肝脓肿 Liver abscess

肝脓肿Liver abscess 沈岩浙江大学医学院附属第一医院

目前肝脓肿的特点 • 抗生素的应用使发病率下降 • 细菌性肝脓肿最常见，阿米巴、结核性、霉菌性肝脓肿下降 • 右肝多见，常为多发性 • 不典型病例增多，易于其他疾病混淆 • 严重并发症病例减少（肝-肺-支气管瘘） • 需手术治疗病例减少

肝脓肿的分类 • 细菌性肝脓肿 (bacterial liver abscess) • 阿米巴性肝脓肿 (amebic liver abscess)

细菌性肝脓肿 ——病因 • 化脓性细菌侵入肝内(Pyogenic liver abscess) • 自身免疫力降低：营养不良、糖尿病、HIV、使用免疫抑制剂等 • 最常见：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌（E.coli , Staphylococcus sp.) • 其他细菌：链球菌、类杆菌（Streptococcus sp, Anaerobes)

细菌性肝脓肿 ——侵入途径 • 经肝动脉侵入肝内 • 经门静脉侵入肝内 • 经胆道逆行侵入肝内 • 经淋巴管侵入肝内 • 直接侵入肝内

经肝动脉侵入肝内 • 多伴有：全身性感染、肺炎、细菌性心内膜炎、痈等 • 多伴有败血症(sepsis)或菌血症(bateremia) • 患者免疫力降低或肝组织抗菌力下降（肝血肿、肝坏死）

经门静脉侵入肝内 • 多伴有：胃肠道感染（如：阑尾炎、结肠炎、憩室炎） • 多见于右肝内

经胆道侵入肝内 • 多伴有：胆道系统感染（如：胆管炎、胆囊炎、ERCP） • 常见肝内多发脓肿(multiplicity)

经淋巴管侵入肝内 • 多伴有：邻近脏器感染（如：膈下脓肿、胆囊炎、胃穿孔） • 肝脓肿多接近邻近脏器感染灶

直接侵入肝内 • 原因：肝脏开放性损伤（枪伤、刺伤、医源性损伤）

肝脓肿 ——病理变化细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿

临床表现 • 症状： • 体征： • 全身症状：寒战、高烧、乏力、厌食、恶心、消瘦、腹泻 • 局部症状：肝区疼痛（可有右肩区痛） • 肝区压痛、肝肿大(hepatomegaly)、肝区叩痛 • 严重时肝区或后背皮肤红肿、右上腹饱满 • 局限性腹膜炎体征 • 少见：黄疸、右呼吸音降低等

辅助检查 • 实验室检查 • 影像学检查 • 血常规：WBC和中性粒细胞、血色素 • 血沉、C-反应蛋白 • 肝功能异常:肝酶 • 穿刺培养：细菌常阳性或找到阿米巴滋养体 • 超声：首选，敏感性50%,(肝内无回声区，或局部弥漫性低回声，后壁回声增强，脓肿外壁光滑或模糊) • CT：敏感性95% • MRI：敏感性97% • X-线检查：患侧膈肌抬高、胸腔积液

肝脓肿的诊断 • 临床表现 • 实验室检查 • 影像学检查 • 鉴别诊断

鉴别诊断 • 阿米巴肝脓肿(amebic liver abscess) • 肝囊肿(liver cyst) • 肝包虫病（hydatidosis) • 肝肿瘤(liver neoplasm) • 其他：FNH、肝腺瘤、炎性假瘤、肝母细胞瘤等

肝脓肿的鉴别诊断 阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿病史阿米巴痢疾史继发于胆道感染等症状起病慢，病程长起病急，全身脓毒症状体征肝大显著肝大不显著脓肿大，单发，右叶多见小，多发脓液巧克力色，无臭，黄白色脓液，阿米巴滋养体（+），细菌（-）细菌（+）血像升高不明显升高明显，核左移血培养阴性常见可阳性粪便检查阿米巴滋养体/包囊可（+）无殊诊断性治疗抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗无效

肝囊肿 平扫期动脉期门脉期静脉期

肝多发囊肿 平扫期动脉期门脉期静脉期

肝血管瘤（CT） 动脉期平扫期静脉期门脉期

肝血管瘤（MRI） T2像动脉期静脉期

肝囊肿合并血管瘤 动脉期平扫期静脉期门脉期

原发性肝癌（CT） 动脉期平扫期静脉期门脉期

原发性肝癌（MRI） T2像动脉期静脉期

继发性（转移性）肝癌（CT） 平扫期动脉期静脉期门脉期

肝脓肿的并发症 • 破溃入邻近脏器 • 脓毒败血症 • 胸腔脓肿、肝支气管瘘、肺脓肿、心包脓肿、腹膜炎、肝胃肠瘘 • 造成其他脏器脓肿：肺、脑、肾等 • 中毒性休克

肝脓肿治疗-1 • 非手术治疗 • 积极治疗原发病 • 应用抗生素 • 支持治疗

非手术治疗 • 适应证 • 适用于大多数肝脓肿：早期、多发、小的 • 抗生素应用 • 先用广谱抗生素，再用敏感抗生素，必要时联合应用 • 支持治疗 • 保证充分能量和营养 • 纠正水、电解质、酸碱平衡 • 纠正贫血 • 免疫治疗

肝脓肿治疗-2 • 穿刺引流 • 适应症：已形成脓液的较大脓肿 • 方法：在B超或CT引导下脓肿穿刺或引流，可反复多次进行

肝脓肿治疗-3 • 手术治疗 • 适应证：非手术治疗无效已破溃入腹腔或胸腔或其他邻近脏器原发病因需手术治疗慢性脓肿致肝组织毁损 • 方法：脓肿切开引流肝部分组织切除腹腔镜下引流或手术切除

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