Psykopatologi og psykiatrisk diagnostik et genopfriskningskursus

1. Psykopatologi og psykiatrisk diagnostik � et genopfriskningskursus Christian Fr�kj�r Thomsen Speciall�ge i psykiatri

2. Grove sk�n Ca. 1 million danskere har psykisk lidelse (10 % �major� og 90 % �minor�) Halvdelen behandles prim�rt af praktiserende l�ge Psykiatri udg�r 25% af konsultationer i almen praksis Konklusion: Godt at holde sig opdateret (p� baggrund af forskellige kilder)

3. Simpel komorbiditet

4. Kompleks komorbiditet

5. Forskning viser At sekventiel behandling af psykiatrisk komorbiditet er ineffektiv Sygdommene skal behandles samlet og integreret Dette kr�ver kendskab til de enkelte psykiske lidelser og deres behandling

6. M�l Gennemgang af psykiater �slang� Gennemgang af den nye psykiatrilov Hurtig gennemgang af s� mange psykiatriske sygdomme, vi kan n� (vi n�r ikke alle slides!!) V�gt p� diagnostik og psykopatologi Kort om �rsag og behandling Selvmordsvurdering og -intervention

7. Psykiatria major ~ psykotiske lidelser: Skizofreni Paranoid psykose Akut psykose, delir Bipolar affektiv lidelse

8. Psykiatria minor ~ ikke-psykotiske lidelser Angst Depression (unipolar) Misbrug Spiseforstyrrelse Personlighedsforstyrrelse

9. �Minor� og �Major� er sludder Ikke-psykotiske lidelser kan have lige s� h�j d�delighed som psykotiske (alkoholafh�ngighed, anoreksi) Ikke-psykotiske lidelser kan have lige s� d�rlig livskvalitet (depression, agorafobi)

10. Hvad er neurose? Svarer til hvad vi i dag kalder angstlidelser (agorafobi, panikangst, social angst, hypokondri, OCD osv.) samt depression

11. �Nerver� � �Nervesammenbrud� Upr�cis term, der f�r i tiden blev brugt om tilstande, vi i dag vil diagnosticere som angstlidelser

12. Hvad er gr�nsepsykose? Gammeldags og upr�cist udtryk Svarer til sv�re grader af personlighedsforstyrrelser, fx borderline F�r i tiden troede man, at disse tilstande befandt sig �p� gr�nsen� til psykose, men det er der ikke bel�g for

13. Hvad er psykose? Moderne definition: Tilstedev�relse af hallucinationer og/eller vrangforestillinger (�ldre definition: Defekt realitetstestning) Juridisk synonymt med �sindssyg�

14. Hallucinationer H�relsen (akut psykose, skizofreni) F�lesansen (kokain, skizofreni) Synet (delir, skizofreni) Lugt (hjernetumor, skizofreni) Smag (depression, skizofreni)

15. Vrangforestillinger Forf�lgelse �Alle mennesker er ude p� at dr�be mig� Selvhenf�rende �Nyhedsopl�seren i TV taler direkte henvendt til mig� Storhed �Jeg er s�ster til dronningen� Depressiv �Det er min skyld, at det regner� Legemlig �Mine tarme er r�dnede� Bizar �Jeg har v�ret �rred p� bunden af �resund i 7 milliarder �r�

16. Hallucination ?ledsagende vrangforestilling Hallucination: Prikken i huden ? �som om�: Det er, som om nogen sender str�ler ind i mig ? Vrangforestilling: Naboen sender str�ler ind i mig

17. Paranoid logik Hvis vinduet st�r �bent, s� beviser det, at min kone har haft en elsker � han er flygtet den vej ud. Hvis vinduet er lukket, s� beviser det ogs�, at min kone har haft en elsker � de skal ikke tro, at de kan narre mig s� let!

18. Ny psykiatrilov fra 1.1.2007 Navn: �Bekendtg�relse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien� Erstatter den gamle lov fra 1989 Adskillige �ndringer i retning af st�rre patientsikkerhed og mere administration og bureaukrati

19. Tvang Nye psykiatrilov: Foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke (gamle definition: Foranstaltninger, som patienten mods�tter sig)

20. Tvangsindl�ggelse Patienten skal v�re sindssyg (=psykotisk) eller i en tilstand, der ganske m� ligestilles hermed OG �n af f�lgende: Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afg�rende bedring af tilstanden ellers vil blive v�sentlig forringet P�g�ldende frembyder en n�rliggende og v�sentlig fare for sig selv eller andre

21. Procedure �De n�rmeste� har pligt til at tilkalde en l�ge Hvis de ikke g�r dette, p�hviler det politiet at tilkalde en l�ge L�gen m� ikke v�re inhabil eller ansat p� den psykiatriske afdeling eller det psykiatriske sygehus, hvortil indl�ggelse finder sted P� baggrund af unders�gelse og modtagne oplysninger sk�nner l�gen, om indl�ggelse p� psykiatrisk afdeling er n�dvendig Mods�tter patienten sig indl�ggelse, afg�r l�gen, om tvangsindl�ggelse er p�kr�vet L�gen udf�rdiger erkl�ring herom Politiet iv�rks�tter tvangsindl�ggelsen Indl�ggende l�ge skal �s� vidt muligt� v�re til stede, indtil politiet forlader stedet sammen med den, der skal tvangsindl�gges Gul tvang: Patienten skal modtages �snarest muligt� (og indenfor 7 dage) R�d tvang: Patienten skal modtages straks (og indenfor 24 timer)

22. Tvangstilbageholdelse Patienten forlanger sig udskrevet Betingelserne for tvangsindl�ggelse er til stede �Overl�gen� skal �snarest muligt� og inden 24 timer meddele patienten om han kan udskrives eller tvangstilbageholdelse skal ske (Ved udskrivnings�nske inden for f�rste d�gn efter tvangsindl�ggelse er fristen 48 timer regnet fra tvangsindl�ggelsen)

23. Tilbagef�rsel Hvis en tvangsindlagt eller �tilbageholdt person forlader psykiatrisk afdeling, kan overl�gen beslutte tilbagef�rsel med politiets bistand i op til 1 uge efter udeblivelsen er konstateret G�lder dog ikke, hvis patienten har f�et tilladelse til udgang med mere end tre overnatninger

24. Tvangsbehandling 1 Besluttes af overl�gen M� kun anvendes over for personer, der opfylder kriterier for tvangstilbageholdelse Kun patienter indlagt p� psykiatrisk afdeling m� tvangsbehandles Kun afpr�vede l�gemidler i s�dvanlig dosering Tvangsbehandling med ECT: Hvis patienten befinder sig i en �livstruende tilstand� Tvangsbehandling af somatisk sygdom, hvis den uds�tter patientens helbred for �v�sentlig fare� Ved udstationering p� somatisk afdeling skal tvangsindl�ggelse formelt have fundet sted

25. Tvangsbehandling 2 Klage har ops�ttende virkning, med mindre der er �v�sentlig fare� for patientens (eller andres) liv eller helbred Patientklagen�vnet skal tage stilling inden 7 hverdage efter klagens modtagelse Hos en �meget urolig patient� kan l�gen beslutte at give �et beroligende middel� med tvang (ikke defineret som tvangsbehandling)

26. Tvangsfiksering Fiksering (? fast vagt, kan bruges over for alle patienter - ogs� ikke-psykotiske og frivilligt indlagte) B�lte (sygeplejerske, l�ge) H�nd- og fodremme, handsker (overl�ge) M� anvendes for at afv�rge N�rliggende fare for sig selv eller andre Grov forulempen af medpatienter H�rv�rk af ikke ubetydeligt omfang

27. Fysisk magt, fastholden For frihedsber�vede patienter: Sikre fortsat tilstedev�relse i afdelingen Sikre tvangsbehandling For alle patienter: Ved akut behov for beroligende medicin Ved overf�rsel til andet opholdssted af patient, der forulemper medpatienter

28. Personlige alarm- og pejlesystemer og s�rlige d�rl�se Dement Betydelig risiko for skade p� sig selv eller andre, hvis patienten forlader afdelingen Beslutning om s�rlige d�rl�se skal straks meddeles alle patienter p� afdelingen og snarest godkendes af overl�gen

29. Andre tvangsformer Beskyttelsesfiksering (for at hindre, at patienten utilsigtet uds�tter sig selv for v�sentlig fare, ? vagt, ? h�rdt b�lte, remme osv.) Afl�sning af patientstuer (kun Sikringsafdelingen p� Sygehus Vestsj�lland) Afl�sning af d�re i afdelingen Personlig sk�rmning (et eller flere personalemedlemmer befinder sig konstant i umiddelbar n�rhed af patienten) Personlig hygiejne under anvendelse af tvang (overl�gen)

30. Visitering Overl�gens beslutning ved begrundet mistanke om medikamenter, rusmidler eller farlige genstande. Patienten b�r v�re til stede. Post Stue Ejendele Kropsvisitation (ikke hulrum)

31. Tvangsprotokol og efterpr�velse Alle former for tvang �skal tilf�res afdelingens tvangsprotokol med angivelse af indgrebets n�rmere indhold og begrundelse� Overl�gen skal efterpr�ve tvang 3, 10, 20 og 30 dage efter iv�rks�ttelsen, herefter hver 4. uge Tvangsfiksering skal efterpr�ves x4/d�gn Tvangsfiksering >48 timer skal efterpr�ves af uvildig speciall�ge i voksen- eller b�rnepsykiatri. - Ved uenighed bestemmer behandlende l�ge.

32. Patientr�dgiver Der beskikkes en patientr�dgiver efter alle former for tvang (undtaget sk�rmning < 24 timer) Patienten kan anmode om anden r�dgiver F�rste bes�g skal afl�gges inden 24 timer Fri og uhindret personlig, skriftlig og telefonisk forbindelse med patienten Bortfalder, n�r tvang oph�rer

33. F�r tvang Inden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftlig om den p�t�nkte tvang, dens n�rmere indhold, baggrund og form�l Ved tvangsfiksering og anvendelse af fysisk magt kan underretningen dog i s�rlig hastende tilf�lde gives efterf�lgende

34. Klagevejledning Ved enhver tvang skal patienten vejledes om adgangen til at p�klage indgrebet En klage har ikke ops�ttende virkning (undtagen ved tvangsbehandling, hvis liv og helbred ikke st�r p� spil)

35. Det psykiatriske patientklagen�vn Neds�ttes af statsforvaltningen 3 medlemmer: Formanden - direkt�ren eller en bemyndiget ansat ved statsforvaltningen Medlem udpeget af DADL Medlem udpeget af De Samvirkende Invalideorganisationer N�vnets afg�relser kan p�klages til Sundhedsv�senets Patientklagen�vn eller indbringes for retten i henhold til retsplejelovens �43a

36. Efter tvang Overl�gen skal sikre, at patienten tilbydes en eller flere samtaler efter tvang Samtalerne gennemf�res efter en struktureret skabelon, hvor 6 punkter d�kkes Udf�res af en �kvalificeret sundhedsperson� Skal finde sted snarest efter tvangens oph�r Referat skal journalf�res

37. 6 punkter Patientens oplevelse Patientens opfattelse af �rsag og form�l Patientens vurdering af, hvordan tvang eventuelt kunne have v�ret undg�et Patientens forslag til, hvordan tvang i fremtiden kan undg�s Personalets opfattelse af �rsag og form�l Ved tvangsmedicin: Virkning og bivirkninger

38. Sikringsanstalten Ekstraordin�rt farlige personer, som er sindssyge, og vedvarende uds�tter andres liv eller legeme for alvorlig og overh�ngende fare, skal anbringes i Sikringsafdelingen under Psykiatrisk Center, Sygehus Vestsj�lland Justitsministeren beslutter og oph�ver anbringelse

39. Udskrivningsaftale Overl�gen har ansvaret for, at der indg�s en udskrivningsaftale for patienter, der m� antages ikke at s�ge n�dvendig behandling eller sociale tilbud efter udskrivelsen Aftalen indg�s mellem patienten, psykiatrisk afdeling, privatpraktiserende sundhedspersoner, myndigheder m.fl.

40. Koordinationsplan Hvis patienten ikke vil medvirke til en udskrivningsaftale, har overl�gen ansvaret for en koordinationsplan mellem psykiatrisk afdeling, relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. Personlige oplysninger m� om n�dvendigt videregives begge veje

41. Klassifikationer ICD-10 st�r for: International Classification of Diseases 10. udgave Udgivet af WHO (World Health Organization) og bruges i hele verden. DSM-IV st�r for: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) Udgivet i USA af den amerikanske psykiaterforening

42. Organiske lidelser (F00-09) Demens (80.000 danskere) Alzheimers (60 %) Vaskul�r (20 %) Sekund�r til andre lidelser Delir Organisk kognitiv forstyrrelse af lettere grad, posttraumatisk hjernesyndrom

43. Bevidsthedsintensitet Hypervigilant (meget v�gen) V�gen Somnolent (falder hen) Sopor (kan kortvarigt v�kkes) Koma (dybt bevidstl�s)

44. Bevidshedsklarhed Bevidsthedsuklar = Plumret (~delir) Nedsat opm�rksomhed Nedsat opfattelse af omverdenen Desorienteret Eventuelt hallucineret, suggestibel Bevidsthedsp�virket (alkohol, stoffer) Bevidsthedsspaltning (sj�lden)

45. Orientering Allopsykisk Tid Sted Autopsykisk Egne data

46. Hukommelse Korttids (minutter) Langtids for nyere data (dage, uger) Langtids for �ldre data (m�neder, �r)

47. Tests ved demens Verbal sportest (1-A, 2-B indtil 13-M) Tid i sekunder Antal fejl MMSE (Mini Mental State Examination)

48. MMSE - Mini Mental State Examination (max 30 point) Ugedag (1) Dato (1) M�ned (1) �r (1) �rstid (1) Landsdel (1) By (1) Gade (1) Bygningens navn (1) Land (1) Umiddelbar genkaldelse af navne for 3 genstande (3) Opm�rksomhed, koncentration, fx 100-7 testen (5) Korttidshukommelse for 3 navne (3) Ordfinding: Blyant (1) Ordfinding: Ur (1) Ordremse-gentagelse (fx �ingen hvis�er, og�er eller men�er�) (1) Praxi, 3 led, mundtlig instruktion (fx �tag et stykke papir med h�jre h�nd, fold det, l�g det p� gulvet�) (3) Praxi, skriftlig instruktion (fx �LUK �JNENE�) (1) Grafi, fuldst�ndig s�tning (meningsfuld s�tning med substantiv og verbum) (1) Grafi, figurkopiering (overkrydsende femkanter, der afgr�nser en rhombe) (1)

49. Andre unders�gelser Neurologisk Almen medicinsk Psykiatrisk Neuropsykologisk Billeddiagnostik (Thorax, CT/MR) Doppler af halskar Lumbalpunktur EKG og blodpr�ver Neurooftalmologi og -otologi

50. Hukommelse Korttidshukommelse Gentag 3 almindelige navneord nu og efter 10 minutter Langtidshukommelse for nyere data Sp�rg til begivenheder der ligger dage/uger tilbage Langtidshukommelse for �ldre data Sp�rg til �ldre begivenheder (m�neder/�r)

51. Sproget Ben�vn dele af det t�j, jeg har p� (genkaldelse) N�vn s� mange ord du kan, der begynder med �s�, i det n�ste minut N�vn s� mange dyr du kan i det n�ste minut (ordmobilisering)

52. Praksis Patienten skal vise en handling med begge h�nder Fx: �Vis, hvordan man sk�rer en skive af et br�d�

53. Visuo-spatielle f�rdigheder Tegn en urskive Inds�t klokkesl�t fra 1 til 12 Tegn viserne, s� klokken er 25 minutter i 11 (meget anvendelig som screening)

54. R�sonnement Ligheder �Hvad er f�lles for en banan og et �ble?� Forskelle �Hvad er forskellen mellem en kanal og en flod?�

55. Abstraktion Ordsprogsfortolkning Hvad betyder det, at �man skal ikke kaste med sten, n�r man selv bor i et glashus�? God abstraktion: �Man ikke skal kritisere andre, hvis man selv har fejl� D�rlig abstraktion: �S� g�r det jo i stykker� (konkret t�nkning)

56. Regnef�rdighed 100 minus 7 testen Forts�t til 65

57. Koncentration, opm�rksomhed Vurderes ved evnen til at ombytte kendte r�kkef�lger N�vn m�nederne bagfra N�vn ugedagene bagfra Stav ordet �penge� bagfra

58. 5 A-er Afasi (forstyrret sprog) Flydende: nedsat talehastighed, ordene st�des frem Ikke-flydende: Parafasier (forkerte ord) men normal eller forceret hastighed Global Agrafi (forstyrret skrift) Alexi (forstyrret l�sning) Agnosi (forstyrret genkendelse) Apraxi (forstyrret handling)

59. Demens Sv�kkelse af korttidshukommelsen samt andre kognitive funktioner Mild: P�virker daglige aktiviteter (MMSE 20-30) Moderat: Kan ikke klare sig uden hj�lp (MMSE 10-20) Sv�r: Konstant pleje og overv�gning n�dvendig (MMSE 0-10) Bevidsthedsklar Mindst 1 af f�lgende: Emotionel inkontinens eller labilitet Irritabilitet Apati Forgrovet adf�rd Varighed = 6 m�neder

60. Tidlige tegn Snigende debut Sygdomserkendelse i begyndelsen Skiver sedler Persevererer �Head turning� sign P�r�rendeinformation!

61. �rsager til demens Degenerative Cerebrovaskul�re Neuroinfekti�se Rumopfyldende processer, hydrocefalus Toksiske Endokrinologiske Kranietraumer Andre

62. Alzheimers demens 60 % af alle demensformer (50.000 i DK) �ges eksponentielt: 7% > 65 �r 25 % > 85 �r Amyloidaflejringer i cortex Langsom, j�vn progression Kolinesteraseh�mmere og glutamatantagonister forsinker forl�bet

63. Vaskul�r demens 20 % af demensformer (16.000 i DK) Debuterer ofte akut Fluktuerende forl�b Cardiale embolier ? multiinfarkt demens ? kortikale symptomer Evt. neurologiske udfald Behandling af grundlidelsen, kolinesteraseh�mmer?

64. Lewy body demens 10 % af alle demente Fluktuerende forl�b med svingninger i bevidsthedsintensitet og �klarhed Synshallucinationer, vrangforestilllinger Synkoper Parkinsonsymptomer (kortikal variant af Parkinsons sygdom?)

65. Frontotemporal demens (Picks) Debuterer tidligt (middel 55 �r) med f�lelsesm�ssig afblegning Apati, initiativl�shed uh�mmet, forgrovet social adf�rd Normal hukommelse i begyndelsen Persevereren, ekkolali Senere afasi og sv�r demens

66. Andre typer demens Degenerative Huntingtons chorea Parkinsons sygdom Infekti�se AIDS Creutzfeldt-Jakobs sygdom �Sygdomme klassificeret andetsteds� Wernickes encefalopati/Korsakoffs psykose

67. Differentialdiagnoser Depression � �pseudodemens� Svinder ved antidepressiv behandling Delir Begynder akut Fluktuerende og dramatisk forl�b S�vnl�shed Kort varighed Livlig tankevirksomhed Demens af potentielt reversible �rsager

68. Wernickes encefalopati Akut encefalopati med �jenmuskelpareser, nystagmus Ataksi Bevidshedsforstyrrelse Ofte samtidigt delir Skyldes thiaminmangel (vitamin B1), der giver h�morrhagi og nekrose i mesencefalon Forekommer ofte ved alkoholmisbrug, men kan ogs� ses ved fejlern�ring af anden �rsag Behandling: Thiamin 100 mg i.v. akut, herefter peroralt i nogle dage � ikke livslangt! CAVE glucose � �ger behovet for Thiaminpyrofosfat

69. Korsakoffs psykose Demens efter Wernicke Konfabuleren � udfylder erindringslakuner med noget, der �lyder godt� Ofte megalomane vrangforestillinger (�Jeg er professor i 7 sprog�) Persevereren Tilstanden irreversibel

70. Psykiske sygdomme for�rsaget af psykoaktive stoffer (F10-19) �Downers�: Alkohol, opioider, cannabis, benzodiazepiner �Uppers�: Kokain, amfetamin, ecstasy, koffein Hallucinogener: LSD, psilocybin Tobak: nikotin Organiske opl�sningsmidler Blandet misbrug

71. Afh�ngighed? 3 af f�lgende: Trang Kontroltab Abstinenssymptomer Tolerans Dominerende prioritet Bliver ved trods skade

72. Statistik

73. Impulskontrol sygdomme ludomani, kleptomani, trikotillomani OCD spiseforstyrrelser selvskadende adf�rd seksuelle afvigelser �holics� (shopaholics, workaholics osv.)

74. Forskellige grader

75. Alkoholforbrug i Danmark

76. Storforbruger af alkohol Ingen eller milde abstinenssymptomer Oftere kvinde Kortere alkoholproblem (5-10 �r) Som regel i arbejde Flere ressourcer (�konomiske, personlige) Ser ikke sig selv som forskellig fra �almindelige alkoholnydere� Motivationskonflikt: Behandling konkurrerer med andre g�rem�l

77. TilbagefaldHeroin, nikotin, alkohol