Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae

1. GONORREA • Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae • Diplococo gramnegativo • Bacterias aerobias (sensibles a condiciones ambientales) • Transmisión es siempre directa • Infección exclusiva, los únicos huéspedes naturales son seres humanos • N. gonorrhoeae es capaz de infectar amplia gama de mucosas que contienen epitelio columnar no escamoso: • Uretral • Endocervical • Conjuntival • Rectal Maggi y Jorquera, S/F. Neisseria gonorrhoeae . Univ. De Chile

2. GONORREA Gonococos adheridos a células

4. Impacto en la salud pública : • La gonorrea como ITS inflamatoria, asociada a VIH aumenta la transmisibilidad de ambas patologías. • 2. No tratada se asocia a diversas complicaciones urogenitales y ginecológicas, dejando como secuela la infertilidad. • 3. La infección gonocócica materna está asociada al nacimiento de niños de bajo peso y oftalmia gonocócica del recién nacido. • La vigilancia epidemiológica de la gonorrea en Chile se inició en 1981 • Es la segunda ITS con mas incidencia en nuestro país MINSAL, Departamento de epidemiología, 2000

5. EPIDEMIOLOGIA Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica (BEM), 2009

6. EPIDEMIOLOGIA • El 2009 se notificaron 1023 casos • ( 2008: 937 casos) • Tasa de incidencia de 6 por cien mil hbtes. ( 2008: 5.6 %) • Dada la presentación clínica sintomática en los hombres, éstos concentran el 90.4% (2008: 86,4%) del total notificado; siendo uretritis el signo más frecuente (42,9%). • La mediana de edad es 30 años. • Durante el año 2009, las mayores tasas a nivel nacional, se presenta en las regiones de Tarapacá, Antofagasta y Aysén. Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica (BEM), 2009

7. Boletín electrónico mensual de vigilancia epidemiológica (BEM), 2009

8. MANIFESTACIONES CLINICAS Periodo de incubación de 3 a 5 días (rango de 1 a 20 días ) MUJER • Enfermedad inflamatoria pelviana aguda Clínicamente se puede observar: -Descarga vaginal purulenta proviniente del cuello uterino -Disuria 20-80% mujeres son asintomáticas 50% presenta proctitis concomitante 20% de los casos invasión uterina HOMBRE • Epididimitis • Estrechez uretral • Prostatitis aguda 95% de los casos: Sintomatología aguda -Secreción uretral purulenta -Disuria -Inflamación y eritema de meato urinario -Polaquiuria Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008; Maggi y Jorquera, S/F. Neisseria gonorrhoeae. Univ. De Chile

9. CONSECUENCIAS SALUD MUJER, FETAL Y NEONATAL Enfermedad Inflamatoria pelviana MUJER • Secuelas más graves: • Embarazos ectópicos • Infertilidad • Diseminación de N. gonorrhoeae circulación sanguínea: 1 – 3% de casos • -Mayoría de los casos mujeres • -Fiebre alta, escalofríos, poliartralgia migratoria, artritis y lesiones cutáneas purpúricas. Maggi y Jorquera, S/F. Neisseria gonorrhoeae. Univ. De Chile

10. Repercusión en la salud de la mujer

11. FETO • FRECUENCIA: 0.5 % a 7% de las embarazadas son portadoras • Aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura prematura de membranas de pre-término. NEONATO • Conjuntivitis neonatal / Oftalmia neonatorum: infección hiperaguda • Sin medidas profilácticas: transmisibilidad de 30%-50% en el parto • Abundante secreción purulenta y de color verdoso, congestión, edema y secreción conjuntival • El período de incubación es corto (1 a 4 días) • Sin tratamiento conduce a una ceguera secundaria por ulceración corneal

12. MANEJO • TODA MUJER EMBARAZADA con sintomatología clínica sugerente de gonorrea debe ser referida al UNACESS que corresponda para confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y estudio de contactos • Diagnóstico de la infección: Presencia de N. gonorrhoeae • -Muestras de uretra anterior en el hombre y del cérvix en la mujer: • TINCION GRAM (presencia de diplococos Gram (-) intracelulares en secreción • uretral o conjuntival) • CULTIVO Thayer Martin (cultivo de secreción endocervical en medio selectivo) • Tratamiento farmacológico: Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

13. HERPES • Virus grandes • Diámetro 150 a 200nm • Encapsulado • ADN lineal bicatenario • Cápside icosaédrica (162 capsómeros) • En el núcleo se produce la replicación y ensamblado del ADN • Son sensibles a los ácidos, disolventes, detergentes y a la desecación

14. Agente etiológico: El VHS-2 se encuentra más frecuentemente en afecciones genitales (Herpes Genital). El VHS-1 causa afecciones bucofaríngeas (Herpes Labial). • El VHS-2 se transmite por contacto genital, oro-genital u oro-anal. • El virus penetra a través de microabrasiones o soluciones de continuidad de la piel o mucosas • Su período de incubación varía de 2 a 20 días, con un promedio de 7 días Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

15. EPIDEMIOLOGÍA

16. MANIFESTACIONES CLINICAS INFECCION PRIMARIA O PRIMOINFECCION: Incubación 2 -20 días En los casos sintomáticos el cuadro clínico se inicia con un pródromo: -Prurito y ardor -Asociado a una placa eritematosa localizada -Posteriormente aparecen vesículas en número variable de 1 a 3 mm de diámetro. **Puede presentarse con fiebre, decaimiento, linfadenopatía regional y disuria. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

17. VARONES Las vesículas, generalmente múltiples, se ubican en el glande, prepucio o cuerpo del pene en el hombre MUJERES Las vesículas se ubican en la vulva, cuello uterino, muslos, zona perianal La ruptura de estas vesículas provoca la formación de erosiones superficiales dolorosas que pueden resolverse entre 10 a 14 días, sin embargo, la excreción viral puede persistir por tres semanas Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

18. INFECCION RECURRENTE: • Las recurrencias se presentan en más de un 80% de casos • Algunas recurrencias pueden ser asintomáticas pero con eliminación de partículas virales • La recurrencia puede desencadenarse por estrés físico y emocional, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, relaciones sexuales, inicio del ciclo menstrual y fiebre mantenida INFECCION RECIDIVANTE: • Más de 6 brotes en un año Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

19. HERPES FETAL: • Desarrollo de lesiones en la piel 92% • Lesiones nerviosas centrales 92% • - microcefalias 54% • - hidrocefalia 38% • - microftalmia 15% HERPES NEONATAL: • La infección neonatal por virus herpes se caracteriza por lesiones muco cutáneas y enfermedad visceral • La complicación más grave es la encefalitis • El mayor riesgo de infección neonatal se asocia con primoinfección de la madre en las últimas semanas de embarazo • En un 50% de los casos la madre no registra antecedentes de Herpes genital Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

20. MANEJO • TODA MUJER EMBARAZADA con sintomatología clínica sugerente de HERPES, debe ser referida al UNACESS que corresponda para confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y estudio de contactos • Pruebas diagnósticas: • Test de Tzanck: examen de Citodiagnóstico, se visualizan células gigantes multinucleadas, típicas, en secreción de vesículas y úlceras de lesiones herpéticas • Serología: Identifica IgG e IgM, que se evidencian en suero 4 a 7 días después de la infección y alcanzan un máximo en 2 a 4 semanas. Las IgG persisten durante toda la vida, por lo que resultan útiles sólo cuando se tiene antecedente evidenciado de Seronegatividad • PCR (reacción en cadena de polimerasa) en muestra de lesión herpética activa. • Inmunofluorescencia directa • Cultivo viral: Es el método gold standard, sus inconvenientes son el costo y la demora en la obtención del resultado Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

21. Tratamiento • El Aciclovir puede ser indicado durante todo el embarazo, sin embargo se recomienda tratar sólo los casos de primoinfección y las recurrencias. • No se recomienda el uso en terapias profiláxcticas o supresivas. • La cesárea electiva no previene por completo la infección neonatal, pero se recomienda indicar parto por vía alta en mujeres con antecedentes de herpes genitales recurrentes. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

22. CHLAMYDIA TRACHOMATIS • Bacteria asociada a una amplia gama de patologías humanas, principalmente infecciones oculares y genitales • Son parásitos intracelulares obligados (desarrollan su división celular únicamente dentro de endosomas citoplasmáticos) • Período incubación : 7 – 21 días • Se las asocia a infecciones agudas en humanos, sin embargo un número importante de individuos desarrolla una relación huesped-parásito asintomática con persistencia de bacterias viables • Particularidad biológica: ciclo de crecimiento donde se alternan dos estadíos metabólicos diferentes: Cuerpo Elemental (CE) y el Cuerpo Reticulado (CR) Rodriguez y Entrocassi, S/F

23. El ciclo comienza cuando un Cuerpo Elemental, que es la forma infectiva, extracelular y metabólicamente inactiva, se une a un receptor específico (aún no caracterizado) de una célula eucariota y es internalizado (endocitosis) • En el interior de la célula, la vacuola endocítica evade la fusión con los lisosomas, por lo cual no es degradada y el ciclo continua • En la vacuola, este cuerpo (CE) compacto y pequeño (200-400nm.) evoluciona a una forma laxa: el Cuerpo Reticulado (CR) de 500-800nm. CE -No infectivo -Osmoticamente fragil y vulnerable CR -Actividad metabólica al interior de la vacuola -División binaria logarítmica -Desplazamiento del núcleo de la célula cervical Rodriguez y Entrocassi, S/F

25. EPIDEMIOLOGÍA • Es una de las bacterias de transmisión sexual más frecuentes en el mundo • La OMS estima que 92 millones de nuevos casos ocurren cada año • 70% - 90% de las infecciones por C. trachomatis en la mujer son asintomáticas, pudiendo persistir por meses o años • Su mayor incidencia se presenta en adolescencia y mujeres <25 años • En hombres, la infección suele ser asintomática en 6% a 11% de los casos, especialmente en los adolescentes Los costos atribuidos al tratamiento de las secuelas de la infección en la mujer, a menudo irreversibles, como EIPA, embarazos ectópicos e infertilidad, la convierten en la infección de transmisión sexual (ITS) más cara después de la infección por VIH Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

26. MANIFESTACIONES CLINICAS Son similares a la gonorrea aguda Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

27. CONSECUENCIAS PARA LA MUJER, GESTACION Y NEONATO - Cervicitis - Salpingitis - Esterilidad En mujeres - Conjuntivitis - Aborto - Embarazos ectópicos - Rotura prematura de membranas - Infección ovular - Parto prematuro - Infección puerperal Gestación • La transmisión vertical ocurre principalmente durante el parto: • Parto vaginal (transmisión 50-70%) • Cesárea con rotura prematura de membranas (transmisión 20%) • Se han reportado casos anecdóticos de transmisión en cesáreas con membranas íntegras PACHECO, 1999. Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, Perú.

28. Neonato/a • El niño se infecta al pasar por el canal de parto • Entre los 4 y 14 días de vida puede aparecer un cuadro de ophtalmia neonatorum similar al producido por Neisseria gonorrhoeae (abundante producción de pus) • Entre las semanas 2 y 12 puede presentarse una neumonía intersticial bilateral, posterior o no a la conjuntivitis neonatal • También pueden presentarse cuadros a nivel de nasofaringe, del aparato genital y del tracto gastrointestinal de los recién nacidos Rodriguez y Entrocassi, S/F

29. MANEJO • TODA MUJER EMBARAZADA con sintomatología clínica sugerente de Chlamydiasis, debe ser referida al UNACESS que corresponda para confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y estudio de contactos • Pruebas diagnósticas: -Inmunofluorescencia para Chlamydias -PCR • Tratamiento farmacológico: Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

30. CONDILOMATOSIS-VPH • Infección causada por Virus papiloma humano (VPH), virus con un marcado tropismo por células epiteliales. • Afecta principalmente la piel y las mucosas genitales • Es causante de lesiones benignas, como verrugas o condilomas y lesiones precancerosas y cánceres, siendo el cérvico uterino el más frecuente • Puede jugar un rol importante en otros cánceres de ano, vulva, vagina, pene y oro faríngeo • Existen más de 100 tipos o cepas diferentes de este virus y aproximadamente 30 de ellos son transmitidos sexualmente: • “Alto riesgo” (VPH 16,18,31,33 y 35) : se les relaciona con desarrollo de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado y cáncer invasor • - “Bajo riesgo” (6 y 11): que se asocian a la producción de verrugas genitales, lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y papilomatosis respiratoria. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

31. EPIDEMIOLOGÍA • La infección por el virus papiloma humano (VPH) es la ITS más frecuente, con más de 630 millones de infectados en el mundo. • De éstos 190 millones con infección clínica • En USA se espera que al menos el 50% de las mujeres y hombres sexualmente activos contraerán la infección genital del VPH en algún momento de sus vidas y que al menos el 80% de mujeres habrá contraído una infección genital del VPH al llegar a los 50 años de edad • En la Encuesta Nacional de Salud de Chile, (Minsal, 2003) en mujeres > 17 años que habían iniciado relaciones sexuales: Prevalencia de 16 por 100 mujeres Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

32. MANIFESTACIONES CLINICAS • La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas o no detectables • Comienzan como pápulas rosadas o rojas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor • La ubicación depende del sitio de inoculación, con un período de incubación que varía de 1 a 6 meses • Se desarrollan en superficies húmedas: • Varones: • -Debajo del prepucio • -Meato urinario y uretra • Mujeres: • -Vulva • -Paredes vaginales y cuello uterino LESIONES: -Dolorosas -Friables Pero Habitualmente asintomáticas -Región perianal -Mucosa bucal Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

33. MANIFESTACIONES CLINICAS La mayoría de las personas infectadas por VPH no presentan síntomas y en el 90% la infección desaparece a los dos años Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

34. CONSECUENCIAS PARA LA MUJER, GESTACION Y NEONATO - Lesiones benignas ( verrugas o condilomas) - Lesiones precancerosas - Cánceres ( cérvico uterino el más frecuente) En mujeres Gestación • La tasa de transmisión perinatal es aparentemente baja • La operación cesárea electiva como prevención de transmisión perinatal no está clara • Operación cesárea electivaen caso de obstrucción del canal del parto por condiloma gigante. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

35. MANEJO • TODA MUJER EMBARAZADA con sintomatología clínica sugerente de Condilomatosis , debe ser referida al UNACESS que corresponda para confirmación diagnóstica, tratamiento, seguimiento y estudio de contactos • Criterios diagnósticos: 1. Clínico: Lesiones papilomatosas, de superficie con aspecto de coliflor, única o múltiple. 2. Biopsia: Se justifica sólo en casos de: a. Diagnóstico dudoso. b. Las lesiones no responden a la terapia o se agravan durante terapia. c. Es un paciente inmunocomprometido. d. Las verrugas son pigmentadas, duras o ulceradas. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

36. Tratamiento farmacológico • Las terapias en uso pueden reducir pero no eliminar la infectividad • Los tratamientos pueden clasificarse en: • 1. Auto aplicados por el o la usuario/a • 2. Aplicados por profesional (médico, matrona o enfermera capacitados/as) • VERRUGAS EXTERNAS: peneanas, vaginales, perianales y anales • - Autoaplicadas por el o la usuario/a: • Podofilotoxina al 0.5% • Imiquimod crema al 5% Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

37. - Aplicadas por profesional: • Crioterapia con nitrógeno líquido • Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica (contraindicado en embarazo y lactancia) • Ácido Tricloroacético al 80% - 90% (tratamiento de elección durante el embarazo) • Escisión quirúrgica • Seguimiento: • - La recurrencia de las lesiones aparece, frecuentemente, dentro de los primeros 3 meses post tratamiento. • A toda usuaria tratada, y con resolución clínica de las lesiones, se le debe enseñar cómo hacerse un autoexamen, citar para control de alta en 3 meses y consulta según recidiva. • - Las mujeres con condilomatosis genital tratada deben realizarse un control anual de Papanicolau. Normas de manejo y tratamiento de ITS, MINSAL, 2008

38. ¿Qué no se puede olvidar en relación a las ITS? • PROMOCIÓN/PREVENCIÓN: Consejería preconcepcional • DETECCIÓN OPORTUNA: • -Preconcepcional • -Durante el embarazo: • VALORACIÓN : -Factores de riesgo (Conductas sexuales de riesgo) • ITS previas • Cumplimiento del seguimiento y tratamiento en caso de ITS previas -SIEMPRE examinar los genitales, recuerden que el alto porcentaje de asintomatología de las ITS

39. ATENCION DE MATRONERIA : -Hipótesis diagnóstica -Referir a Centro de Mayor complejidad (UNACESS) o iniciar tratamiento si corresponde -Educación y apoyo emocional -Seguimiento paralelo del manejo en el nivel 2º (referencia-contrarreferencia) -Consejería de adherencia a controles/seguimiento y tratamiento -Evaluar en los CPN: • Crecimiento fetal • Bienestar fetal • Síntomas de parto prematuro