“SĒKŠANAS” DIAGNOSTIKA, DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA, TERAPIJA

1. “SĒKŠANAS” DIAGNOSTIKA, DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA, TERAPIJA Ineta Grantiņa, ElīnaAleksejeva, LīgaZvirgzde BKUS pulmonoloģijas un alergoloģijasnodaļa

2. “Sēkšana”krūtīs -irspalgaskaņa,svilpjoša (kā vējš pūšot dūmvadā), kas rodas elpceļu sašaurinājuma dēļ

3. DIAGNOSTIKA

4. DIAGNOSTIKA • anamnēze - jānovērtē sēkšanas raksturs, sēkšanu provocējošie faktori, • atopija bērnam un ģimenes anamnēzē, • vai bērns ir pakļauts pasīvajai smēķēšanai • Pārējie izmeklējumi jāveic tikai tajos gadījumos, ja sēkšana ir ārkārtīgi smaga, nepadodas terapijai vai to pavada neparasta, neraksturīga klīniskā simptomātika • Alerģiskās sensibilizācijas testi jāveic visos gadījumos, kad būs nepieciešama ilgtermiņa terapija un novērošana. • Radioloģiskā izmeklēšana. • Visos iespējamajos gadījumos ārstam ir jāapstiprina vecāku ziņojumi par sēkšanu

5. “SĒKŠANAS” DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA • Vīrusi • RSV, • adenovīruss, • rinovīruss, • metapneimovīruss, • gripas

6. Diferenciālā diagnoze(0-3 mēn.) • Bronhopulmonālā displāzija - neiznestiem jaundzimušiem, kuriem bijusi intensīva terapija neonatālā periodā, HOPS, “sēkšanas” epizodes • Iedzimtas balsenes pataloģijas • Trahejas un lielo elpceļu iedzimtās anomālijas

7. Iedzimtasbalsenespataloģijas Elpceļu iedzimtas patoloģijas parasti manifestējas drīz pēc piedzimšanas un biežāk kā stridors nevis čīkstēšana • Balsssaitesparalīze • Inspiratorsstridors • Subglotiskastenoze ( pēcintubācijas) • Balsenesobstrukcija ( cista, audzējs, hemangioma)

8. Iedzimtas trahejas un lielo elpceļu anomālijas Simptomi kā tipiskai “ sēkšanai” • Ciliārā klīrensa pataloģija • Traheomalācija, bronhomalācija • Asinsvadu pataloģija (labais aortas loks) • Traheoesofageālā fistula Dg- CT, fibrobronhoskopija

9. Diferenciālā diagnoze3-12 mēn. • Laringīts • GEAS • CF • Iedzimtās sirdskaites ( Ekg, EHOKS)

10. GEAS “Sēkšana” aspirācijas dēļ elpceļos • sēkšana, • persistējoša žāvas hiperēmija, • klepus pēc ēšanas, atgrūšana, čāpstināšana, bērna barošana guļus stāvoklī, • lielākiem bērniem- sāpes aiz krūšu kaula, nepatīkama garša mutē

11. Diferenciālā diagnoze1-6 gadi • Svešķermeņa aspirācija • Primārā ciliārā diskinēzija (Kartagenera s.)-situs iversus parcialis, bronhektāzes, sinusīti) • Obliterējošais bronhiolīts • Iedzimtās plaušu/ elpceļu anomālijas

12. Svešķermenis • Biežāk pēkšņs sākums uz pilnīgas veselības fona, • Ja aizrīšanās, bez vecāku klātbūtnes – klīnikā neizskaidrojams klepus, temp, recidivējošapneimonija- auskultējot “svilpjoši” trokšņi, vienpusēji, bet kurus grūti lokalizēt ( nav atopijas anamnēzē ne bērnam , ne vecākiem) Th- bronhoskodija ar rigido bronhoskopu

13. Svešķermeņi

14. Tuberkuloze • Jaundzimušiem, iemesls čīkstēšanai krūtīs ir limfmezglu palielināšanās tuberkulozes gadījumā. Ja ir aizdomas: • Mantoux prove un Rtg plaušām, • papildus iespējams veikt kuņģa skalojumu agri no rīta, • bronhoskopiju un brohoalveolāro lavāžu. • T-spot tests

16. BRONHIĀLĀS ASTMAS UZLIESMOJUMS • Astmas uzliesmojums tiek definēts kā BA gaitas klīniska pasliktināšanās, kas var izpausties ar progresējošu elpas trūkumu, klepu, “sēkšanu”, tahipnoju, tahikardiju, elpošanas palīgmuskulatūras iesaistīšanos, cianozi, apziņas traucējumiem, SpO2, PEF samazināšanos. • Šādā gadījumā ir nepieciešama veselības aprūpes speciālista apmeklēšana un nekavējoties jāveic izmaiņas terapijā.

17. Jebkura uzliesmojuma gadījumā jāpārliecinās, ka uzturošā terapija tiek pareizi lietota. • Kaut arī pacientiem ar klīniski kontrolētu astmu ir mazāks uzliesmojumu risks, tomēr tas var būt vienu vai vairākas reizes gadā, īpaši vīrusu infekciju laikā

18. BA uzliesmojuma smaguma pakāpes novērtēšana • Pirms ārstēšanas uzsākšanas vienmēr precīzi jānovērtē astmas simptomi, uzliesmojuma smaguma pakāpe. • Uzmanība jāpievērš gan klīniskajām pazīmēm, gan objektīvajiem izmeklējumiem • Pulss,elpošanas frekvence, sēkšana, apziņas līmenis, palīgmuskulat.iestīšanās

19. BA uzliesmojuma smaguma pakāpes novērtēšana * Nav obligāti (netiek minēts visās vadlīnijās)

20. Indikācijas hospitalizācijai • Vieglas un vidēji smagas pakāpes BA uzliesmojuma gadījumā hospitalizācija nav absolūti nepieciešama (izvērtēt individuāli!) un iespējama ambulatora terapija • Smagas pakāpes BA uzliesmojuma gadījumā ir nepieciešama hospitalizācija un dzīvību apdraudoša uzliesmojuma gadījumā apsverama stacionēšana IT nodaļā • Papildus kritēriji stacionēšanai: • Neefektīva sākotnēja terapija • Neapmierinoši sociālie apstākļi • Pavadoša blakus slimība

21. BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (I) NB! Šķidruma deficīta (p/o vai i/v) un elektrolītu disbalansa korekcija, ja nepieciešams !!!

22. Bērniem ar smagu BA uzliesmojumu vai dzīvību apdraudošu stāvokli (SpO2 <92%) jāsaņem bronhodilatatori caur miglotāju kopā ar skābekli 2,5-5 mg salbutamola. 7 • Ja ir slikta atbilde uz sākotnējo β2 agonistu devu, turpmāk salbutamolu būtu jādod caur miglotāju kopā ar ipratropija bromīdu (Atrovent). 7 • Dati par nepārtrauktu β2 agonistu inhalāciju ir pretrunīgi, jo efekts ir līdzvērtīgs, pēc vienāda zāļu daudzuma saņemšanas stundas laikā. 7

23. BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (II) *Alternatīva Fluticosona propr. 100- 250 µg/dn vai turpina uzturošo terapiju

24. Bērniem ar hronisku astmu, kuri nav saņēmuši regulāru uzturošo terapiju ir jāpievieno inhalējamie kortikosteroīdi.7 • Inhalējamo kortikosteroīdu devas dubultošana paasinājuma laikā neuzlabo plaušu funkcijas un simptomu kontroli.10 • Bērniem, kas jau saņem kortikosteroīdus uzturošajā terapijā, tos būtu vēlams turpināt lietot tādā pašā devā.7

25. BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (III)

26. Biežāk lietotais glikokortikosteroīds ir prednizolons, bet nav daudz salīdzinošu pētījumu par citu hormonpreparātu lietošanu.10 • Orāli un intravenozi saņemtiem steroīdiem ir līdzīga efektivitāte. Orāli lietojot, terapija ir lētāka, ērtāka, bet ir atkarīga no pacienta spējas uzņemt zāles- kas bieži nav iespējams bērniem, smagas BA uzliesmojuma gadījumā.10 • Deva nav jāsamazina pakāpeniski, ja vien terapijas ilgums nepārsnedz 14 dienas.7

27. NB! • Daudziem bērniem astmas lēkmei pievienojas vemšana, drudzis un eksikoze. Visi šie faktori kopā ar aizdusu izraisa dehidratāciju. Tāpēc būtiska ir šķidruma deficīta korekcija, ja nepieciešams - parenterāli. • Elektrolītu aizstāšana noris atbilstoši bioķīmiskās analīzes rezultātiem.

28. Nedrīkst nozīmēt BA uzliesmojuma laikā! • Sedatīvus līdzekļus un klepus nomācējus. 7., 10 • Mukolītiķus (var pasliktināt klepu). 7., 10 • Krūškurvja fizikālas terapijas/ fizioterapiju (var palielināt diskomfortu pacientam). 7., 10 • Antibiotikas (izņemot gadījumos, ja ir pneimonija vai bakteriāla infekcija). 7., 10 • Epinefrīns (adrenalīns) –tikai akūtas anafilakses vai angioedēmas gadījumā. 7., 10 • 3% NaCl inhalācijas (tikai akūta bronhiolīta, CF, HOPS, gadījumā, krēpu inducēšanai)

29. Pirms izrakstīšanas no stacionāra I • Jāpārliecinās par pareizu inhalāciju tehniku; • Jāapsver uzturošās ārstēšanas nepieciešamība; • Jāsniedz pacientam rakstisks rīcības plāns kā rīkoties uzliesmojuma gadījumā ar skaidrām instrukcijām par bronhodilatatoru lietošanu un nepieciešamību steidzīgi griezties pēc palīdzības, ja simptomi netiek novērsti ar 2-4 (max.10) pūtieniem salbutamola ik 4 stundas

30. Pirms izrakstīšanas no stacionāra II • Jāorganizē atkārtota apskate 48 h laikā primārās aprūpes iestādē; • Jāorganizē atkārtota apskate 1-2 mēnešu laikā pēc paasinājuma pie bērnu astmas speciālista, ātrāk, ja ir bijušas dzīvību apdraudošas pazīmes;

31. Pirmspulmonologavizītes • Slimībasanamnēze • Iepriekšizdarītieizmeklējumu ( asinsaina, RTg, spec.IgE) • Potēšanaspase, RM • Saņemtāterapija

32. Vecāku un pacientu izglītošana. • informēt par astmas un sēkšanas izraisītāj faktoriem, • par iespējām no tiem izvairīties, • pareizu inhalāciju tehniku, • pietiekami ilgas uzturošās terapijas ilguma nozīmi, • iemācīt atpazīt slimības uzliesmojuma tuvošanos un pareizi to ārstēt. • Gan uzturošās terapijas, gan uzliesmojuma ārstēšanas plānam jābūt gan izskaidrotam, gan rakstveidā pie pacienta