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Suzette, 87 ans

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Suzette, 87 ans. Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée . Antécédents:. HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique. Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan. Vit avec son mari. Histoire de la maladie:.

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Presentation Transcript
suzette 87 ans

Suzette, 87 ans

Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.

ant c dents
Antécédents:
  • HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique.
  • Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan.
  • Vit avec son mari.
histoire de la maladie
Histoire de la maladie:
  • Diarrhée récente (épidémie de gastro-entérite)
  • Depuis 3 jours: asthénie et DTS
  • Ce matin: retrouvée par son mari incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter.
  • Appel du MG qui l’adresse aux Urgences.
a l arriv e aux urgences
A l’arrivée aux Urgences
  • TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence moyenne : 145/mn, apyrétique.
  • Patiente agitée, désorientée.
  • Pas de signes de localisation neurologique
  • Râles crépitants aux 2 bases.
  • HGT normal ECG: AC/FA et HVG
  • Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires
  • Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration
  • TDM crâne: pas d’HSD
pour r sumer
Pour résumer
  • Confusion mentale
  • Insuffisance cardiaque
  • AC/FA
  • Hypokaliémie
  • Gastro-entérite
  • Déshydratation?
pourquoi la confusion
Pourquoi la confusion?
  • Vieillissement cérébral
  • Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?)
  • Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien?
pourquoi l insuffisance cardiaque congestive
Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive?
  • Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire)
  • Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique.
  • Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire
pourquoi l ac fa
Pourquoi l’AC/FA?
  • Vieillissement de l’oreillette
  • Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire
  • Hypokaliémie +/- déshydratation associée
pourquoi l hypokali mie
Pourquoi l’hypokaliémie?
  • Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires
  • Diurétique thiazidique
  • Gastro-entérite épidémique
traitement
Traitement
  • Correction hypokaliémie, réhydratation
  • Anticoagulation efficace
  • Bradycardisant, Amiodarone?
evolution
Evolution
  • Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque
  • Retour en RS
  • Régression sur qq jours de la confusion
  • RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie
  • Bilan mémoire à prévoir à distance
slide12
Certains patients âgés sont « fragiles »: coexistence d’une ou plusieurs pathologies avec des composantes psychologiques et/ou sociales.
  • Cet équilibre précaire sur le plan médical, psychologique ou social est facilement rompu. Diminution des capacités de réserve de l'organisme => Moindres possibilités d'adaptation face aux stress => Décompensations fonctionnelles en cascade
slide13

Fonction

D’organe X

1 Vieillissement physiologique

2 Maladie chronique

1

3 Maladie aiguë

100%

2

3

3

Seuil «d’insuffisance » 

0

Age

1OO ans

J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

slide14
Fragilité d’une personne âgée : risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de poly pathologies, de poly médications et par l’accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.
slide15
Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)
principaux marqueurs de la fragilit
Principaux marqueurs de la fragilité
  • Age élevé
  • Troubles de fonctions cognitives
  • Poly médication
  • Dépression
  • Malnutrition protéino-énergétique
  • Troubles neuro-sensoriels
  • Instabilité posturale
  • Sédentarité
  • Perte d’autonomie pour les AVQ
  • Isolement social et familial
slide17
Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate
  • Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences.
pr vention et d pistage pr coce de la perte d autonomie fonctionnelle
Prévention et dépistage précocede la perte d’autonomie fonctionnelle
  • Depuis 20 ans.
  • Etudes nord américaines
  • Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel
  • Evaluation multi factorielle
  • Proposer des interventions ciblées
pr vention de la perte d autonomie fonctionnelle et passage au sau 1
Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1)
  • 388 patients admis aux Urgences
  • Dépistage par score ISAR
  • Intervention (score ISAR > 2)
    • Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux)
    • Orienté ou non vers équipe gériatrique
    • Conseil au médecin traitant
    • Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone)
  • RR 0.53 [0.31-0.91]

In Mc Cusker, JAGS 2001

get up and go test
Get up and go test
  • Le patient se lève d’un siège avec accoudoir
  • Marche 3 mètres
  • Fait demi-tour
  • Revient vers la chaise
  • Se rassoit

Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++)

Temps pour un sujet normal : 20 secondes

adl activities of daily living
ADL (Activities of daily living)
  • Se laver
  • S’habiller
  • Se rendre aux toilettes
  • Se déplacer
  • S’alimenter
  • Etre continent

Score de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome)

mini gds
Mini-GDS
  • Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0
  • Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0
  • Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1
  • Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0

Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépression

Score = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression

score isar identification of senior at risk
Score ISAR(identification of senior at risk)
  • Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile?
  • Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile?
  • Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois?
  • Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue?
  • Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire?
  • Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour?

Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives

slide24

Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le motif de recours au SU

slide25

Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR

Personne fragilisée

Personne non fragilisée

Pas d’hospitalisation

Pour des motifs médicaux

Hospitalisation pour des motifs médicaux

Poursuite de la PEC de façon aspécifique

Hospitalisation en

médecine spécialisée

ou en gériatrie aiguë

Signalement à l’AS

Réseau de gériatrie

Signalement à l’AS

Réseau de gériatrie

Hospitalisation en gériatrie

Sortie avec EGG ultérieure

UHCD dans l’attente d’une solution (24h max)

evolution de l esp rance de vie 60 75 et 85 ans par sexe

Sexe

age

1990

2000

2010

2020

Masculin

60

75

85

19

9.4

4.9

20.3

10.1

5.2

21.6

10.8

5.6

22.8

11.6

5.9

Féminin

60

75

85

24.2

12

6

25.7

13

6.5

27.1

14

7.1

28.4

14.9

7.6

Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe
slide27
L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguëune structure adaptée à l'hospitalisation des personnes âgées dépendantes
l hospitalisation des malades g s d pendants
L'hospitalisation des malades âgés dépendants
  • La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge
  • Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide
  • Admission par les urgences, le plus souvent
l hospitalisation des malades g s d pendants1
L'hospitalisation des malades âgés dépendants
  • Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier :

- immobilisation

- dénutrition

  • désadaptation
  • manque de stimulation

- thérapeutiques mal adaptées

  • Réponse du système de soin hospitalier ?
slide32
Un concept simple :

La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission

La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique

Sa mise en oeuvre :

L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë

objectifs de l umga
Objectifs de l'UMGA
  • Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT)

PLUS

  • Réadaptation précoce de la dépendance
  • Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à l'hospitalisation
  • Repérer précocement les situations médicales, psychologiques et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps
  • En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes
slide36

unit

unit

é

é

classique

classique

30

30

**

**

UMGA

UMGA

25

25

RR :

RR :

-

-

27%

27%

**

**

20

20

RR :

RR :

-

-

36%

36%

% des malades inclus

% des malades inclus

15

15

10

10

5

5

0

0

Sortie en centre de

Sortie en centre de

Sortie en centre de

Sortie en centre de

Placement

Placement

Placement

Placement

à

ˆ

à

ˆ

3 mois

3 mois

3 mois

3 mois

r

r

é

é

adaptation

adaptation

Evaluation d'une UMGA

Evaluation d'une UMGA

un essai randomisé aux USA

un essai randomisé aux USA

d'après

Landefeld

, N

Engl

J

Med

1995

l objectif principal d une hospitalisation en g riatrie est il toujours priori un rad
L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD?
  • C’est le souhait de la plupart des patients
  • Rapport Laroque 1962
  • « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001.
  • De toute façon, pas assez de structure
la confusion1
La confusion

Un début brutal et une évolution fluctuante

+ Une difficulté à focaliser l’attention

+/- une pensée désorganisée

+/- un niveau de conscience altéré

causes possibles d tat confusionnel 1
Causes possibles d’état confusionnel (1)
  • Infections
  • Cardiopathie (IC, IdM, Tb rythme, conduction, EP…)
  • Maladies cérébrales (HSD, AVC, état de mal infra-clinique…)
  • Troubles métaboliques (hypoxie, dyskaliémie, hypoNa, hypercalcémie…)
  • Traumatismes
  • Post-chirurgie
  • Evènements indésirables (deuil, déménagement, hospitalisation)
  • Affections somatiques diverses: Fécalome, RAU
causes possibles d tat confusionnel 2 les m dicaments
Causes possibles d’état confusionnel (2): les médicaments
  • Narcotiques
  • Sédatifs-hypnotiques (surtout BZD)
  • Anticholinergiques: tricycliques, neuroleptiques sédatifs, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques.
  • Antiulcéreux: cimétidine, ranitidine
  • AINS, corticostéroides
  • Antiépileptiques; digitaliques
particularit s s miologiques
Particularités sémiologiques
  • 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée
  • Importance des signes généraux
  • Dans la déshydratation, pas de valeur du pli cutané et sensation de soif tardive
  • Température basale plus basse
  • Douleur parfois modeste
  • Pathologie iatrogénique dans 20% des cas
particularit s des examens compl mentaires
Particularités des examens complémentaires
  • Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge.
  • Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires)
  • Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie.
le bnp chez le sujet g
Le BNP chez le sujet âgé?
  • Plusieurs cut off
  • <100pg/ml => élimine l’étiologie cardiaque d’une dyspnée

McCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80.

  • >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable

Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40

  • >500pg/ml => étiologie cardiaque

Maisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12

  • Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.
prescription chez la personne g e de plus de 75 ans
Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans
  • Le moins possible
  • Demi-vie courte
  • Posologie adaptée à la fonction rénale

Formule de Cockroft:

Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat)

Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85

anticoagulation dose curative
Anticoagulation à dose curative
  • Incidence de la MVTE:

1/10 000 avant 40 ans, 1/100 après 75 ans

  • FA: 10% des sujets âgés de + de 80 ans

Debray, Rev Med Int 2003

prescription des hbpm dose curative
Prescription des HBPM à dose curative
  • Pour les patients dont la clairance de la créatinine > 20 ml/MN
  • Dose usuelle
  • Surveillance Anti Xa à J2 puis 1 fois par semaine

Pautas E, Rev Med Int 2001

surdosages en avk dans une population de patients hospitalis s g s de plus de 70 ans
Surdosages en AVK dans une population de patients hospitalisés âgés de plus de 70 ans
  • Enquête prospective sur un an
  • 255 patients sous AVK
  • 59 patients ont eu 1 ou plusieurs surdosages (INR >5)
  • 3 décès
  • 50% des surdosages dans le mois suivant l’initiation traitement
  • 69% des surdosages ont été précédés dans les 10 jours par l’introduction d’un médicament potentialisateur
  • Vit K dans 19% des cas seulement

Siguret V, Presse Med 2003

prescription des avk
Prescription des AVK
  • Evaluer le risque de complications hémorragiques
  • ½ vie longue: Fuindone ou Warfarine
  • INR cible entre 2 et 3
  • Débuter à une dose proche de la dose moyenne à l’équilibre
  • Risque de surdosage +++ à l’introduction=> surveillance rapprochée INR
  • Attention aux interactions médicamenteuses (amiodarone et anti fongiques + + +)

Debray, Rev Med Int 2003

algorithme de charles foix
Algorithme de « Charles Foix »
  • 1ère prise = J0: 2 cp (soit 4 mg) à 18h
  • 2ème prise = J1: 2 cp (soit 4 mg) à 18h
  • 3ème prise = J2: 2 cp (soit 4 mg) à 18h
  • 1er INR à J3 au matin

INR<1.3 => 5 mg

1.3<INR<1.5 => 4mg

1.5<INR<1.7=> 3 mg

1.7<INR>1.9=> 2 mg

1.9<INR<2.5 => 1 mg

INR> 2.5 arrêt jusqu’à INR<2.5 puis reprise à 1mg