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PANCREATITIS - PowerPoint PPT Presentation


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PANCREATITIS. IMPORTANCIA: 220.000 admisiones en EE. UU 20 % de curso severo 10 – 30% de estas muere 4.8 – 24.2 por cien mil habitantes Aumento 28% entre 1985 -1995 ( Holanda) F M O y gastos de internación. PANCREATITIS. ETIOLOGIA:

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Presentation Transcript
pancreatitis

PANCREATITIS

IMPORTANCIA:

220.000 admisiones en EE. UU

20 % de curso severo

10 – 30% de estas muere

4.8 – 24.2 por cien mil habitantes

Aumento 28% entre 1985 -1995 ( Holanda)

F M O y gastos de internación

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PANCREATITIS
  • ETIOLOGIA:

Mecánica:litiasis – barro biliar – ascariasis – diverticulo periampular – cancer – estenosis ampular – estrictura duodenal.

Metabólicas:hipertrigliceridemia - hipercalcemia

Toxica:etanol – metanol – veneno de escorpion

Drogas:metronidazol – tetraciclinas – furosemida – tiazidas – 5-ASA –acido valproico – estrogenos – calcio – antivirales.

Infección: parotiditis – coxsackie – hepatitis B – CMV – varicela/zoster – HIV –Mycoplasma – Legionella – Salmonella – Aspergillus – Toxoplasma –Ascaris – Cryptopsporidyum

Trauma:cerrado – penetrante – ERCP

Vascular: isquemia – ateroembolismo – vasculitis

Congénitas –pancreas divisum-

Misceláneas:ERCP- embarazo –trasplante renal – deficit alfa 1 antitripsina -

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PANCREATITIS
  • ETIOLOGIA-CONCEPTOS
  • 3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan pancreatitis
  • Pancreatitis se asocia con cálculos de menos de 5 mm
  • ALT es el examen de mayor rentabilidad para identificar causa de pancreatitis por litiasis
  • En el barro biliar hay micro litiasis
  • Solo un numero pequeño de alcohólicos desarrollan pancreatitis.
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PANCREATITIS
  • Etiología – conceptos –

Drogas

  • Pancreatitis se desarrolla durante el uso de la droga
  • No hay otra causa presente para pancreatitis
  • La pancreatitis se resuelve suspendiendo la droga
  • La pancreatitis recurre readministrando la droga
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PANCREATITIS
  • ETIOLOGIA – ERCP-
  • Hiperamilasemia asintomático 35 a 70 %
  • Diagnostico en base a la clínica : dolor, nauseas, vómitos.
  • Frecuencia: 5% en terapéutica; 3 % en diagnostica; 25 % con manométrica esfínter de Oddi
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PANCREATITIS
  • Pancreatitis recurrente sin causa evidente.
  • Microlitiasis biliar
  • Páncreas divisum
  • Disfunción del esfínter de Oddi.
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PANCREATITIS
  • ETIOLOGIA – AUTOINMUNE
  • Raro
  • Sinónimos: pancreatitis esclerosante, pancreatitis no alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta
  • Mayor incidencia en Japón
  • Asociada a otros trastornos inmunológicos:colangitis esclerosante,CBP, fibrosis retroperitoneal, AR, sarcoidosis, s. de Sjögren´s.
  • IgG 4 aumentada
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PANCREATITIS
  • Autoinmune– diagnostico –
  • Episodios recurrentes de pancreatitis.
  • Estricturas en los conductos biliares y pancreáticos.
  • Masa pancreática que se confunde con imagen tumoral
  • Disminución de peso. Laboratorio de colestasis
  • Biopsia
  • IgG 4 elevada – IgE elevada – otros anticuerpos ( fan, latex)
  • Resonancia Magnética
  • Colangiopancreatografia
  • Tratamiento corticoideo. Realizar prueba después de descartar cáncer
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PANCREATITIS
  • DIAGNOSTICO:
  • Dolor abdominal
  • Nauseas y vómitos
  • Laboratorio
  • ECO – TAC – RM
  • ERCP
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PANCREATITIS
  • LABORATORIO:
  • Rutina
  • Amilasas – lipasas – tripsinogeno
  • TGO( X 3 = 95 % PREDICTIVO PARA LITIASIS)
  • TRIGLICERIDOS – CALCEMIA
  • GASES EN SANGRE.
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PANCREATITIS
  • AMILASAS – problemas-
  • Algunos pacientes sin pancreatitis cursan con amilasas altas.
  • Algunos pacientes con pancreatitis tienen amilasas y lipasas normales
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PANCREATITIS
  • AMILASAS – concepto-
  • Niveles de amilasas y lipasa no establecen severidad
  • No es útil para seguimiento
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PANCREATITIS
  • AMILASAS – causas de aumento –
  • PANCREAS:pancreatitis – trauma – cirugía – ERCP – obstrucción ductal – carcinoma de pancreas – fibrosis quistica.
  • GL. SALIVALES: infección – trauma – radiación – ob. Ductal-
  • GASTROINTESTINAL: ulcera penetrada – perforación – infarto IM-apendicitis – colecistitis- enf. Hepática – gastroenteritis severa.
  • ENF. GINECOLOGICAS:embarazo ectópico roto –quistes de ovario y trompa – EPIA.
  • NEOPLASIAS:ovario – prostata – pulmon – esofago – mama – timo – mieloma – feocromocitoma.
  • OTROS:fallo renal – alcoholismo – quemados – acidosis – SIDA- trauma cerebral – aneurisma de ao abdominal – anorexia – bulimia –POP- drogas – idiopatica.
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PANCREATITIS
  • MACROAMILASEMIA
  • Unión de amilasa a otras macromoleculas (inmunoglobulinas o polisacaridos)
  • Disminuye la filtración renal
  • Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal,
  • En celiacos disminuye con dieta libre de gluten
  • Diagnostico: identificar PM o por inmunologia
  • Relación de clearence de amilasa/creatinina ayuda
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PANCREATITIS
  • AMILASAS –recomendaciones-
  • Interpretación de amilasas altas suele ser complejo
  • La historia clínica es crucial
  • Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal pueden obedecer a múltiples causas
  • Lipasa sérica es mas especifica que amilasa en pacientes que se sospecha pancreatitis.
  • Tomografía con cortes pancreáticos es útil en caso de duda
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PANCREATITIS
  • Amilasas urinarias:
  • Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % en pancreatitis.
  • Decrece con insuficiencia renal
  • Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de función renal normal
  • Síndrome de Munchausen’s (contaminación deliberada de la orina con saliva.
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PANCREATITIS

Imágenes

  • Rx de abdomen:ayuda a excluir otras causas, ileo centinela
  • Rx torax:derrames, atelectasias, elevación de hemidiafragma infiltrados pulmonares, distress.
  • Ecografía:aumento de la glándula, patrón hipoecoico, litiasis, 35% de las veces no se puede visualizar por interposición de gas.
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PANCREATITIS
  • Imágenes
  • Tomografia:
  • Es el estudio mas importante para el diagnostico y seguimiento.
  • Usar contraste oral y EV si la función renal lo permite. Se visualizan como áreas de falta de refuerzo menor a 50 unidades Hounsfield después del contraste IV, mayores de 3 cm.
  • Útil para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas.
  • En las primeras horas la inyección de contraste puede incrementar la necrosis. (controvertido)
  • Clasificar el compromiso según la extensión y presencia de necrosis
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PANCREATITIS
  • Resonancia magnética:
  • Se usa cada vez mas al igual que COLANGIOPANCREATOFRAFIA.
  • Tiene buena correlación con TAC con contraste.
  • Ventaja de no tener que usar contraste
  • Mejor caracterización de colecciones, necrosis, abscesos, hemorragias y pseudoquistes.
  • Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves.
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PANCREATITIS
  • ESTADIFICACION:
  • Score de Ranson
  • Apache II
  • Escala tomográfica
  • Extensión de necrosis
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PANCREATITIS

SCORE DE RANSON:

- PRESENTACION

  • edad >55
  • glucosa > 200
  • LDH >350
  • TGO >200
  • blancos > 10.000

_ a las 48 hs

  • HTO caida > 10 %
  • CA < 8 mgrs / dl
  • EB >4 mEl
  • Urea aumento > 5 mgr/dl
  • Secuestro de fluidos > 6 litros
  • PO2 < 60 mmHg
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PANCREATITIS
  • ESCALA TOMOGRAFICA:

Score igual o mayor de 6 = enfermedad grave

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PANCREATITIS
  • Tomografía. Score de necrosis

Puntaje igual o mayor de 6: enfermedad grave

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PANCREATITIS
  • Pancreatitis aguda severa:
  • Presencia de falla orgánica
  • Complicaciones locales. Necrosis
  • Proteína C reactiva
  • B M I mayor de 30
  • Scores
  • En las primeras 48 hs:taquicardia- taquipnea – hipoxemia – agitación – confusión - caida HTO - disminución flujo urinario.
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PANCREATITIS
  • Tratamiento pancreatitis leve:
  • Nada por boca
  • Fluidos parenterales
  • Control del dolor
  • 5 a 7 días
  • resolver la causa
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PANCREATITIS
  • Pancreatitis severa:
  • Cuidados en áreas criticas
  • Estricto control hemodinámico
  • Soporte renal y pulmonar de forma de asegurar un buen flujo urinario y una saturación de oxigeno de 95 %
  • Control del dolor
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PANCREATITIS
  • Manejo del dolor:
  • Dolor no controlado contribuye a inestabilidad hemodinámicas.
  • Habitualmente requiere uso de narcóticos
  • Meperidina se ha preferido.
  • Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o colecistitis.
  • Repetidas dosis de meperidina pueden acumular metabolitos de normeperidina y producir irritación neuromuscular y aún convulsiones.
  • Fentanilo es una buena opción cuidando hemodinamia y respiración
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PANCREATITIS
  • Prevención de infecciones.
  • La ocurrencia de infecciones es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante.
  • Alrededor de 30 % desarrollan infección.
  • Quienes tienen infección extienden el área de necrosis
  • Es una complicación de la segunda semana en adelante.
  • Gérmenes: E. Coli.- Pseudomonas – Klebsiella – Enterococo
  • Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son monobacterianas.
  • Estrategias:a) alimentación parenteral; b) decontaminación selectiva; c) antibióticos sistémicos profilácticos
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PANCREATITIS

Profilaxis antibiótica sistémica

  • En necrosis igual o mayor del 30% imipenem por menos de una semana.
  • Si se prolonga aumenta posibilidad de infección por hongos.
  • Otros planes pueden incluir metronidazol – quinolonas – cefalosporinas de tercera generación
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PANCREATITIS
      • Tratamientos experimentales y misceláneas
  • Inhibidor proteico (gabexane)
  • Somastatina
  • Anticolinergicos – glucagon – plasma fresco – lavado peritoneal – antagonistas de los factores activantes de plaquetas
  • Plasmaferesis – heparina.
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PANCREATITIS
  • Nutrición
    • Pancreatitis leve no requiere ningún esquema especial
    • En pancreatitis severa se requiere alimentación parenteral. Glutamina?
    • Comenzar lo antes posible con nutrición enteral para evitar traslocación bacteriana. Con sonda nasoyeyunal
    • Alimentación oral progresiva, iniciando con líquidos
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PANCREATITIS
  • CIRUGIA: para prevenir futuros ataques
  • Colecistectomia se realiza para evitar recurrencia de pancreatitis
  • Debe hacerse en el curso de la internación cuando este reestablecido del episodio agudo.
  • Recurrencia de pancreatitis se reporta entre un 29-63 %
  • Endoscopia.: esfinterotomia si no se puede hacer cirugía
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PANCREATITIS
  • CIRUGIA: focos de necrosis
  • Complicación importante que se asocia con mayor morbimortalidad, e infección
  • Clínica: síndrome febril – respuesta inflamatoria – leucocitosis –TAC con contraste. Punción bajo TAC.- búsqueda bacteriológica
  • Si no hay infección se puede contemplar
  • Ante infección drenaje bajo TAC o cirugía /s