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CONTRACEPTION

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CONTRACEPTION. Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André. Handicap mental et sexualité. Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur d’épanouissement. Handicap mental et sexualité.

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Presentation Transcript
contraception

CONTRACEPTION

Pr. C Mathieu

Clinique Gynécologique

Hôpital Saint-André

handicap mental et sexualit
Handicap mental et sexualité

Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur d’épanouissement

handicap mental et sexualit3
Handicap mental et sexualité
  • Les réactions de l’entourage (famille, professionnels) sont centrées surtout sur prévention des risques d’infection et contraception
  • Nécessité d’aborder la question de l’amour
handicap mental et sexualit4
Handicap mental et sexualité
  • Nécessité d’une information adaptée aux possibilités de compréhension
  • Notions de « physiologie » sur les 2 sexes
  • Aborder la question de l’intimité
  • Rappeler les interdits: viol, inceste
handicap mental et sexualit5
Handicap mental et sexualité
  • L’éducation à la vie sexuelle n’aboutit pas nécessairement à une autorégulation par la personne handicapée elle-même
  • Les jeunes filles handicapées mentales sont vulnérables et sont victimes de violences sexuelles
  • Contraception ou stérilisation ne règleront que le problème des grossesses non désirées
pilule oestroprogestative
PILULE OESTROPROGESTATIVE

Méthode de choix

IP = 0 à 0,5

Aucune donnée ne permet, en termes d ’efficacité et de contrôle de cycle, de privilégier la prescription d ’un type particulier de pilule

interactions medicamenteuses
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
  • Anticonvulsivants :
    • phénobarbitone ( Alepsal, Gardenal)
    • phénytoïne ( Dihydan, Dilantin)
    • Primidone (Mysoline)
    • Carbamazepine (Tégrétol)
    • Oxcarbazepine ( Trilepsal)
    • Topiramate ( Epitomax)
  • Antituberculeux: rifampicine, rifabutine
slide10
Vérifier que les bénéfices attendus de la contraception > risques

Entretien ( « interrogatoire ») sur les événements passés

Prévention des IST

 Examen clinique et frottis non obligatoires chez l’adolescente sauf TA

Consultation à 3 mois après la mise en route de la contraception puis tous les 6 mois mais pas de recommandations

slide11
Adaptation de la prescription lors des consultations de suivi en fonction de la tolérance individuelle

Réévaluer la méthode

Vérifier que la méthode est adaptée à la personne et qu ’elle en est satisfaite

Vérifier sa bonne utilisation

Informer sur les méthodes de rattrapage

surveillance biologique
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

F sans ATCD personnel ou familial métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal

 Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( CT, TG, G) et tous les 5 ans si normaux et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux

effets ind sirables b nins
Effets indésirables bénins
  • Nausées
  • Céphalée
  • Modification de poids
  • Irritabilité ou dépression
  • Sensation de jambes lourdes
  • Tensions mammaires
  • Saignements entre les cycles et/ou perturbations du cycle
  • Modifications cutanées ( acné, séborrhée)
  • Baisse de la libido
avantages des pilules
Avantages des pilules
  • Diminution du volume des règles
  • Amélioration des douleurs des règles
  • Réponse aux problèmes d’hygiène liés aux règles en cas de déficience intellectuelle
  • Diminution des kystes de l’ovaires, du risque de cancer de l’ovaire
avantages des pilules15
Avantages des pilules
  • Diminution du risque de cancer de l’endomètre
  • Diminution de l’endométriose
  • Amélioration de l’acné
  • ….
oubli de pilule s
OUBLI DE PILULE(S)

Si l ’oubli est constaté dans les 12 heures

Sécurité contraceptive

 Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre la pilule normalement

slide17

Oubli ou décalage de la prise par rapport à l’heure habituelle :

> 3 h si pilule µprogestative

ou > 12 h si pilule combinée

< 3 h si pilule µprogestative ou < 12 h si pilule combinée

Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)

Prendre immédiatement le comprimé oublié

Prendre immédiatement le comprimé oublié

Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)

En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale

En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’ntervalle libre

Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage

slide18
Si l ’oubli est constatéaprès plus de 12 heures

La sécurité contraceptive n ’est plus assurée

 Prendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette en utilisant en même temps une autre méthode contraceptive pendant les 7 jours suivants

 Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents et si l ’oubli concerne plus de 2 comprimés , une méthode de rattrapage est recommandée

 si oubli pendant la dernière semaine pas d’arrêt entre les plaquettes

diarrhee et vomissement
DIARRHEE ET VOMISSEMENT

La survenue de troubles digestifs

dans les 4 heures suivant la prise

 Peut entraîner une inefficacité transitoire

 Impose la CAT préconisée en cas d ’oubli de moins de 12 heures

 Si répétition de ces épisodes sur plusieurs jours, associer une autre méthode contraceptive jusqu ’à la plaquette suivante

patch evra
PATCH: EVRA®
  • Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines
  • Localisation: torse, fesse, abdomen et bras
  • En France depuis 2004
inconv nients
Inconvénients
  • Augmentation des taux d ’échecs

si poids > 90 kg

  • Même contre-indications que pilule
  • Mêmes effets secondaires dont les plus fréquents:
    • Réactions cutanées
    • Mastodynies les premiers cycles
    • Dysménorrhée
    • Prise de poids de 0,3 kg
slide23
ANNEAU VAGINAL: NUVARING®

Développé depuis 1970

En France depuis 2004

Flexible, transparent

Diamètre 54 mm, section 4mm

progestatifs interactions m dicamenteuses
Progestatifs: interactions médicamenteuses
  • Barbituriques
  • Rifampicine
  • Rifabutine
  • Griséofulvine
  • Certains anticonvulsivants
  • Antibiotiques? (flore intestinale)
contraception progestative injectable
Contraception progestative injectable

Une injection IM tous les 3 mois

depo provera
Depo-Provera®
  • Nombreux inconvénients
  • Saignements irréguliers
  • Prise de poids
  • Baisse de la densité minérale osseuse
  • Baisse de la libido
implants progestatifs
IMPLANTS PROGESTATIFS
  • IMPLANON® à l’étonogestrel
slide32
Mode d ’action

Inhibe l ’ovulation

Action sur la glaire et endomètre

Avantages

Aucun oubli

Efficace sur 3 ans

efficacité immédiate

Pas de contraintes

Remboursé

Peu d ’effets sur l ’hémostase, métabolismes lipidique et glucidique

inconv nients33
Inconvénients
  • Troubles du cycle:
    • Saignement-spotting de fréquence normale: 47,3 %
    • Aménorrhée: 18,6 %
    • Saignements peu fréquents: 26,9 %
    • Saignements fréquents: 7,2 %
    • Saignements prolongés: 15,1 %
  • Kystes de l ’ovaire
inconv nients34
Acné 20 %

Signes d ’hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes

Prise de poids 6,5 %

Augmentation de la TA (0,4 %)

Céphalées, alopécie, humeur dépressive

Inconvénients
indications
Indications
  • CI ou intolérance aux autres C
  • Alternative ligature tubaire
  • Pas de désir de grossesse dans les 3 ans
  • Angoisse de l ’oubli
  • Mauvaise observance des pilules
  • Post-partum immédiat
diu au cuivre
DIU au cuivre
  • IP: 0,6 %
  • Contraception de choix
  • Tous remboursés
  • Ne sont pas contre indiqués chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant
differents types de diu au cuivre
DIFFERENTS TYPES de DIU AU CUIVRE

TT 380

Inserteur: 4,4 mm

Durée 5 ans

375 mm

Inserteur:3,65 mm

5 ans

2 tailles:

- standard (6-9 cm)

- short (5-8 cm)

Inserteur: 4,4 mm

5 ans

200 mm2

Inserteur: 3,6 mm

5 ans

siu diffusant des progestatifs
SIU diffusant des progestatifs

Inserteur: 4,8 mm

5 ans

125,54 euros

Mirena®

siu diffusant des progestatifs42
SIU diffusant des progestatifs

MIRENA®

Indice de Pearl : 0 à 0,2 %

Difficulté de pose chez la femme qui n’a pas eu d’enfant

avantages
Avantages
  • Effets bénéfiques non contraceptifs:
    • Diminution des saignements à 80% à 3 mois et à 95 % à 12 mois
    • Diminue la dysménorrhée (règles douloureuses)
contraception d urgence
Contraception d’urgence

Méthode qu ’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d ’une grossesse après un rapport non protégé Contraception hormonale

< 72 heures

Stérilet < 5 jours

norlevo
Norlevo®
  • Pas de prescription médicale obligatoire
  • Remboursé sur prescription
  • Gratuit pour les mineures
  • Pas de contre-indication
  • Entretien indispensable avant délivrance ou prescription
  • Bien toléré: perturbations menstruelles
  • Pas de risque fœtal si grossesse
indications47
Indications
  • Rupture ou oubli de préservatif
  • Oubli de pilule au delà du délai maximal
  • Expulsion stérilet
  • Déplacement ou ablation trop précoce de la cape, diaphragme, spermicides
  • Echec coït interrompu
  • Rapport pendant la période supposée fertile
  • Viol
recommandations fournir
Recommandations à fournir
  • S ’abstenir de tout rapport non protégé dans les jours suivants
  • Adopter une méthode contraceptive efficace jusqu ’à la fin du cycle en cours
  • Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5/7 jours après la date attendue
  • Prévenir de la possibilité de saignements suite à la prise de Norlévo®
slide49
L ’utilisation répétitive de la contraception d ’urgence en tant que seule méthode contraceptive est moins efficace qu ’une méthode continue et entraîne des troubles du cycle

Prescription doit être préventive

methodes barrieres
METHODES BARRIERES

Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz par le col utérin

En vente libre et non remboursées

preservatifs

PRESERVATIFS

Méthode barrière

Préservatif féminin ou masculin

Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des IST

Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception

Moins efficace que la C hormonale ou mécanique

preservatif masculin
PRESERVATIFMASCULIN
  • Indice de Pearl : 3 à 14 %
  • Taux d’échec les plus élevés: jeunes femmes
  • Différentes marques, tailles ….
  • Si allergie au Latex : AVANTI DUREX
recommandations
RECOMMANDATIONS
  • Utiliser de préférence les préservatifs en latex car à moindre risque de rupture ou de glissement que les P en polyuréthane La pose nécessite un certain entraînement
  • Utiliser des lubrifiants aqueux et éviter tout corps gras
  • Vérifier toujours la qualité, date péremption et l ’emballage
  • Doit être conservé au sec et à l ’abri de la lumière et chaleur
  • Norme de qualité: NF EN ISO 4074
slide54
POSE
  • Ouvrir l ’emballage avec la main
  • Le placer sur le pénis, en érection, avant tout contact
  • Le déposer enroulé sur le gland du pénis
  • Laisser un espace d ’un 1/2 pouce au bout afin de recueillir le sperme
  • Comprimer le bout du condom afin d ’en extraire l ’air
slide55
Dérouler le condom sur le pénis jusqu ’à la base du sexe

Déposer 1 à 2 gouttes de lubrifiant aqueux

Dès la fin du rapport et avant la fin de l ’érection, se retirer en maintenant le condom à la base du pénis

Jeter le préservatif usagé

Laver le pénis à l ’eau savonneuse

preservatif feminin
PRESERVATIF FEMININ

Existe depuis 2000 et peu utilisé

FEMIDOM ®

  • Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre
  • Pré-lubrifiée
  • IP = 5 à 21 %
  • Risque de rupture
  • Coûteux
st rilisation vis e contraceptive
Stérilisation à visée contraceptive
  • Ligatures des trompes ou des canaux déférents
  • Autorisée « si la personne majeure a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée » (loi du 04-07-2001)
  • Délai de réflexion de 4 mois
st rilisation vis e contraceptive59
Stérilisation à visée contraceptive
  • Peut être pratiquée sur une personne majeure sous tutelle ou curatelle si:

Contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception

Impossibilité avérée de les mettre en œuvre

  • Intervention subordonnée à une décision du juge des tutelles
conclusion
Conclusion

Enrichissement des méthodes contraceptives

depuis 1960

Contraception orale

hormonale

implant

Stérilet

Injection

Progestatif

Préservatif féminin

ABSTENTION

cape

Préservatif masculin

Ligature tubaire

Méthodes naturelles

Patch

spermicide

anneau

vasectomie

Pilule

du lendemain

Malgré cela, le taux d ’IVG reste stable

Alors pourquoi ?

ivg en 2004 en france
IVG EN 2004 EN FRANCE
  • IVG totales : 223 779
  • 6% chez des mineures
  • 70 % des IVG réalisées par secteur public
  • 75 % IVG pratiquées avant 8 semaines de grossesses
ivg en 2004 en france62
IVG EN 2004 EN FRANCE
  • Médicamenteuse ( Mifepristone)

42 %

  • Chirurgicale (aspiration et /ou curetage)

58 %

la loi et les droits
LA LOI ET LES DROITS

Légale depuis 1975

  • Permet à toute femme enceinte et à elle seule de demander une IVG
  • Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG
  • avant l ’IVG, délai de réflexion de 7 jours
slide64

Loi du 4 juillet 2001

  • IVG peut être pratiquée jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (5 semaines de grossesse) pour la méthode médicamenteuse
  • Dernièrement limite repoussée à 9 semaines d’aménorrhée
  • IVG peut être pratiquée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée pour la chirurgie
  • Étrangères disposent des mêmes droits
slide65
Consentement parental non obligatoire pour les mineures

Consultation d ’entretien psycho-social non obligatoire sauf pour les mineures

L’IVG ne peut être imposée à une mineure

La mineure peut imposer son choix à l’IVG

slide66
Le législateur ne s’est pas prononcé sur les conditions dans lesquelles consentement de la majeure incapable devait être recueilli.
infections sexuellement transmissibles68
Infections sexuellement transmissibles
  • Herpès génital: 15 % de porteuses dont 20% sont symptomatiques
  • Gonocoque:estimation à 1 million de cas /an
  • Chlamydia Trachomatis: 3% dans la population adulte mais  10% chez les 15-20 ans

RISQUE TUBAIRE ( 3750 femmes/ an en FIV pour complication d’infection à CT)

cancer du col de l ut rus et infection papillomavirus hpv
Cancer du col de l’utérus et infection à papillomavirus (HPV)

Anomalies cytologiques et/ ou histologiques mineures

infection 

Col normal  col infecté par HPVclairance régression progression précancer invasion cancer

(Schiffman 2003)

vaccination contre les papillomavirus 6 11 16 18
Vaccination contre les papillomavirus 6, 11, 16, 18
  • Vaccinations des jeunes filles de 14 ans
  • « rattrapage » j.f. de 15 à 23 ans
  • Nécessité de poursuivre le dépistage par frottis cervico-utérin

Recommandations du 9 mars 2007

cancer du col de l uterus
CANCER du COL de l’UTERUS
  • Cancer du col de l’utérus (2000) incidence: 8ème rang des cancers de la femme 3400 cas/anmortalité: 5ème rang des cancers de la femme 1000 décès/an
  • Cancer du col fait partie des cancers pouvant être dépistés à un stade précancéreux
probl mes gyn cologiques fr quents l adolescence

Problèmes gynécologiques fréquents à l’adolescence

Troubles du cycle

Règles douloureuses

Pertes blanches

troubles du cycle
Troubles du cycle
  • Irrégularités: banal au cours des 2 années suivant les 1ères règles
  • Saignements entre les règles (métrorragies): échographie pelvienne
  • Traitement: hormones progestatives proches la progestérone
troubles du cycle74
Troubles du cycle
  • Aménorrhées ou absence de règles
  • Primaire ou secondaire
  • Penser à la grossesse
  • Examen clinique et selon le contexte, bilan hormonal, échographie, âge osseux…
r gles douloureuses
Règles douloureuses
  • Dysménorrhées
  • Antalgiques classiques (paracétamol)
  • Antiprostaglandines après 15 ans
  • Pilule oestroprogestative
pertes blanches ou leucorrh es
Pertes blanches ou leucorrhées
  • Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin
  • Distinguer leucorrhées physiologiques et pathologiques
  • IST sous jacente?
  • Écosystème vaginal
vulvo vaginites chez la jeune fille
Vulvo-vaginites chez la jeune fille
  • Germes banals
  • Mycose
  • Oxyurose
  • Corps étranger
conclusion 1
Conclusion (1)
  • Le syndrome de Rubinstein Taybi ne perturbe pas le développement pubertaire et entraîne peu de troubles gynécologiques
  • Pas de contre indication aux méthodes contraceptives (si tendance aux cicatrices chéloïdes: prudence avec implant)
conclusion 2
Conclusion (2)
  • Choix de la méthode contraceptive à évaluer au cas par cas en informant la personne
  • Nécessité d’une éducation sexuelle adaptée