doença (também chamada monoterapia da infecção)

  7. QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES • Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses • Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos • Adesão – vários estudos indicam baixa adesão • Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa • Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático

  8. Crianças infectadas pelo M.tuberculosis, sem sinais • de doença ativa: • Recém-nascidos - Quimioprofilaxia primária • Menores de 15 anos, não vacinados e contato • de bacilífero, reatores à tuberculínica (>10mm) • Obs.: Contato recente com prova tuberculina (-), • repetir após 40 a 60 dias. Se positiva indica-se • quimioprofilaxia, se negativa vacinar com BCG • INH VO – 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg) por 6m INDICAÇÕES ESQUEMA Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) I

  9. Adultos, afastada doença ativa pela baciloscopia e RX: C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais D) População indígena, reatores fortes, independente da idade ou estado vacinal E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TB após criteriosa avaliação médica F) Reatores fortes e com condições clínicas de alto risco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica,tratamento imunossupressor e portadores de lesões inativas no RX de tórax, sem tratamento anterior INDICAÇÕES Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II

  10. Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) III • G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV (+) • Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB • Com radiografia de tórax normal • 1) PPD >5mm • 2) Contato intradomiciliar ou institucional • 3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior • comprovado, não submetido a tratamento ou • quimioprofilaxia na ocasião • B) Com radiografia de tórax anormal • Com lesões residuais de TB sem tratamento anterior • (afastada a TB ativa por escarros e RX anteriores), • independente do resultado do PPD INDICAÇÕES

  11. Leitura: no sentido transversal Aplicar no braço E (elevação rugosa) Teste Tuberculínico – Rotina

  12. Bacilos cozidos e acetilados PPD-S ACETILAÇÃO Bacilos cozidos OT-Old tuberculin Antígenos tuberculínicos: evolução do conhecimento Bacilos in natura BCG Teste

  13. Diagnóstico gênico ESAT-6 PPD tratado quimicamente ACETILAÇÃO PPD RT23 PPD-CT68 Antígenos tuberculínicos: evolução do conhecimento PPD-S

  14. Teste tuberculínico na tuberculose TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum ANTÍGENOS USADOS: Old-tuberculin, BCG-Teste, PPD (S e RT23) RESULTADOS (Enduração – Rt23): 0 - 4mm = Não reator (não infectado, anérgico ou com hipersensibilidade reduzida) 5 - 9mm = Reator fraco (infectado pelo BK ou MNT, vacinado com BCG, HIV+) > 10mm = Reator forte (infectado, doente ou não, vacinado com BCG nos últimos 2 anos)

  15. Teste tuberculínico na tuberculose FALSO POSITIVOS: Infecções MNT (reação fraca) BCG semelhante a infecção natural. FALSO NEGATIVOS: Ag inadequados e mal conservados. Fase pré-tuberculínica. Erros de técnica. Fase grave da doença. Situações de imunodeficiência. FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memória imunológica retardada - 18 a 23% no país) VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)

  16. Tamanho da enduração (em mm) Resposta “booster” ou reação anamnéstica ou nova infecção Queda da imunidade Estímulo do LTm Aumento de CD4 20 Infecção ou Vacinação 15 10 5 0 Senescência Novo PPD PPD Fase pré - tuberculínica (3 a 4 semanas) Curva da infecção natural Curva da infecção com diminuição da resposta ou da vacinação BCG Evolução da hipersensibilidade na TB

  17. 120 - 100 - 80 - 60 - 40 - 20 - 0 REATOR FORTE REATOR FRACO No .de pessoas testadas 05 10 15 20 25 Tamanho da enduração Modelo de curva bimodal do teste tuberculínico típica das regiões com alta incidência de MNT

  18. Infecção natural Infecção por MNT Tamanho médio da enduração 7 a 9 semanas PPD repetido PPD inicial BCG Modelo de Ten Dan para identificar a presença de MNTs em uma determinada região

  19. Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998 TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO COMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO

  20. TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS X NOVAS TÉCNICAS SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE

  21. X Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA), comparando PPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-) PPD(+). O autor acha que no momento há necessidade de mais estudos podendo o GI ser usado em grupos de riscos. Congresso da SBPT, Brasília - 2008

  22. Alta incidência Alta incidência Média incidência (+) focos (-) infecção (+) infecção (-) focos (+/-) focos (+/-) infecção Vacinação BCG + Quimioprofilaxia Vacinação BCG Quimioprofilaxia BALANÇO DA MOLÉSTIA

  23. Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-oeste Belém = 27% Manaus = 20% Salvador = 20% Florianópolis = 2% Rio de Janeiro = 16% Goiânia = 7% Prevalência da infecção em escolares nas Capitais do Brasil, 1970 Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973 Média nacional do risco de infecção = 1,5%

  24. INFECTADOS RISCO DE INFECÇÃO Infectados/expostos na população 1970 RI = 1,5% 2000 RI = 0,8% Redução anual 2,5 a 3% Indicadores epidemiológicos da tuberculose

  25. Novos infectados Infecção exógena Antigos infectados Reativação endógena São Paulo (1) 33 % 67 % Rio de Janeiro (2) 23% 77 % Porto Alegre (2) 37 % 63 % Araraquara (3) 29 % 71 % • Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4 • Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151 • Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004 Estudos de epidemiologia molecular no Brasil 30% 70%

  26. TB-Notificada (incidência) 85.000 casos TB-Estimada (prevalência) 110.000 casos TB-Oculta (15.000) TB-Infecção 50.000.000 pessoas QUIMIOPROFILAXIA AMPLA? Outro problema da tuberculose no Brasil

  27. PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS • NORMAS BRASILEIRAS • Teste tuberculínico para os contatos de focos (+) • Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter indicação de profilaxia • Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso apresentem conversão, fazer quimioprofilaxia • Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco • Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de experiências pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados

  28. ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF Dra. Denise Rodrigues e colbs. OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD >5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas celulares nos adoecidos A proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível. Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de 14 anos. As cepas dos focos são guardadas para comparar com os que Adoecerem.

  29. Muito obrigado pela atenção! “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” fernandofiuza@terra.com.br Instituto Clemente Ferreira - SP

More Related