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大肠癌的新进展 2004

大肠癌的新进展 2004. 上海复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授. 蔡三军教授. 1983 年 上海医科大学医学系毕业 1989 年 上海医科大学临床医学博士 1990 年 在美 UCLA 攻读博士后 1999 年 晋升肿瘤外科教授 现任 CSCO 常委继续教育部主任 2003 年 晋升博士生导师 临床研究领域： 大肠癌、软组织肉瘤 胃癌、恶性黑色素瘤 。.

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大肠癌的新进展 2004

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Presentation Transcript

  1. 大肠癌的新进展2004 上海复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授

  2. 蔡三军教授 1983年 上海医科大学医学系毕业 1989年 上海医科大学临床医学博士 1990年 在美UCLA攻读博士后 1999年 晋升肿瘤外科教授 现任CSCO常委继续教育部主任 2003年 晋升博士生导师 临床研究领域： 大肠癌、软组织肉瘤 胃癌、恶性黑色素瘤。

  3. 人群（流行病学） 病因 发病 肿瘤患者 诊断 治疗 随访 组织 细胞 （病理学） 亚细胞 分子生物学 肿瘤患者

  4. 中国卫生环境的变化 • 生活方式和饮食习惯的改变 • 人们平均寿命的延长 • 医学科学的发展 • 医疗设备的改善

  5. 中国疾病发病趋势 • 疾病谱的改变 • 肿瘤谱的改变 • 肿瘤类型谱的改变

  6. 因应变化对策 • 改变医院科室设置 • 医院 改变科研选题和投资方向 • 改变医生 床位设置 • 医生 改变学习和研究重点 • 改变临床思维重点

  7. 大肠癌的发病现状 • 世界第三位的恶性肿瘤 • 发达国家第二位的恶性肿瘤 • 中国第四位的恶性肿瘤 • 上海市第三位的恶性肿瘤

  8. 上海市大肠癌发病变化趋势 • 年份 上海市大肠癌粗发病率 • 1962年 8.7/10万 • 1989年 28.2/10万 • 1995年 31.96/10万 • 1999年 男43.4/10万 • 女39.3/10万

  9. 中国大肠癌的特点(80s) • 发病年龄提前(平均年龄45岁） • 低位大肠癌发病率高（直肠癌75%） • 合并血吸虫常见 • 恶性程度高类型肠癌比例高 • 合并肝转移相对较少

  10. 大肠癌的变化趋势 • 发病年龄上升（上海市61岁） • 发病部位上升（上海市结肠癌61%） • 合并血吸虫少见 • 肿瘤类型变化 • 合并肝转移常见

  11. 大肠癌的分类 • 遗传性大肠癌： 家族性腺瘤病05-1% 遗传性非腺瘤性结直肠癌5-10% 非遗传性大肠癌：（散发性肠癌）

  12. 大肠癌基因分类 • APC途径大肠癌 大肠癌家族性腺瘤病 • APC途径散发性大肠癌 • MMR途径大肠癌 遗传性非腺瘤病性大肠癌 • MMR途径散发大肠癌 • 其它途径大肠癌?

  13. 遗传性大肠肿瘤 • 家族性腺瘤病 • 遗传性非腺瘤病性大肠癌 • 其他遗传性大肠癌 • 大肠癌的家族聚集现象

  14. 遗传性大肠肿瘤 • 家族性腺瘤病(0.5-1%) • 遗传性非腺瘤病性大肠癌(5-10%) • 其他遗传性大肠癌 • 大肠癌的家族聚集现象

  15. 大肠癌家族史 • 10-15%的大肠癌患者有家族史 • 有大肠癌家族史者CF腺瘤检出率 21-40% • 英国Lovett报道： 普通 人群大肠癌发病率：1/50 一个一级亲患大肠癌危险性升至1/17 一个一级/二级亲患CRC危险性升至1/12 一个一级亲在45岁前患CRC危险性升至1/10 二个一级亲患CRC危险性升至1/6

  16. 家族性腺瘤病的临床特点 • 常染色体显性遗传性疾病 • 新生儿1/10000发病率 • 第5号染色体APC基因突变引起 • 出现大肠息肉年龄为16岁 • 所有患者35岁时均表现为腺瘤病 • 大肠腺瘤终生癌变率为100%

  17. 家族性腺瘤病的大肠外病变 • 50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变 • 90%的FAP患十二指肠腺瘤，10%癌变，大多发生在壶腹周围，50%于十二指肠乳头 • 可合并其他小肠腺瘤，癌变很少

  18. FAP的临床处理 • 手术治疗： 全大肠切除 • 次全大肠切除 • 注 意 ： 十二指肠镜检 • 药物治疗： 舒林酸 西乐保

  19. 特殊型FAP • Gardner综合征 • 国外多见，国内少见 • 合并肠外病变 • 肠外病变有：硬纤维瘤 • 骨瘤 • 皮肤软组织肿瘤 等

  20. 特殊型FAP • Turcot综合征 • 合并中枢神经系统肿瘤 • 中枢神经系统肿瘤有： • 成神经管细胞瘤 • 退行性星形细胞瘤 • 室管膜瘤

  21. 特殊型FAP • 衰退性腺瘤病 AAPC • 特征：腺瘤数量少 • 70%局限于脾区 • 腺瘤直径几乎都小于1CM • 肠癌的平均年龄50岁

  22. 遗传性非腺瘤性结直肠癌 • 诊断标准（Amsterdam标准） 1）同一家族有3例大肠癌发病， 其中一人是另二人的一级亲。 2）至少连续二代发病 3）其中一人发病年龄小于50岁

  23. 不同诊断标准差别 • 连续调查392例大肠癌病例结果： • Amsterdam 诊断标准 10例（2.6%) • HNPCC 改良标准 10例 (2.6%) • 日本HNPCC诊断标准 24例 (6.3%) • HNPCC改良标准（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)

  24. HNPCC的临床特点 • 常染色体显性遗传性疾病 • 外显率为80-90% • 发病年龄轻 • 右半结肠癌常见(>60%) • 同时和异时多原发大肠癌多见 • 对一些化疗药耐药

  25. HNPCC的病理特点 • 低分化癌多 • 粘液腺癌多见 • Crohn”s病样淋巴反应多见 • 肿瘤病期早 • 肿瘤预后较好

  26. MMR途径散发大肠癌临床特点 • 发病年龄早 • 结肠癌常见 • 多原发肠癌常见 • 预后较好 • 化疗耐药？

  27. HNPCC的治疗 • 外科治疗：大肠癌根治术 • 次全大肠切除 • 化学治疗：大多化疗药物不敏感 • 乐沙定、CPT-11敏感

  28. 肿瘤的术前诊断 • 定位诊断： 解剖部位 • 相邻关系 • 远处转移 • 定性诊断： 是不是肿瘤 • 是不是恶性肿瘤 • 恶性肿瘤的类型 • 定量诊断： 肿瘤的大小 • 肿瘤的重量

  29. 多原发大肠肿瘤 • 同时多原发大肠癌3-7% • 异时多原发大肠癌5-8% • 大肠癌同时合并腺瘤83-256% • 大肠癌异时发生腺瘤>26% • 大肠同时多原发腺瘤20-50% • 大肠异时多原发腺瘤>30%

  30. 多原发大肠肿瘤临床意义 • 诊断准确（钡灌肠-CF-乙结镜） • 处理合理（根治-次全切除-局切） • 随访及时（间隔-长期-发病率）

  31. 大肠腺瘤 • 80%大肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的 • 大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类 • 腺瘤性息肉占70-80% • 腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型 • 管状70%；混合20%；绒毛状10%。

  32. 大肠腺瘤癌变的处理 • 管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M，如无切缘近/血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。 • 绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M，需根治性手术。 • 混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤

  33. 中低位直肠癌的困难点 • 肛门改道 • 排尿及性功能损害 • 术后盆腔复发率高

  34. 直肠癌术后复发的相关因素 • 非手术：术前放化疗 术后放化疗 手 术：肿瘤下切缘 侧方淋巴结清扫 全系膜切除 术中无瘤技术

  35. 直肠癌下切端距离 • 术中肿瘤下缘的判断 • 术中肿瘤远端距离的测量 • 标本切下时的距离 • 手术结束时的距离 • 标本固定后的距离

  36. 影响肿瘤下切端距离的因素 • 肿瘤生长方式 • 肿瘤的恶性程度 • 肿瘤的大小 • 肿瘤的浸润深度

  37. 直肠癌的全系膜切除 • 直肠系膜的概念： 是指包绕直肠后2/3的半月状潜在系膜结 构，其后方以骶前间隙为界。下方达提肛肌。 全系膜切除： 是指切除全部肿瘤下方系膜或切除肿瘤下方系膜超过5CM

  38. 直肠癌保肛的影响因素 肿瘤距肛门距离 肿瘤恶性程度 肿瘤生长方式 肿瘤大小 患者肥胖程度 性别和骨盆类型 吻合技术和吻合器使用

  39. 右半结肠切除的改进 右半结肠切除： 传统法 肿瘤根治法 肿瘤根治改良法

  40. 右半结肠改良根治切除法 • 大网膜切除 • 沿肠系膜上血管切除 • 胰头和钩突区的清扫 • 自内向外的切除 • 肾周脂肪切除（肝区） • 腹膜后脂肪的清除（升结肠） • 手术的无瘤技术

  41. 大肠癌肝转移的诊治 肝脏：CRC最常见的转移器官 50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏

  42. 肝转移的手术治疗 • 10-20%的患者可以进行一期肝切除 • 肝转移手术后的5YRS为23-39% • 60-70%的切除患者会出现复发 • 10-25%的患者可进行再切除 • 再次切除的生存与初次切除相似

  43. 大肠癌肝转移的切除原则 • 切除所有肿瘤 • 手术安全切缘大于等于 1CM • 保留30%以上正常肝组织

  44. 肝转移化疗后的再手术 • 转移性肝癌大多不能切除 • 有效的化疗可以减少肿瘤负荷 • 肿瘤体积的缩小可达53% • 二期切除可达到51%的切除率 • 文献报道可达到50%的5年生存率 • 主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11

  45. 大肠癌的综合治疗 • 大肠癌的外科治疗以达极限 • 进一步提高生存须进行综合治疗 • 综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生物学特点，分期，进行多学科治疗计划设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化，个体化。 • 综合治疗主要手段有：手术，化疗，放疗，其他治疗。

  46. 大肠癌放射治疗 • 大肠癌的放疗主要用于直肠癌 • 直肠癌的放疗分为：术前、术中、术后 • 放疗可以减少播散、增加切除、改善予后

  47. 直肠癌的放疗 • 术前：肿瘤较大，有浸润 • 放射剂量4000RAD • 化学治疗二疗程 • 术后：肿瘤未切除、切缘较近、 切缘阳性 、 肿瘤盆腔复发、 • 放射治疗4000-6000RAD • 化学治疗

  48. 大肠癌的化疗发展 • 5FU为主的化疗是大肠癌的主流 • 1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善5YRS • 1990年5FU+CF方案被证明为有效方案 • 90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善。

  49. 大肠癌的化疗 • Duke’s A，B1期大肠癌症不需化疗 • Duke’sB2, C期大肠癌需辅助化疗 • Duke’s D期大肠癌需姑息化疗

  50. 大肠癌化疗的分类 • 新辅助化疗 • 辅助化疗 • 姑息性化疗

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