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Définitions…. Crise d’épilepsie: symptôme d’un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge neuronale excessive Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises d’épilepsie, dites spontanées. Traitement antiépileptique. Disparition totale des crises Monothérapie +++

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Presentation Transcript
d finitions
Définitions…
  • Crise d’épilepsie: symptôme d’un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge neuronale excessive
  • Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises d’épilepsie, dites spontanées
traitement anti pileptique
Traitement antiépileptique
  • Disparition totale des crises
  • Monothérapie +++
  • Pas d’effets secondaires
  • Vie sociale normale
  • Choix du traitement fonction de :
    • Mode d’action
    • Profil pharmacocinétique (métabolites, interactions, dosages…)
    • Formes galéniques
    • Efficacité par rapport au type de crise ou d’épilepsie
    • Effets indésirables (doses dépendants? Tératogénicité? Chroniques?...)
    • Du terrain, du contexte, du médecin

OBJECTIFS

mode d action des m dicaments anti pileptiques mae 1
Mode d’action des médicaments antiépileptiques MAE (1)
  • Mécanismes de l’épileptogenèse
    • Hyperexcitabilité neuronale intrinsèque
      • Anomalies innées ou acquises au niveau de la membrane cellulaire, des canaux ioniques voltage dépendants
    • Phénomènes interneuronaux
      • Défaut d’inhibition synaptique GABA-ergique
      • Augmentation de l’excitation synaptique (glutamate)
mode d action des m dicaments anti pileptiques 2
Mode d’action des médicaments antiépileptiques (2)
  • Les MAE ont plusieurs modes ou sites d’action au niveau neuronal ou interneuronal
    • Modification des flux ioniques (canaux Na, Ca voltages dépendants)
    • Modulation activité synaptique (quantité de neurotransmetteur disponible, interaction avec le récepteur spécifique)
mode d action des m dicaments anti pileptiques 3
Mode d’action des médicaments antiépileptiques (3)
  • Diminuer les phénomènes excitateurs
    • Blocage des canaux Na
      • Ex : acide valproïque (DEPAKINE)
    • Blocage des canaux Ca T
      • Ex : ethosuximide (ZARONTIN)
    • Diminution de la libération des acides aminés excitateurs
      • Ex : lamotrigine (LAMICTAL)
    • Modulation des canaux calciques
mode d action des m dicaments anti pileptiques 4
Mode d’action des médicaments antiépileptiques (4)
  • Renforcer les phénomènes inhibiteurs

Neurotransmission GABA-ergique :

      • Augmenter le contenu cérébral en GABA
        •  synthèse DEPAKINE
        •  dégradation vigabatrin (SABRIL)
      • Action au niveau du récepteur post-synaptique

GABA-A

        • Ouverture du canal chlore (+ affine, + fréquente, et + longue) : BZD, Phénobarbital (GARDENAL)…
strat gie th rapeutique
Stratégie thérapeutique
  • Abstention de ttt?
  • Débuter par une monothérapie
  • Choix ttt fonction du syndrome épileptique
  • Si inefficacité ou intolérance :
    • Changer de monothérapie
    • Mettre en place une bithérapie
  • Pharmacorésistance
    • Différent de pharmacodépendance +++
      • Epilepsie incomplètement contrôlée par un ttt médical adapté et bien conduit
      • Persistance de crises invalidantes
      • Ou épilepsies contrôlées au prix d’effets indésirables inacceptables
      • 20% de l’ensemble des épilepsies et 50% des épilepsies partielles
mae en fonction du type de crise
MAE en fonction du type de crise
  • Epilepsie généralisée
    • Monothérapie : DEPAKINE, LAMICTAL, KEPPRA
    • Si bithérapie : BZD, EPITOMAX
  • Epilepsie partielle
    • Monothérapie : TEGRETOL, DEPAKINE, LAMICTAL, NEURONTIN, KEPPRA
    • Bithérapie : EPITOMAX, SABRIL LYRICA…
  • Epilepsie indeterminée
    • Monothérapie : DEPAKINE, LAMICTAL
les anciens mae 1 anti pileptiques majeurs
Les anciens MAE (1) « Antiépileptiques majeurs »
  • Acide valproïque DEPAKINE
    • Actif sur tous les types de crises
    • Bonne tolérance
    • Peu d’interactions médicamenteuses
    • Formes LP: 1 prise par jour possible!!
    • EI : prise de poids parfois importante, perte de cheveux, tremblements, nausées, vomissements, hépatite (rare), tératogène (!!)…
les anciens mae 2
Les anciens MAE (2)
  • Carbamazepine TEGRETOL
    • Actif sur tous les types de crises sauf absences typiques
    • Bonne tolérance
    • Formes LP : 1 à 2 prises par jour possible
    • Nombreuses interactions médicamenteuses (dont dextropropoxyphène (DIANTALVIC)
    • EI: sensation de malaise général, lassitude, difficultés de concentration (début de ttt) et aussi : réactions cutanées, troubles digestifs, somnolences, vertiges, anomalies des lignées sanguines...
les anciens mae 3
Les anciens MAE (3)
  • Phénobarbital GARDENAL
    • Actif pour toutes les formes d’épilepsie sauf le « petit mal » (absences typiques)
    • Efficace +++
    • Une prise par jour
    • Effets indésirables : somnolence, fatigue, dépression, troubles cognitifs, hépatites (rare)
    • Nombreuses interactions médicamenteuses : surveillance+++,
    • Risque de recrudescence des crises à l’arrêt du ttt
les anciens mae 4
Les anciens MAE (4)
  • Phénitoïne DI-HYDAN
    • Actif pour toutes les formes d’épilepsie sauf le « petit mal » (absences typiques)
    • Efficace en IV pour les états de mal convulsifs
    • Marge thérapeutique étroite : surveillance
    • Effets indésirables fréquents : hypertrophie gingivale, hirsutisme, nausées, vomissements, signes comportementaux, signes cutanés
    • Interactions médicamenteuses +++ surveillance
    • Difficile à manier
les nouveaux mae 1
Les nouveaux MAE (1)
  • Mis sur le marché en 1994 pour les premiers, jusqu’en 2004 pour le dernier….
  • Efficacité au moins comparable aux anciens MAE
  • Dans l’ensemble mieux tolérés
  • Élargissement des moyens thérapeutiques
  • Beaucoup moins d’interactions médicamenteuses +++
les nouveaux mae 2
Les nouveaux MAE (2)
  • SABRIL (vigabatrin)
    • En association ++
    • Ttt des E. partielles résistantes si pas d’autres alternative
    • Prise de poids +++, troubles du champs visuel
  • NEURONTIN (gabapentine)
    • En monothérapie de 1ère intention ou substitution
    • En association si monothérapie insuffisante
    • Ttt des E. partielles
    • Fatigue, somnolence, prise de poids, troubles digestifs
    • peu d’interactions avec MAE mais surveillance si IR
les nouveaux mae 3
Les nouveaux MAE (3)
  • LAMICTAL (lamotrigine)
    • En monothérapie de 1ère intention ou substitution
    • En association si monothérapie insuffisante
    • Ttt des E. réfractaires
    • Nausées, vomissements, rash cutané, céphalées, vertiges, sd de Stevens-Jonhson
  • KEPPRA (lévétiracétam)
    • En monothérapie de 1ère intention ou substitution
    • En association si monothérapie insuffisante
    • Ttt d’appoint en association avec d’autres MAE des crises partielles
    • existe en forme injectable si prise orale impossible
    • Somnolence, céphalées, irritabilité...
les nouveaux mae 4
Les nouveaux MAE (4)
  • LYRICA (prégabéline)
    • Ttt des E. partielles en addition à d’autres MAE, lorsque ceux-ci sont insuffisamment efficaces
    • Somnolence, vertiges, prise de poids
  • GABITRIL (tiagabine)
  • EPITOMAX (topiramate)
  • TRILEPTAL (oxcarbamazépine)
interactions m dicamenteuses 1
Interactions médicamenteuses (1)
  • MAE et contraception
    • pas de modification de l’activité des contraceptifs oraux

DEPAKINE LAMICTAL

NEURONTIN SABRIL

GABITRIL ZARONTIN

    • diminution de l’activité des contraceptifs oraux

GARDENAL DI-HYDAN

TEGRETOL EPITOMAX

TRILEPTAL MYSOLINE

interactions m dicamenteuses 2
Interactions médicamenteuses (2)
  • MAE entre eux (quelques exemples…)
    • GARDENAL :
      • son taux est augmenté par DEPAKINE,
      • il diminue l’efficacité de tous les MAE
    • DI-HYDAN :
      • action réciproque avec TEGRETOL et GARDENAL (diminution de chacun)
      • diminue l’efficacité des autres MAE
    • DEPAKINE :
      • augmente les taux de GARDENAL, LAMICTAL, TEGRETOL
    • TEGRETOL :
      • action réciproque avec DI-HYDAN et LAMICTAL
interactions m dicamenteuses 3
Interactions médicamenteuses (3)
  • MAE et autres médicaments :
    • GARDENAL diminue l’efficacité des psychotropes, des antivitamines K, contraceptifs oraux
    • Di HYDAN diminue l’efficacité des antivitamines K, contraceptifs oraux
    • DEPAKINE voit son efficacité diminuée par la méfloquine (antipaludéen)
    • TEGRETOL interagit avec le dextroproxyphene, les macrolides (antibiotiques), les antivitamines K, les conntraceptifs oraux, le lithium, la clozapine, certains antidepresseurs (PROZA? DEROXAT), certains antihypertenseurs (diltiazem, vérapamil)
    • Aprmi les nouveaux antiépileptiques, seuls EPITOMAX (topiramate) et TRILEPTAL (oxcarbamazepine) présentent une interaction majeure avec les contraceptifs oraux.
surveillance du traitement 1
Surveillance du traitement (1)
  • Surtout clinique
    • Nombre de crises?
    • Effets indésirables??
  • Dosages plasmatiques
    • Utiles pour adapter la posologie (initiation de TTT, changement de thérapie, interaction médicamenteuse…)
    • Utiles pour vérifier les dosages en cas de marge thérapeutique étroite
    • Et pour vérifier l’observance du patient (qd persistance des crises malgré ttt bien prescrit)
surveillance du traitement 2
Surveillance du traitement (2)
  • Surveillance biologique en fonction des MAE:
    • NFS, plaquettes, bilan hépatique….
  • EEG
    • Environ 1 mois après l’instauration du ttt, puis une fois par an
  • Arrêt du ttt:
    • Peut être proposé quand pas de crises depuis 2 à 5 ans et au mieux avec EEG normal
    • Toujours progressif +++ (plusieurs mois)
    • si récidive : reprise ttt antérieur possible, qui reste efficace
grossesses et enfants
Grossesses et enfants
  • Grossesse
    • Si pas de crises depuis plusieurs années
    • Modifier TTT?
      • Certains MAE sont tératogènes
      • Éviter DEPAKINE (spina bifida)
    • Monothérapie
    • Posologie minimale efficace le 1er trimestre
    • Fragmentation des doses, utilisation des formes retard
    • Surveillance échographique
  • Enfant
    • Epilepsies généralisées : MICROPAKINE
    • Epilepsies partielles : TRILEPTAL, EPITOMAX, NEURONTIN
    • hors AMM...
la crise convulsive
La crise convulsive
  • Les traitements injectables :
    • BENZODIAZEPINES, voir les propriétés dans les diapo suivantes
      • VALIUM
      • RIVOTRIL
    • GARDENAL : utilisé en complément des benzodiazépines pour son action plus prolongée
    • PRODOLANTIN (fosphénytoïne sodique, précurseur de la phénitoïne (DI-HYDAN)) utilisé en complément des benzodiazépine pour son action plus prolongée

Cf les diapo précédentes pour les propriétés de GARDENAL et PRODILANTIN (mêmes propriétés que DI-HYDAN).

crise convulsive et benzodiaz pines 1
Crise convulsive et Benzodiazépines (1)
  • VALIUM (diazépam) - RIVOTRIL (clonazépam)
  • Indications :
    • État de mal épileptique (avec relais d’un antiépileptique d’action prolongée type phénobarbital, phénitoïne car efficacité diminue après plusieurs mois)
    • Crise d’épilepsie
    • Agitation, prévention des convulsions hyperthermiques pour RIVOTRIL
  • Propriétés :
    • Benzodiazepines ayant un effet anticonvulsivant, anxiolytique, sédatif, myorelaxant
    • Utilisés en 1ère intention dans l’état de mal épileptique et la crise d’épilepsie pour leur action rapide+++
crise convulsive et benzodiaz pines 2
Crise convulsive et Benzodiazépines (2)
  • Effets indésirables
    • Fonction de la poso et de la sensibilité individuelle:

Somnolence, troubles de la concentration, sensations ébrieuses…

    • Si utilisation prolongée ou forte dose:

Développement d’une tolérance, risque de dépendance psychique et physiques avec Sd de sevrage à l’arrêt du TTT

    • Surdosage :
      • État ébrieux, somnolence, coma, dépression respiratoire
      • Antidote : flumazenil(ANEXATE)
crise convulsive et benzodiaz pines 3
Crise convulsive et Benzodiazépines (3)
  • Précautions d’emploi
    • Prudence si insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire…
    • Avoir matériel de réanimation respiratoire
    • Grossesse :
      • éviter, sauf nécessité absolue au 1er trimestre (risque tératogène faible)
      • Eviter les fortes doses au 3è trimestre (risque de détresse respiratoire du nouveau-né)
    • Allaitement: éviter
  • Interactions médicamenteuses
    • Peu nombreuses
crise convulsive et benzodiaz pines 4
Crise convulsive et Benzodiazépines (4)
  • Modalités d’administration :
    • Administration intra-rectale :
      • VALIUM : action plus rapide (en 2 à 3 minutes), préférer cette voie pour le ttt de la crise convulsive du nourrisson, de l’enfant
    • Administration IV Lente, IM
      • VALIUM (délai d ’action : 5 min)
      • RIVOTRIL (délai d ’action : 5 min)
      • Voie IM douloureuse