PRIMERA RECIDIVA DE ÚLCERA VENOSA DE LA PIERNA EN UN GRUPO DE 1000 PACIENTES SEGUIDOS DURANTE 17 AÑOS (riesgos involucr

1. PRIMERA RECIDIVA DE ÚLCERA VENOSA DE LA PIERNA EN UN GRUPO DE 1000 PACIENTES SEGUIDOS DURANTE 17 AÑOS (riesgos involucrados) Dr. Enrique G. Bertranou 2008

2. DEFINICIÓN La úlcera venosa es una enfermedad crónica, no letal, de personas de edad avanzada que soportan una mala calidad de vida y por otra parte son una pesada carga para la familia y la sociedad. La alta frecuencia de recidiva agrava el problema del tratamiento.

3. OBJETIVO DEL TRABAJO El objetivo del presente trabajo es relatar la experiencia del Servicio de Flebología sobre la recidiva de la úlcera venosa en un elevado número de pacientes, durante un largo período de seguimiento.

4. MATERIAL GENERAL Un total de 1000 úlceras venosas tratadas en el Servicio de Flebología con el mismo equipo y el mismo protocolo con un seguimiento de 17 años.

5. GRUPO DE ESTUDIO Del grupo de 1000 úlceras se retiraron los pacientes que no habían cerrado su úlcera al final del estudio y los censurados (muerte, pérdida en el seguimiento). El grupo de estudio quedó conformado por 754 pacientes.

6. Análisis descriptivo de 1000 úlceras venosas de pierna Pacientes estudiados: 1000 Mujeres: 653 Edad de mujeres: 71 años (rango intercuartil 77-63) Hombres: 347 Edad de hombres: 69 años (rango intercuartil 75-61) Superficie de la úlcera primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil) Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil ) Sobrepeso: (IMC: > 25) 482 pacientes Diabetes: 128 pacientes Tiempo de seguimiento: 17 años

7. Análisis descriptivo de los 754 pts. expuestos a recidiva (grupo de estudio) Pacientes estudiados: 754 Mujeres: 498 Edad de mujeres: 71 años (rango intercuartil 77-63) Hombres: 256 Edad de hombres: 69 años (rango intercuartil 75-61) Superficie de la úlcera primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil) Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil ) Diabetes: 96 pacientes Tiempo de seguimiento: 17 años

8. METODOS El tratamiento de la úlcera venosa se realizó en la Clínica de Úlceras siendo conservador y ambulatorio bajo un estricto protocolo basado en: diagnóstico clínico correcto, estímulo al autocuidado o participación de familia, curaciones domiciliarias diarias basadas en lavado de la úlcera con jabón neutro, crema de sulfadiaziana de plata y lidocaína, vendaje elástico a 60 mm Hg.,estímulo a las marchas y visitas cada 3-4 semanas a la Clínica. No hubo agregado de membranas, tratamientos quirúrgicos, “vasodilatdores”, “venotónicos” u otra medicación. Se utilizó tratamiento profiláctico con penicilina en 12 pacientes con celulitis recurrente. Una vez cerrada la úlcera el paciente es controlado cada 3 meses en la Clínica de Elastocompresión para asegurarse del uso del vendaje elástico.

9. ESTADÍSTICA Se estratificaron las 1000 úlceras en tres grupos diferentes según la superficie para su mejor tratamiento estadístico. Las herramientas estadísticas utilizadas fueron las técnicas actuariales de Kaplan y Meier sobre el evento cierre en el grupo de 1000 pacientes y el de recidiva en el grupo de estudio, y las técnicas de regresión logística de Cox para los factores de riesgo.

10. RESULTADOS DEL CIERRE

11. RESULTADOS DE LA RECIDIVA SOBRE 754 PTS. EXPUESTOS. La recidiva resultó ser: primer año: 2,6%, segundo año: 6,1%, noveno año: 19,8%. De los factores de riesgo estudiados: (sexo, edad, tiempo recidiva-consulta, superficie, sobrepeso y diabetes, sólo diabetes mostró una significación con un índice de 0.525 (intervalo de confianza =0.292-0.950) que al ser menor de 1 resultó tener un efecto “protector”.

12. RESULTADOS DE LA RECIDIVA

13. CONCLUSIÓN 1 La serie estudiada es, por mucho, más numerosa en comparación con las publicadas.

14. CONCLUSIÓN 2 El tratamiento ambulatorio aplicado fue eficaz, además de bien tolerado, con buena continencia y económico.

15. CONCLUSIÓN 3 El índice de cierre de la úlcera, estratificadas por diámetro de la misma, sin aditamento terapéutico como membrana o medicación alguna, a los 6, 12, 18 meses, etc., es alto con respecto a lo publicado.

16. CONCLUSIÓN 4 El índice de recidiva de úlcera es bajo con respecto a lo publicado.

17. CONCLUSIÓN 5 El buen resultado del trabajo se le adjudica a la creación del Consultorio de Elastocompresión, debido al control que se hace de los pacientes para estimularlos a mantener la venda o la media elástica de manera diurna, en pacientes fuera del alcance de la cirugía o hasta el momento en que estén en condiciones de recibir una operación de safenectomía y la ligadura endoscópica de perforantes.

18. CONCLUSIÓN 6 El hecho de que la diabetes no sea factor riesgo para la recidiva, sino “protector” es una realidad con la cual se puede especular pero que necesita más estudio.

19. LECTURAS RECOMENDADAS 1) Anderson E, Habsson D, et al. Leg and foot ulcers. An epidemiological survey. Acta Derm Venereol 1984; 64:2,227-232. 2) Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J 1985; 290:1855-1856. 3) Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, et al. Risk factors for leg ulcer recurrence: A randomized trial of two types of compression stocking. Age and Ageing 1995; 24:490-494. 4) Abisi S, Tan J, Burnand KG. Excision and meshed skin grafting for leg ulcers resistant to compression therapy. Br J Surg 2007; 94(2):194-7. 5) Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006; 44:803-809 6) Chavy G, Viseux V, Ramelet AA, Ganry O, Billet A. Lok C. Refractory venous leg ulcers: a study of risk factors. Dermatol Surg 2006; 32 (4):512-519. 7) Bertranou EG. Ulcera mixta crónica. 2003; Congreso Argentino de Flebología y Linfología, Mendoza, Argentina 8) Stacey MC, Burnard KG, Layer GT et al. Measurements of he healing of venous ulcers. Aust NZ J Surg 1991; 61:844-888. 9) Hanson C, Holm J. Replay to the letter “Chronic venous ulceration”. Phlebology l996;11:83 10) Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation for incomplete observations. J Statistical Assoc 1958;53:457-460. 11) Cox DR, Snell EJ, The Analysis of Binary Data (2nd Edition), Chapman and Hall, 1989. 12) Gethin G, Cowman S. Manuka honey vs. hydrogel. A prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcome en venous ulcer. J Clin Nurs. 2008; august 23. (Epub ahead of print)

20. Christine J. Moffatt (BMJ, diciembre 1992) “Until recently, management of ulcers was rarely based on sound scientific principles, instead marketing pressures have influenced the choice of dressing, irrespective to efficacy” Este aforismo, desgraciadamente, sigue vigente a juzgar por los ensayos con: Pentoxifilina, Oxirutinas, vasodiltadores, venotónicos, membranas, manuka honey, factor plaquetario, hidrogel, etc.

21. gracias