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  1. Grippe Pandémique A(H1N1)vPourquoi je me vaccine ?Comment je me vaccine ? Fédération Française d’Infectiologie 1

  2. Avertissement Ce diaporama est destiné à être utilisé par des formateurs qualifiés pour améliorer les connaissances des professionnels de santé. Les formateurs pourront y sélectionner les diapositives appropriées aux messages à délivrer selon leur auditoire. Les informations présentées reposent sur les documents publics disponibles au moment de son élaboration. Cette seconde version sera actualisée en fonction des données scientifiques et recommandations disponibles. Pour toutes remarques, contacter directement : Odile Launay (Hôpital Cochin, Paris) odile.launay@cch.aphp.fr Christian Chidiac (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon) chidiac@univ-lyon1.fr

  3. Liste des Documents Sources : HCSP (i) Avis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090626_H1N1.pdf Avis relatif à la pandémie grippale : pertinence de l’utilisation d’un vaccin monovalent, sans adjuvant, dirigé contre le virus grippal A(H1N1)v. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090708_H1N1.pdf Recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdf Pandémie grippale A(H1N1)2009 : priorités sanitaires et utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus A(H1N1)v. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090907_H1N1.pdf Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091002_H1N1.pdf

  4. Liste des Documents Sources : HCSP (ii) Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091028_H1N1.pdf

  5. Liste des Documents Sources : AFSSAPS (i) http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-A-H1N1-v/(offset)/0 Focetria – RCP et notice (site EMEA) http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/focetria/emea-combined-h710fr.pdf Pandemrix– RCP et notice (site EMEA) http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/pandemrix/emea-combined-h832fr.pdf Celvapan– RCP et notice (site EMEA) http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/celvapan/emea-combined-h982fr.pdf Processus d'autorisation de mise sur le marché des vaccins prépandémiques et pandémiques (25/09/2009). http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/217d1234ae5ed361042d234b4717d435.pdf

  6. Liste des Documents Sources : AFSSAPS (ii) Vaccins bénéficiant d’une opinion favorable du CHMP : Pandemrix® et Focetria® (25/09/2009). http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/49f8dff3305174f1e9772e0071eb55b2.pdf Informations sur les vaccins Grippe A(H1N1)v pandémiques http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/e4a7bf82c0212675e18ef0811773f453.pdf Vaccins grippaux pandémiques A(H1N1)v autorisés selon une procédure de dossier prototype (« Mock-up ») http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7bf04e290deabb0da1a2718220a7d83c.pdf Les adjuvants dans les vaccins pandémiques H1N1. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a1b686b28ea7865fea9ab91acd40b2b5.pdf Vaccins contre le virus de la grippe A(H1N1)v : le thiomersal. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/52e910f9513961b1a638e4a2d4212ea1.pdf

  7. Plan du Diaporama • Les virus de la grippe. • Grippe saisonnière : rappel. • La grippe A(H1N1)v est plus contagieuse que la grippe saisonnière • La grippe A(H1N1)v n’est PAS une grippe bénigne. • Les populations à risque. • Les vaccins contre les grippes : • Les vaccins dirigés contre le virus grippal saisonnier. • Les vaccins dirigés contre le virus pandémique. • Les adjuvants et conservateurs. • Les AMM des vaccins contre la grippe A(H1N1)v • Recommandations du HCSP. • Qui vacciner et quand ? • Comment vacciner : Principes généraux. • Comment vacciner : Quel schéma vaccinal ? • Comment vacciner : stratégie. • Vaccination des femmes enceintes. • Vaccination des nourrissons. • Vaccination des immunodéprimés. • Vaccination des patients avec maladies inflammatoires et/ou auto-immunes. • Conclusions

  8. Les Virus de la Grippe

  9. Les Virus de la Grippe • Myxovirus influenzae, virus à ARN, non spécifiques de l’homme : • 3 types majeurs : A (le plus virulent), B et C. • Seuls les types A et B causent des épidémies à large échelle sans immunogénicité croisée. • L'enveloppe porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques : • Les hémagglutinines (HA) : • Fixent le virus sur les récepteurs cellulaires. • Permettent l’infection des cellules. • La neuraminidase (NA) : • Permet le libération des particules virales néo-synthétisées, • et sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.

  10. Les Variations Antigéniques des Virus Influenza Humains

  11. Le Virus Grippal A(H1N1)v Nouveau variant du virus grippal A(H1N1) Pas d’immunité antérieure sauf pour les sujets nés avant 1957 Hancok C, et al, New Engl J Med 2009 sept Réassortant virus porcin, humain et aviaire

  12. Réponse Immunitaire Induite par les Virus Influenza • Seuls les anticorps anti-HA sont susceptibles de prévenir la survenue de l’infection. • Les autres réponses permettent de limiter la diffusion de l’infection. • Deux types de réponse : • Réponse humorale : • Anticorps neutralisants anti-HA. • Anticorps anti-NA et anti-protéine M2 (non neutralisants). • Réponse cellulaire : • Dirigée contre la nucléoprotéine et les polymérases virales.

  13. Réponse Immunitaire Humorale Induite par l’Infection à Virus Influenza Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78 13

  14. Réponse Immunitaire Cellulaire Induite par l’Infection à Virus Influenza Reconnaissance par les CD8 spécifiques des protéines virales (nucléoprotéine ou RNA polymérases) des peptides viraux présentés par les molécules du CMH de classe 1) Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78 14

  15. Grippe Saisonnière : Rappel

  16. Épidémiologie de la Grippe

  17. Définition des Personnes à Risque Accru de Complications/Décès ou Transmission • Risque de Décès/Complications : • Nourrissons < 2 ans. • Personnes âgées > 65 ans. • Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes: • Insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque. • Maladie métabolique ou immunologique. • Drépanocytose. • Immunodéprimés. • Risque de transmission aux patients par les personnels soignants : • Exposés dans la communauté et lieux de soin. • Risque de transmission nosocomiale, en particulier pour les patients immunodéprimés.

  18. Grippe Nosocomiale (i) Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 • Coïncide avec la circulation virale dans la communauté. • Transmission interhumaine : • Par gouttelettes (toux, éternuement, parole). • Par contact direct. • Persistance du virus sur les mains : 5 mn. • Conséquences de la grippe nosocomiale : • Morbidité et mortalité très importante chez les patients fragilisés, âgés, nouveaux nés. • Fermeture d’unités, surcoût +++

  19. Grippe Nosocomiale (ii) Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 • Personnel soignant non vacciné : source principale de grippe nosocomiale. • Programme de surveillance hôpital au japon, 2003 : • Personnel soignant à l’origine de 50% des cas durant l’épidémie de grippe. • Origine de l’infection des personnels soignants : • Communauté ou lieu de travail. • Absentéisme et rupture des services de soins : • Au pic épidémique, étude sur 221 centres de soins, USA (CDC) • Absentéisme : 35% • Réduction du nombre de lits : 28% - Réduction lits d’USI : 43% • Impact sur les coûts+++

  20. Grippe en Milieu de Soins en France De 2001 à 2007 : 43 épisodes de grippe signalés à l'InVS : 601 cas, 20 décès. 95 % cas groupés, 86% caractère nosocomial. Épisodes survenus : En centre hospitalier : 70% des cas. En services de long séjour, rééducation ou personnes âgées : 58% des cas. BEH 5 mai 2009 / n°18-19

  21. La Grippe A(H1N1)v est plus Contagieuse que la Grippe Saisonnière

  22. Qui frappe tout le monde Pan : tous Demos : peuple Pandémie

  23. Les Quatre Grandes Pandémies Grippalesdu XXème Siècle

  24. A(H1N1)v : Extension en Quelques Semaines Alerte OMS OMS Phase 6 : Pandémie OMS Phase 4 USA : état d’urgence sanitaire OMS Phase 5. Trois premiers cas en Europe Propagation Europe : SP, UK, DE, AU, CH France : Phase 5A Asie Abandon surveillance individuelle Afrique 24.04.09 26.04.09 27.04.09 29.04.09 30.04.09 02.05.09 08.05.09 02.06.09 11.06.09 24.10.09

  25. Cas Hospitalisés Confirmés Grippe A/H1N1v en France Métropolitaine au 3 novembre 2009 Depuis le 3 novembre, 8 nouveaux décès (grippe confirmée). Au total : 24 décès confirmés dont 2 chez des patients sans FDR

  26. Patients avec Grippe A/H1N1v Confirmée, en Réanimation, Ventilés. AP-HP depuis le 1/10/09 Situation au 6 novembre à l’AP-HP 32 patients en réanimation: 21 adultes, 11 enfants

  27. Grippe A(H1N1)v : Avis de l’InVS28 septembre 2009, France Avis du HCSP du 2 oct 2009. Annexe II (avis InVS) 27

  28. La Grippe A(H1N1)v n’est pas une Grippe Bénigne

  29. Description des 642 Premiers Cas Symptomatiques aux USA N Engl J Med 2009;360:2605-15

  30. Formes Graves de Grippe A(H1N1)v en Réanimation. Expérience Espagnole. 32 cas en 5 semaines (06-07/09) Age médian: 36 ans. Pneumonie virale : 96,3% des cas. Délai traitement par Tamiflu® : 2-8 jours. 8 décès (25%). Hémodialyse/hémofiltration : 7 (21,9%) Défaillance multiviscérale : 24 (75%) Rello J, Crit Care 2009 13(5) R148

  31. Pneumonie, Insuffisance Respiratoire et Grippe A(H1N1)v à Mexico • 22 cas de syndrome grippal chez les personnels soignants contacts. • Délai 7 jours après contact. • Traitement par oseltamivir. • Évolution favorable. 24 mars – 24 avril 2009 : 18 cas / 98 patients hospitalisés. Patients jeunes : médiane 38 ans. > 50 % 13-47 ans. Absence de facteur de risque : 10/18 (55%). Détresse respiratoire : 10/18 (55%). Défaillance multiviscérale : 7/18 (39%). Insuffisance rénale : 62%. Lymphopénie : 61%. Décès : 7/18 (39%). Rogelio Perez-Padilla R NEJM 2009;361:680-9

  32. Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (i) Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)

  33. Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (ii) Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)

  34. Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (iii) Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17)

  35. Grippe A(H1N1)v Sévère chez 58 Patients, Mexico (iii) Adapté de Dominguez-Cherit G JAMA 2009 : 302(17) • Age jeune. • Délai relativement long avant hospitalisation. • Puis rapide détérioration : • Hypoxémie sévère. • Détresse respiratoire. • Nécessité d’une FIO2 élevée, PEEP, pressions ventilatoires élevées. • 41% de mortalité à J 60.

  36. Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation, Australie et Nouvelle Zélande (i) 856 patients admis en réanimation Grippe A confirmée A(H1N1)v confirmé 722 pts (84,3%) 505 sortis 103 (14,3%) décès 114 hospitalisés* Influenza Anon sous-typé 97 pts (11,3%) 73 sortis 13 (13,4%) décès 12 hospitalisés* Grippe saisonnière H1N1 ou H3N1 37 pts (4,3%) 27 sortis 6 (16,2%) décès 4 hospitalisés* Durée médiane d’hospitalisation en réanimation : 7,0 j (IQR 2,7 à 13,4) 456/706 (64,6%) : ventilation mécanique dont 53 (11,6%) oxygénateur à membranes Taux d’occupation lits de réanimation : 7,4 lits (IC 95% : 6,3-8,5) par 106 habitants * Au 7 septembre 2009 ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :

  37. Grippe A(H1N1)v et Services de Réanimation, Australie et Nouvelle Zélande (ii) * 92,7% < 65 ans ANZIC Influenza Investigators New England J Med 2009 ; 361 :

  38. A(H1N1)v et Détresse Respiratoire Aigue : ECMO en Australie et Nouvelle Zélande ANZ ECMO Influenza Investigators JAMA 2009 ; 302(17)

  39. Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (i) Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

  40. Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (ii) Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

  41. Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (iii) Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

  42. Grippe A(H1N1)v Sévère : Expérience Canadienne (iv) Age jeune, prédisposition féminine ? Mortalité de 14,6% à 28 j Défaillance critique rapidement après hospitalisation Défaillance sévère d’oxygénation Ventilation mécanique prolongée Recours fréquent aux « thérapies de sauvetage » Kumar A JAMA 2009 ; 302 (17)

  43. Grippe A(H1N1)v chez 272 Patients Hospitalisés aux USA, Avril-Juin 2009 Jain S New Engl J Med 2009 ; 361

  44. Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902 • Californie, du 23 Avril 23 au 11 Aout 2009. • 1088 cas hospitalisés. • Age médian = 27 ans. • 68% (741/1088) : FDR de complications pour la grippe saisonnière. • 31% (340/1088) : Hospitalisation en réanimation. • Mortalité globale : 11% (118/1088). • Cause principale de décès : Pneumonie virale et SDRA.

  45. Grippe A(H1N1)v : Expérience Californienne Louie JK, JAMA 2009 ; 302 : 1896-1902

  46. La Grippe A(H1N1)v n’est PAS une Grippe Bénigne Elle touche principalement des sujets jeunes. Elle affecte une proportion élevée de sujets en bonne santé. Elle comporte des complications respiratoires graves, inhabituelles. Le nombre de décès sera élevé du fait de la proportion de sujets atteints.

  47. Les Populations à Risque

  48. Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (i) • Tranches d’âges les plus touchées : 5 à 50 ans. • Très grande majorité des cas graves et des décès < 60 ans. • Absence de facteur de risque dans 50% des formes graves. • Dans 50-90% des décès rapportés il existe une pathologie sous-jacente : • Facteurs de risques associés globalement identiques à ceux de la grippe saisonnière. • Maladies chroniques sous-jacentes (pathologie cardio-vasculaire, respiratoire, hépatique ou rénale, immunosuppression ou diabète maladies métaboliques). • Biais possible : • Les cliniciens ne rapportent que les facteurs de risque déjà connus pour la grippe saisonnière.

  49. Définition des Personnes à Risque de Grippe Grave A(H1N1)v (ii) • Grossesse : • Terrain prédisposant aux complications pour la grippe A(H1N1)v. • Risque maternel plus élevé au 3ème trimestre. • USA, 15 avril 2009 - 18 mai 2009 : 32% des femmes enceintes infectées ont été hospitalisées. • Taux d’hospitalisation plus élevé chez les femmes enceintes qu’en population générale (0,32/100 000 versus 0,076/100 000). • Grossesse : facteur de risque de décès. • Entre le 15 avril et le 16 juin 2009 • 6 des 45 décès notifiés aux USA (CDC) : femmes enceintes • Soit 13% des décès survenus aux USA.