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INTOXICACTION AU MONOXYDE DE CARBONE. DESC Réanimation Médicale 04/02/2009 Guillemette THOMAS. Généralités. En France: 5000 à 8000 intoxications par an, 2500 hospitalisations, 400 décès Sous évaluation certaine (30%) Intoxication grave, potentiellement létale, séquelles

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Presentation Transcript
intoxicaction au monoxyde de carbone

INTOXICACTION AU MONOXYDE DE CARBONE

DESC Réanimation Médicale

04/02/2009

Guillemette THOMAS

g n ralit s
Généralités
  • En France: 5000 à 8000 intoxications par an, 2500 hospitalisations, 400 décès
  • Sous évaluation certaine (30%)
  • Intoxication grave, potentiellement létale, séquelles
  • Sources d’intoxications: accidentelles (97%), domestiques, familiales ou collectives et hivernales
propri t s physico chimiques
Propriétés physico-chimiques
  • Gaz inodore, incolore, insipide, non irritant, inflammable
  • Combustion incomplète, par défaut d’oxygène, d’une substance contenant du carbone
  • Affinité 240 à 250 fois plus importante pour l’hème que l’oxygène
m canisme de la toxicit du co
Mécanisme de la toxicité du CO
  • Myoglobine: carboxy-myoglobine non fonctionnelle

→ Diminution du débit cardiaque

→ Relargage tardif du CO

→ Ischémie myocardique

  • Inhibition de la Cytochrome-c-oxydase: métabolisme anaérobie et acidose lactique
m canisme de la toxicit du co1
Mécanisme de la toxicité du CO
  • Lors de la réoxygénation: radicaux libres oxygénés  péroxydation lipidique  lésions neuronales
  • Sensibilités des cellules neuronales à l’hypoxie:
    • Lésions nécrotiques multifocales
    • Démyélinisation
manifestations cliniques
Manifestations cliniques
  • Manifestations précoces:
    • Triade céphalées / vertiges / nausées
    • Signes neurologiques: syndrome confusionnel, ataxie, syndrome pyramidal, troubles de la conscience, coma
    • Signes cutanés: teinte cochenille
manifestations cliniques1
Manifestations cliniques
  • Signes cardiaques: tachycardie, insuffisance coronarienne, modification ECG, choc cardiogénique
  • L’atteinte cardiaque (troponine>0,7ng/mL, CPK-MB> 5,0 ng/mL, modifications ECG) est un facteur prédictif de mortalité

ChristopherRHenry, JAMA 2006

slide10

Figure 2. Relation concentration air ambiant/toxicité du CO.

SEI : seuil d’explosibilité inférieur ; SES : seuil d’explosibilité supérieur ; FiCO : fraction inspirée de CO ; PdC : perte de connaissance; OMS : Organisation mondiale de la

santé.

S.Y Donati, EMC 2005

manifestations cliniques2
Manifestations cliniques
  • Manifestations tardives:
    • Syndrome post intervallaire: 10 à 30 % des cas
      • Signes neuropsychiatriques
      • Survient dans les 7 à 21 jours (3 à 240 j)
      • Récupération dans 50 à 75 % des cas
    • Syndrome séquellaire: Persistance des troubles initiaux (Syndrome parkinsonien, troubles mnésiques, troubles psychiatriques, troubles cardiaques…)
dosage de l hbco
Dosage de l’HbCO
  • Le taux d’HbCO n’est pas toujours le reflet de la gravité de l’intoxication
  • Dépend:
    • Concentration de CO dans l’environnement
    • Ventilation alvéolaire
    • Durée d’exposition
  • Valeur pronostique? NON
    • Annane D, Intensive care medicine 2001→ non
    • Raphael JC, Lancet 1989→ HbCO>25% et SPI
traitement
Traitement
  • Soustraire la victime de l’ambiance toxique
  • Oxygénothérapie normobare:
    • masque à haute concentration, fort débit
    • Fi02 1 si intubation et ventilation mécanique
int r t de l ohb
Intérêt de l’OHB
  • Diminution plus rapide du taux d’HbCO

S.Y Donati, EMC 2005

  • Augmentation de la quantité d’oxygène dissous → meilleure délivrance périphérique
int r t de l ohb1
Intérêt de l’OHB
  • Dissociation plus rapide du CO du système des cytochromes et des autres hémoprotéines
  • Réduction du stress oxydatif par diminution de production des radicaux libres oxygénés
ohb et pr vention des s quelles neurologiques
OHB et prévention des séquelles neurologiques
  • Lindell K. Weaver, NEJM 2002: 152 patients (76 OHB vs 76 ONB)
ohb et pr vention des s quelles neurologiques1
OHB et prévention des séquelles neurologiques

Analysis 1.1. Comparison 1 Hyperbaric Oxygen (HBO) vs. Normobaric Oxygen (NBO), Outcome 1 Presence of symptoms or signs at time of primary analysis (4-6 weeks).

David N Juurlink1,Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009

indication de l ohb
Indication de l’OHB
  • Consensus:
    • Femme enceinte
    • Perte de connaissance
    • Coma
  • Indication discutée:
    • Taux d’HbCO (25% - 40%)
    • Atteinte myocardique sévère, syndrome coronarien aigu
    • Acidose métabolique sévère
    • Troubles neurologiques objectifs

1 séance de 90 minutes

2 ATA

indication de l ohb1
Indication de l’OHB
  • Lindell K. Weaver, AJRCCM 2007:
    • 238 patients (147 patients NEJM 2002 + 91 non randomisés)
    • 2 facteurs de risque de séquelle neurologique
      • Age > 36 ans (odd ratio = 2,6 [1,3-4,9], p=0,005)
      • Exposition au CO > 24 heures (OR=2,4 [1,2-4,8], p=0,02)
      • Perte de connaissance, taux HbCO>25%, acidose ne sont pas retenus comme facteurs de risque
conclusion
CONCLUSION
  • Diagnostic parfois difficile
  • Problème de santé publique
  • Importance de la prévention primaire
  • Déclaration des cas d’intoxication aux autorités sanitaires
  • OHB pour ou contre? Optimisation des indications
bibliographie
Bibliographie
  • Ernst A et al, NEJM 1998
  • S-Y Donati EMC 2005
  • Christopher R Henry, JAMA 2006
  • David N Juurlink1,Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009
  • Lindell K. Weaver, NEJM 2002
  • Lindell K. Weaver, AJRCCM 2007
  • Annane D, Intensive care medicine 2001
  • Raphael JC, Lancet 1989
  • Neil B. Hampson, Crit Care Med 2008
  • D. Annane, réanimation 2002
  • M.Gainnier, AAAAA 2009
facteurs de risque de mortalit
Facteurs de risque de mortalité
  • Neil B. Hampson, Crit Care Med 2008:
    • 15O5 patients traités par OHB
    • 38 décés (2,6%)
manifestations cliniques3
Manifestations cliniques

S.Y Donati, EMC 2005