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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

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  1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Sebastián Ferreiro julio 2014

  2. 1 ¿Cuál de estos factores de riesgo no agrega información para la sospecha de TEP? • Trauma medular. • Artroplastía de rodilla. • Fractura de cadera. • Cirugía transuretral de próstata. • Tabaquismo. e

  3. 2 ¿Cuál de estos elementos clínicos tiene el más elevado valor predictivo negativo paraTEP? • Prolongación del tiempo espiratorio. • Presencia de R3 en punta. • Frote pleural. • Pulso irregular. • Derrame pleural unilateral. b

  4. 3 Luego de la taquicardia sinusal, ¿cuál es el hallazgo electrocardiográfico más frecuente en paciente con TEP? • Negativización de las ondas T en cara anterior. • Patrón S1Q3T3. • Bloqueo de rama derecha. • Onda P pulmonale. • Taquicardia ventricular. a

  5. 4 En un paciente de 80 años hospitalizado hace 2 semanas por un PO de fractura de cadera que presenta súbita disnea, ¿qué estudio pensaría en pedir si su sospecha de TEP fuera alta? • Dímero D. • Ecodoppler venoso de miembros inferiores. c. Centellograma V/Q. d. AngioTC de tórax. e. Ecocardiograma bidimensional y doppler. d

  6. 5 Si el estudio fuera positivo, ¿cuál es la estrategia inicial más adecuada a pensar en un paciente estable hemodinámicamente, pero con sobrecarga de cavidades derechas? • Anticoagulación con heparina no fraccionada. • Anticoagulación con HBPM. • Anticoagulación con acenocumarol. • Fibrinolíticos. • Tromboaspiración. b

  7. Enfermedad tromboembólica venosa TEP (tromboembolismo de pulmón) • Normativa SEPAR: Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar ArchBronconeumol. 2013;49(12): 534–547 • Normativa ACCP: Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9 thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141: 419S–94S.

  8. Enfermedad tromboembólica venosa TEP (tromboembolismo de pulmón) Definición(guía SEPAR): enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. En la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades de miembros inferiores, a menudo asintomática. Otras localizaciones: extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales, cava y cavidades derechas.

  9. Enfermedad tromboembólica venosa

  10. Enfermedad tromboembólica venosa Incidencia estimada • SEPAR: 1 caso cada 1000 habitantes al año (aunque probablemente sea mayor). • España 2010: 22.250 casos de TEP, mortalidad 8,9%.

  11. Enfermedad tromboembólica venosa Diagnóstico • Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como descartar o confirmar la presencia de TEP agudo sintomático. • Es una combinación de sospecha clínica, dímero D y las pruebas de imagen. • El uso de algoritmos aceptados mejora el pronóstico de pacientes con sospecha de TEP. Se recomienda iniciar precozmente (antes de los resultados de las pruebas diagnósticas) el tratamiento anticoagulante en pacientes con sospecha clínica intermedia y alta de TEP.

  12. Enfermedad tromboembólica venosa • SOSPECHA CLÍNICA • Disnea de nueva aparición o empeoramiento de la disnea habitual. • Dolor torácico. • Síncope. • Hipotensión arterial. • Sin una explicación alternativa. • En particular, cuando las pruebas complementarias (radiografía de tórax, electrocardiograma y gases arteriales) descartan otros diagnósticos diferenciales.

  13. Enfermedad tromboembólica venosa • SOSPECHA CLÍNICA • La evaluación estandarizada mediante reglas de predicción de “probabilidad clínica”, clasifica a los pacientes en categorías con prevalencia de TEP distintas. • Prevalencia aproximada: • Sospecha clínica baja: 10% de probabilidad. • Sospecha clínica intermedia: 25% de probabilidad. • Sospecha clínica alta: >60% de probabilidad.

  14. Enfermedad tromboembólica venosa

  15. Enfermedad tromboembólica venosa

  16. Enfermedad tromboembólica venosa

  17. Enfermedad tromboembólica venosa

  18. Enfermedad tromboembólica venosa

  19. Enfermedad tromboembólica venosaECG

  20. Enfermedad tromboembólica venosaECG

  21. Enfermedad tromboembólica venosa Sospecha clínica. Recomendación. • Se recomienda usar escalas clínicas suficientemente validadas (Wells o Ginebra) como primer escalón en la aproximación diagnóstica al paciente estable hemodinámicamente con sospecha de TEP.

  22. Enfermedad tromboembólica venosa • DÍMERO D • Es un producto de la degradación de la fibrina presente en el trombo, que se genera cuando ésta es proteolizada por la plasmina. • Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad porque su elevación se asocia a otras situaciones clínicas, a saber: • - edad avanzada • - embarazo • - cáncer • - ingreso hospitalario

  23. Enfermedad tromboembólica venosa

  24. Enfermedad tromboembólica venosa Pacientes normotensos EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO DE PUMÓN Sospecha clínica baja o intermedia En estos pacientes no anticoagulados, la incidencia de ETEV a los 3 meses es 0,14% Dímero D de alta sensibilidad negativo (< 500 ng/ml)

  25. Enfermedad tromboembólica venosa Pacientes normotensos Sospecha clínica baja EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO DE PUMÓN Dímero D de moderada o baja sensibilidad negativo (< 500 ng/ml)

  26. Enfermedad tromboembólica venosa Dímero D. Recomendaciones. • Se recomienda conocer la sensibilidad de la determinación de dímero D usado en cada medio. • Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye TEP en pacientes con sospecha clínica baja o intermedia. • Un dímero D de moderada o baja sensibilidad excluye TEP en pacientes con sospecha clínica baja (o TEP improbable de la escala de Wells). • Se recomienda no realizar una determinación de dímero D en un paciente con una sospecha clínica alta para TEP.

  27. Enfermedad tromboembólica venosa • ANGIOTOMOGRAFÍA POR TC MULTIDETECTOR • TC CON PROTOCOLO PARA TEP • Es el estudio por imagen de elección para el diagnóstico de TEP. • Una angioTC de tórax proporciona una dosis efectiva de radiación de 7 miliSievert, equivalente a 2 años de radiación natural de fondo, lo que supone un riesgo adicional de por vida de cáncer fatal bajo. • En la mujer embarazada, se sugiere realizar un centellograma antes que una angioTC, siempre que la radiografía sea normal (evaluar riesgo/beneficio).

  28. Enfermedad tromboembólica venosa Revisión sistemática y metaanálisis (2020 pacientes de 3 estudios) Riesgo tromboembólico de pacientes no anticoagulados con angioTC negativa: 1,2% (IC 95%: 0,8-1,8%), con un riesgo de TEP fatal del 0,6%.

  29. Enfermedad tromboembólica venosa • PIOPED II • Estudio multicéntrico • Utilidad diagnóstica de la angioTAC (4, 8 y 16 multidetectores) • Sensibilidad global: 83% (IC95%: 76-92%). • Especificidad: 96% (IC95%: 93-97%). • El valor predictivo negativo aumento al agregar flebografía a la exploración. • El valor predictivo negativo fue sólo del 60% en el caso de pacientes con sospecha clínica alta de TEP.

  30. Enfermedad tromboembólica venosaangioTC

  31. Enfermedad tromboembólica venosaangioTC

  32. Enfermedad tromboembólica venosaangioTC

  33. Enfermedad tromboembólica venosa AngioTC. Recomendaciones. • Una angioTCmultidetector (técnicamente adecuada) negativa descarta TEP, excepto en los pacientes con probabilidad clínica alta para dicha enfermedad. • Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y angioTC no concluyente. • Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha alta de TEP y angioTC negativa. • Se recomienda no realizar en forma rutinaria una flebografía por TC para incrementar el rédito diagnóstico de la angioTCmultidetector.

  34. Enfermedad tromboembólica venosa • CENTELLOGRAMA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN PULMONAR • Ha sido desplazada por la angioTC. • Su indicación ha quedado reservada para: • Paciente con reacciones adversas a contrastes iodados. • Algunos casos de insuficiencia renal. • Mujeres embarazadas con sospecha de TEP, con doppler venoso de miembros inferiores negativo, y siempre que la radiografía de tórax sea normal.

  35. Enfermedad tromboembólica venosa

  36. Enfermedad tromboembólica venosa Centellograma V/Q. Recomendaciones. • Un centellograma V/Q normal descarta TEP clínicamente significativo. • Un centellograma V/Q con alta probabilidad confirma TEP en pacientes con sospecha clínica intermedia o alta. • Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas adicionales en pacientes con sospecha de TEP y centellograma no concluyente.

  37. Enfermedad tromboembólica venosa • ECODOPPLER VENOSO • DE MIEMBROS INFERIORES • Es el método de elección para la detección de TVP en pacientes con TEP concomitante. • Especialmente sensible y específico en pacientes con síntomas de TVP y en el territorio fémoropopliteo. • Aproximadamente, el 50% de los pacientes con TEP presenta TVP concomitante, de las cuales la mitad son sintomáticas.

  38. Enfermedad tromboembólica venosa Ecodoppler venoso MI. Recomendación. • Se recomienda realizar un ecodoppler venoso de MI como primera exploración en las mujeres embarazadas con sospecha de TEP.

  39. Enfermedad tromboembólica venosa • ANGIORRESONANCIA • Estudio con limitaciones técnicas (aprox. en el 25%). • No se recomienda su realización sistemática.

  40. Enfermedad tromboembólica venosa • ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO • En general, carece de utilidad en el algoritmo diagnóstico de TEP en el paciente hemodinámicamente estable. • Puede ser útil, en pacientes con inestabilidad hemodinámica a los que no se le puede realizar una angioTC. En pacientes críticos, la ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o sobrecarga del VD descarta TEP como causa del compromiso hemodinámico.

  41. Algoritmo diagnóstico para TEP (guía SEPAR) * Evaluar realización de prueba adicional. SOSPECHA CLÍNICA baja o intermedia alta DÍMERO D ANGIOTC MULTIDETECTOR NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO* POSITIVO NO ANTICOAGULAR ANTICOAGULAR

  42. Algoritmo diagnóstico para TEP (guía SEPAR) (con centello V/Q) SOSPECHA CLÍNICA baja o intermedia alta DÍMERO D CENTELLOGRAMA V/Q no diagnóstico alta probabilidad normal NEGATIVO POSITIVO DOPPLER VENOSO MI NO ANTICOAGULAR no TVP TVP ANTICOAGULAR

  43. Enfermedad tromboembólica venosa Estratificación pronóstica • TEP de alto riesgo (antes TEP masivo): caracterizado por la presencia de hipotensión arterial o shock; se asocia a una mortalidad no menor al 15%. • TEP de bajo o intermedio (antes TEP submasivo) riesgo: pacientes estables hemodinámicamente; se asocia a una mortalidad entre 2-10%. Pero población heterogénea.

  44. Enfermedad tromboembólica venosa

  45. Enfermedad tromboembólica venosa

  46. Enfermedad tromboembólica venosa Estratificación pronóstica • Se recomienda utilizar escalas clínicas pronósticas bien validadas (PESI o PESIs) como primer escalón para la identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo.) desde alguna parte del territorio venoso. • Se sugiere la combinación de pruebas pronósticas (que identifiquen disfunción del ventrículo derecho, isquemia miocárdica, estrés del miocito cardiaco o carga trombótica) para identificar a los pacientes con TEP de riesgo intermedio.

  47. Tratamiento del TEP Objetivos • Estabilización médica del paciente. • Alivio de los síntomas. • Resolución de la obstrucción vascular. • Prevención de las recurrencias. La prioridad para alcanzar estos objetivos depende de la estratificación de riesgo. En la mayor parte de los casos, alcanza con el tratamiento anticoagulante que evita la progresión del trombo, mientras actúa en sistema fibrinolítico endógeno.

  48. Tratamiento del TEP HERRAMIENTAS TERAPÉUTICAS FARMACOLÓGICAS Anticoagulación: • Heparina no fraccionada; heparina fraccionada (HBPM). • Agentes orales: antagonistas de la producción de factores K dependientes (warfarina; acenocumarol); inhibidores del factor Xa (rivaroxaban). Fibrinolíticos: • Estreptoquinasa; r-tPA.

  49. Tratamiento del TEP ANTICOAGULACIÓN Heparina fraccionada vs heparina no fraccionada • La mayoría de los estudios sugieren eficacia similar. • La mayoría de los estudios sugieren seguridad similar (sangrados mayores). • Metaanálisis 2004 (ver referencia próxima slice): 12 estudios con 1951 pacientes. • HBPM tendencia a menor recurrencia embólica (1,4% vs 2,4%) (OR 0,63; IC95%: 0,33-1,18). • HBPM tendencia a menor sangrado mayor (1,3% vs 2,1%) (OR 0,67; IC95%: 036-1,27).

  50. Tratamiento del TEP Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004;140:175–83